35寄生虫感染与耳鼻咽喉科疾患

35寄生虫感染与耳鼻咽喉科疾患

引起耳鼻咽喉疾病的寄生虫感染包括体内与体外的、直接与间接的、常见的与偶然性的以及原发与继发的。由于涉及到的虫种很多，且有些情况比较少见，而临床诊断一般容易忽略寄生虫，因此往往造成误诊或漏诊，延误治疗，常致严重的并发症，甚至危及病人生命。临床医师尤以耳鼻喉科医师及小儿科医师对此类疾病应引起重视。

35.1耳部寄生虫病

35.1.1中耳蛔虫病

人蛔虫是世界性分布最广、最常见的肠道寄生线虫。成虫通常寄生于小肠中下段(以空肠为最多，其次为回肠)，处于相对安静状态；然而一旦当寄生环境发生变化，如急性发热、摄入刺激性食物、胃肠功能紊乱、使用麻醉剂或服用不适当剂量的驱虫药物等均可引起成虫在肠道激烈运动。由于蛔虫具有钻孔的习性与喜碱厌酸的癖性，受到激惹后离开原来的寄生部位，向上或向下向外移动，同时由于蛔虫带有大量的肠道细菌，若钻入咽鼓管，窜至鼓室，可引起急性中耳炎或慢性中耳炎的再发。国外文献中，Turnkull(1880)、增田(1904)、德永(1941)、山口(1943)、伊吹(1935)等曾报道蛔虫经咽鼓管而达鼓室或乳突，引起中耳炎或乳突炎以及在原来无鼓膜穿孔病例施行鼓膜切开时发现有蛔虫存在。国内文献报道也不少。赵应时等(1959)报道一例3岁患儿因右耳疼痛及流脓2天急诊，既往有吐出蛔虫史。检查发现右侧外耳道有白色脓性分泌物，外耳道紧张部靠前方有一不规则的穿孔，深部露出一白色条状异物，钳出后为一长约12cm、宽约2mm，活动的雄蛔虫。张伟中等(1963)报道一例2岁患儿因患麻疹合并肺炎住院期间曾服驱蛔灵驱出蛔虫10条，出院后二天患儿呼耳痛，左耳道红肿，经医院检查见耳膜后方有圆形穿孔，并用镊子取出一长llcm、宽2mm的雄蛔虫。杨宏南等(1966)报告一例13岁男孩因患胆道蛔虫病并发胆囊炎而住院，手术后3天突感咽部有异物刺激，10分钟后疼痛转至右耳，15分钟后，从右耳钻出蛔虫1条，此后疼痛减轻。陈小鹿(1976)报告一例12岁男孩因驱蛔致蛔虫由外耳道窜出。章关炎等(1980)报告6例，其中5例为15个月至4岁幼儿，2例因患肺炎，余均有吐蛔或驱蛔史；1例为61岁患者，有吐蛔史。傅改秀等(1981)报道一例3岁患儿因患感冒有剧烈咳嗽后，右耳突发疼痛，随即拉出2条蛔虫，并导致鼓膜穿破。马玉英等(1985)报道1例1岁患儿因肺炎入院后第8天发现右外耳道流出黑色脓液，按化脓性中耳炎治疗，脓液不减少，体温仍波动于28℃一39℃，第14天清洗外耳道时夹出长约7cm蛔虫后，体温正常，脓液消失。刘子昌(1985)报道一例28岁女性，在服海群生3g三日疗

法过程中的第二天，突感头昏、头痛、恶心、咽痛，第三天左耳有痒感，先后取出7~9cm长的淡红色蛔虫成虫4条。

临床上中耳蛔虫病多见于儿童，因幼儿咽鼓管较成人短而平。管腔较宽，咽鼓管的鼻咽部开口较低，与鼓室端开口几乎在同一水平面，蛔虫由肠道逆行向上达鼻咽部后，易钻入咽鼓管咽口，然后沿咽鼓管进入鼓室，引起中耳炎，最后穿破鼓膜，从外耳道钻出。而在成人，由于咽鼓管较幼儿的为狭长，管的长轴与水平面呈30。一40。角，而在幼儿不超过10。角，因此蛔虫不易窜入。章关英(1980)报告一例61岁患者，蛔虫被阻于咽鼓管咽口，未能进入鼓室。

此外，迷走的蛔虫也可钻入鼻腔，由鼻孔钻出或钻入上颌窦，引起发热、头痛、流涕等急性上颌窦炎症状。更有甚者，昏迷的患儿因喉部失去保护性咳嗽反射，一旦蛔虫钻至鼓室或嵌于声门，可引起喉痉挛，甚至窒息。

35.1.2中耳蛲虫异位寄生

蛲虫也是最常见的肠道寄生线虫，成虫通常寄生于盲肠、胃、食管等部位，偶尔可进入口腔、鼻等器官。虫体细小，乳白色，呈线头状。据文献报道，蛲虫也可能有蛔虫的钻孔习性。吴建农等(1994)报道一例因攒性中耳炎手术后听力降低而就诊。检查发现右耳鼓膜前上松弛部穿孔，上鼓室内有胆脂瘤，经清除胆脂瘤，送标本作病理检查，报告为右侧中耳蛲虫症伴胆脂瘤。

35.1.3耳郭丝虫病

丝虫病的临床表现复杂多样，由寄生于淋巴系统中的幼丝虫或成虫所致的耳郭病变，临床上比较罕见。毕华东(1965)报告一例耳郭丝虫病，患者双耳郭不规则肿胀，局部皮肤增厚呈桔皮状，外耳道被肿胀的皮肤阻塞，无压痛，触之有海绵感，无热感。耳周淋巴结无肿大。实验室检查白细胞总数5700，嗜酸粒细胞11%。直接计数为5061。血液涂片检查微丝蚴阳性，微丝蚴直接计数为13个／20mm3。从右耳耳甲部肿胀处取活组织检查。病理检查报告为表皮及棘层稍增厚，表皮下为多量纤维结缔组织，部分区域有慢性炎细胞团状浸涸，小血管壁增厚，纤维组织间可见许多裂隙，可能为淋巴管腔，符合丝虫病的病理改变。用海群生治疗2个疗程后，血丝虫检查阴性。

35.1.4松毛虫性耳郭软骨膜炎

松毛虫病是近年来发生于林区的一种常见病，由马尾松毛虫(Dendrolimuspunctatus)接触人体而发病，主要侵犯软骨、关节韧带、巩膜、虹膜等结缔组织。广东省汕头医专等单位根据松毛虫病1075例的临床表现分为皮肤型(20％)、骨关节型(65．6％)、肿块型(4．2％)及混合型(10．2％)4种。耳郭软骨膜炎属于骨关节型，且特别严重。可致骨关节畸形，功能部分或完全消失。

此病的临床特点是潜伏期短，一般最短仅数小时，最长达50余天。发病甚急，全身症状轻微，局部症状明显。耳郭病变以单侧居多，初起耳郭局部发痒或有烧灼感，继则红肿疼痛，逐渐加重以至剧痛难忍，夜间明显加剧，重者伴有低热。检查可见患侧耳郭红肿增厚较正常耳郭胀大3—4倍，以耳甲腔隆起尤甚，触痛明显，有波动感，穿刺可抽出胶冻样脓性分泌物，切开引流(以不切开为佳)后疼痛减轻，但流粘性液不止，很难愈合。如有继发感染，则流脓液，以后肿胀部位软骨坏死，肉芽增生，最后纤维化，愈后短痕挛缩，耳郭呈不同程度的缩小或下垂等畸形。

诊断主要依据为：①在林区等流行区的发病季节(4一12月，发病高峰为8一10月)有进入流行区与(或)接触松毛虫及其沾染物史；②无耳郭外伤及血肿大；③潜伏期短(约数小时)，局部有明显红肿热痛急性炎症表现，但不波及耳垂；④血液白细胞总数增高，分类计数中性粒细胞偏高，嗜酸粒细胞增高。

治疗原则为，凡早期未化脓者，给予抗过敏、抗感染及止痛药，局部可外用中药七叶一枝花、金兰散及蜈蚣白芷蛋清外敷，也可采用“清热解毒，疏风活血”的中医药治疗法；还可采用地塞米松5mg加庆大霉素4万单位作耳根皮下注射作阻滞封闭，配合口服激素及止痛药治疗。对耳郭隆起积液明显者，作穿刺抽液后注入抗生素，加压包扎，同时耳根注射加口服激素。对脓液多者，以切开引流、彻底刮除坏死软骨为主，每日换药，以抗生素冲洗，并配合抗生素全身治疗，以达到早期治愈。脓液培养为绿脓杆菌者，则采用多粘菌素治疗。

松毛虫等5—6龄幼虫的第2、3胸节背面的毒毛及毒腺细胞分泌的毒素是致病的主要因素。不仅活虫与人皮肤接触能致病，死虫的致病力比活虫更强，可能与死虫毒腺细胞破坏后释出毒素较活虫更多有关。

35.1.5外耳道内蜱寄生

外耳道内蜱寄生甚为少见，由于本病多伴有不同程度的外耳道及耳周弥漫性皮炎，外耳道内有红色赘生物，临床上常易误诊为外耳道疖及炎性息肉等。郑燕等(1979)报道8例，年龄为11—40岁，主要症状为外耳道瘙痒及阻塞感、听力减退。检查可见外耳道内有椭圆形、灰红色的赘生物，多附着于外例壁，质软，有弹性。杨劲松等(1983)报道5例外耳道微小牛蜱寄生，患者均有与牛、羊、猪、犬等家畜或森林草木密切接触史。临床症状随蜱的大小、死活及患者反应性不同而异，轻者仅感耳内作痒、耳鸣、外耳道阻塞、听力下降，重者除上述症状外，尚有耳痛、脓血性耳溢液、头痛、发热等。耳部检查可在外耳道骨部发现椭圆形肉芽样赘生物。若并发感染时，外耳道红肿，有触痛，外耳道及邻近的面颊部皮肤出现充血、丘疹，甚至溃破化脓，耳周及颌下淋巴结肿大。夏顺寅(1989)报道一例患儿外耳道内硬蜱寄生，出现外耳道瘙痒、疼痛及发热。耳镜检查外耳道内被黑褐色光亮虫体阻塞。治疗时，若为死蜱，较易取出。若为活蜱，可将2%丁卡因或乙醚滴入外耳道及虫体，5分钟后待蜱麻痹，以盯聍钩或耳异物钳伸近蜱的颚体，钳紧后轻提取出，避免使颌体折断而残留皮内。

值得提出，蜱也是传播原虫(如巴贝虫病)、病毒、立克次体的媒介。某些雌蜱的唾腺能分泌一种使宿主产生“蜱瘫痪”的神经毒素，引起上行性肌肉麻痹，后果更为严重。因此对来自林区、草原、荒漠，并在蜱活动季节(4—9月)受叮刺的病人，应考虑此病。

35.1.6外耳道蠕形螨瘙痒症

外耳道瘙痒症的发病率很高，在外耳道疾患中占有一定比例。通过流行病学研究及寄生虫学研究，基本证明本病的病原体是蠕形螨(不包括真菌感染所致的外耳道瘙痒症)。从患者外耳道分离出的蠕形螨有两种，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。人外耳道内富含皮脂腺与盯聍腺，是蠕形螨适宜的寄生环境，其分泌物及代谢的细胞成分为蠕形螨提供了营养需要。治疗用2％灭滴灵及2％酚甘油滴耳，可以奏效。

35.1.7墨西哥利什曼病

又称胶工溃疡。本病的病原为墨西哥利什曼原虫，由一种罗蛉(Lutzomyiaolmeca)叮刺而感染。患者多为在森林中工作的胶工，感染后主要表现为皮肤病变。病损通常发生在暴露的体表如面部。初起的病损为丘疹，呈淡紫色，可以是单个，也可能为多个，在数月内发展为类似热带利什曼原虫引起的东方疖的溃疡，若无继发感染，病损通常在6个月内自愈，留有瘢痕。约40%的患者溃疡发生在耳轮，病变可持续多年，不少患者的耳部软骨可遭破坏，造成耳轮残缺。少数病例发病时，局部淋巴结肿大。此病不累及粘膜与内脏。

早期诊断可从病变部位穿刺面检获虫体。患病期间，利什曼素皮肤迟发型超敏试验阳性。少患者可因缺乏细胞介导免疫而发生弥漫型及肤利什曼病，并出现利什曼素皮肤迟发型试验阴性。

本病治疗可用双羟萘酸环氯胍，肌肉注射，单剂量为5mg／kg。若感染复发，可提高剂量。葡萄糖酸锑钠或左旋咪唑有较好的疗效。35.1.8耳蝇蛆病

蝇类幼虫寄生于人的组织或腔道内而致蝇蛆病的报道较多，多数为胃肠蝇蛆病及皮肤蝇蛆病，蝇蛆寄生于耳道及中耳者较少见。多在夏、秋季发生，由雌蝇产卵或偶然污染蝇卵而引起，蝇卵经过数小时至两天即可孵化变成蛆虫。周瑾文等(1g5g)报告两例，一例成年患者系在高热及昏迷情况下入院，当晚左耳道有稀黄色脓液流出，请耳科医生会诊，取出蛆虫27条。患者仅知过去有中耳炎病史，蝇卵可能在昏迷后污染；另一例为7日龄新生儿，在家分娩产出时误落有血小脚盆中，耳道内灌入血水，未注意是否被苍蝇污染。其母于哺乳时发现患儿阵发哭叫，继而右耳出血，爬出白色约半粒未长蛆虫两条。贺翠菊(1984)报告一例3岁患儿左耳流脓7天，门诊治疗时发现左耳道内有白色蠕动物结成团状，取出后为30余条活的蛆虫。张文忠等(1983)报告两例，从一例成年患者耳道取出34条蝇蛆，鉴定为急钩亚麻蝇I龄幼虫；从另一例婴儿耳道取出10条蝇蛆，鉴定为丝光绿蝇皿龄幼虫。陈永芳等(1983)报告一例因左耳刺痛伴爬虫感及耳鸣而急诊入院患者，左耳经常流脓巴近5年，发病当日下午在工地施工时觉有飞虫落在左耳，用手打掸后发现手指上有两个小白点，末引起注意。当晚觉左耳有爬虫感及瘙痒，继而刺痛。耳科检查发现左耳道有脓血性分泌物，带臭味，清拭后发现耳道内有蛆虫蠕动，鼓膜紧张部后上象限有一2．5mm×1．5mm肾形穿孔，蛆虫接连钻出，计34条，鉴定为急钩亚麻蝇幼虫。王涛等(1986)报告两例成年患者均发生成蝇偶然入耳，其后症状同为耳内剧痛难忍。一例在树下午睡后左耳瘙痒，到卫生所取出一只绿豆蝇，当晚左耳剧烈作痛。检查该耳见鼓膜上有许多白色能蠕动的蝇蛆，用生理盐水冲洗。得蛆虫227条，鉴定为丝光绿蝇的一龄幼虫；另一例卧地休息后觉耳部剧痛，取出一，当晚耳内又觉剧痛。检查见患者有慢性化脓性中耳炎，鼓膜中央性穿孔，耳道内有白色物体蠕动，先后取出36条蝇蛆，经鉴定为麻蝇科粪蝇的一龄幼虫。仇玉荣1991)报告一例鼓室腔内蛆虫寄生，患者有慢性化脓性中耳炎史，近3天来右耳道内爬虫感及耳痛，检查见右耳道通畅，鼓膜穿孔，鼓室腔内见虫蠕动，滴入甘油后，取7条蛆虫。Singh(1993)报告94例儿童蝇蛆病，其中81例发生在耳部，11例发生

在鼻部，分别有耳痛、鼻衄、鼻部肿胀、鼻痛等症状，均取出蛆虫。本病治疗首先应清除蛆虫，拭净脓液后，用4%硼酸酒精或2％酚甘油棉球处理或复方新霉素滴耳，必要肌注青霉家防止并发症。本病重在预防，注意卫生。遇有成蝇入耳病例，在取出成蝇，应仔细检查耳道内有无蝇卵或幼虫，以防发生耳蝇蛆病。值得指出，本病能加重化脓性中耳炎，造成耳聋或促进败血病的形成；蛆虫侵入中耳乳突腔，继续破坏骨质，可引起颅内合并症，发生恶心、呕吐、痉挛以致死亡。

35.1.9耳基蛭涡虫寄生

基蛭涡虫属涡虫纲(Turbellaria)中的三肠目(Tricladida)、三肠亚目(Terrieola)、蛭科(Bipaliidae)；生活于潮湿的土壤或墙角，如耕地、花园、菜地苗圃、温室花房等。该虫广泛分布于世界各地，首先在我国广州发现而命名。徐秉锟等(1980)报道广东省发现2例。其中1例为广东省汕头市郊一9岁男孩诉剧烈耳痛，检查后自其耳中取出长约20cm的虫体，经鉴定为基蛭涡虫。

35.2鼻部寄生虫病

35.2.1尘螨过敏性鼻炎

本病为一常见的鼻疾病。引起本病的尘螨为屋尘螨(Dermatopohagoidespteronyssinus)、粉尘螨(Dermmatophgoidesfarinae)及曼氏尘蛹(Euroglyphusmaynei)。悬浮于空气中的螨随气流吸入鼻腔后，经鼻粘膜粘液毡运送至鼻咽，穿透上皮被吞噬细胞吞噬，激发机体免疫功能产生特异性IgE抗体，并与肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面结合，使粘膜处于致敏状态。当抗原再次进入鼻粘膜时，即与IgE抗体结合，导致肥大细胞与嗜碱性粒细胞细胞膜失衡，释出组织胺、5—羟色胺、缓激肽、嗜酸粒细胞趋化因子、血小板活化因子、白细胞三烯等介质，并通过它们在鼻粘膜血管壁、腺体与神经末梢上的受体，使微血管扩张、通透性增高、粘膜水肿、神经末梢兴奋性增高，从而引起鼻痒、鼻塞、流清鼻涕及发作性喷嚏等过敏症状。本病的发病机制为速发型I型变态反应。屋尘螨为欧亚大陆最优势的致敏性螨种；雌虫大小为290—380um×220—260um，雄虫为240—280um×155—220um。活螨、螨的分泌物、排泄物、卵、脱屑及死螨均为致敏原。

本病属常年性鼻炎，发病无季节性，症状与季节性鼻炎相似，但为常年性或间歇性发作，且具有阵发性突然发作与迅速消退的特点，发作的程度不及季节性鼻炎重。鼻镜检查可见鼻粘膜肿胀，呈苍白色。鼻腔分泌物甚多，大都呈水样。涂片检查可见多呈嗜酸粒细胞和杯状细胞。

无论是诊断还是治疗，均需要精制的螨变应原。根据WHO的建议，对变应原的命名应取属名的头3个字和种名的第1个字。目前已阐明的尘螨的2种变应原为DerpⅠ，pⅡ与DerfⅠ，fⅡ。精制螨变应原采用从虫体提取的虫体提取物(mitebody，MB)与从虫体及排泄物提取的全培养提取物(wholecultureextract，WCE)

顾瑞金(1985)分析476例变态反应性鼻炎患者，男213例，女263例，年龄6—66岁。病程最短1个月，最长为33年。有313例能提出诱发物质，其中以尘土为最多。69．5％病例合并哮喘。最常引起阳性皮肤试验的变应原为屋内尘土及螨。

确认为螨变态反应性鼻炎的病例应改善居室环境，尽可能脱离接触，并进行特异性减过敏治疗或特异性免疫治疗。选择纯抗原，根据皮试结果，确定起始浓度，从低浓度开始注射，每2—3天注射一次，依次递增剂量，每10次为一疗程，每一疗程为一个浓度。按疗程递增浓度，逐次增加，达到维持剂量。此法的优点是安全，很少发生全身反应，疗效持久。

35.2.2鼻粘膜利什曼病

本病的病原为巴西利什曼原虫指名亚种(Leishmaniabraziliensbraziliensis)，主要流行于巴西、玻利维亚、巴拉圭、秘鲁、委内瑞拉及哥伦比亚。保虫宿主为森林啮齿类、密熊、犬和猫类。传播媒介为中间白蛉(Lutzomyiaintermedcus)、帕氏白蛉(Lu.pessoai)及惠尔康白蛉(Psychodopyguswellcomei)。感染的白蛉叮人吸血后，主要寄生在皮肤内，引起的丘疹及溃疡病变与东方疖相似，常在6一15个月内自愈，但也

有部分患者(2％一50％)体内的原虫可经淋巴或血液侵入鼻粘膜及鼻咽部粘膜内繁殖发育，引起粘膜病变，甚至鼻中隔、咽、喉的粘膜与气管的软骨严重受损，其间可经过几十年的静止期，才出现临床症状及体征。

Walton等(1973)报道玻利继亚4例巴西利什曼病患者经过许多年隐性感染后发作鼻粘膜利什曼病。第1例为34岁男性，初发于下肢，为6个原发性溃疡，约1年后自愈。11年后鼻粘膜出现损害，经注射锑剂后改善，但2年后又加重，鼻腔皮肤与粘膜交界处出现肉芽肿等损害，近鼻中隔处有12mm×16mm溃疡，鼻中隔水肿，上唇肿大，硬腭与软腭覆盖肉芽肿，硬腭活检发现巴西利什曼原虫，悬雍垂破坏，进而累及咽喉，影响吞咽及发声，导致营养不良及肺结核，虽经抗利什曼及抗结核治疗而不治。第2例为36岁女性，曾在流行区逗留2周，无任何症状。18年后经常出现鼻衄。检查发现鼻中隔表面有小溃疡，鼻中隔前部穿孔，鼻咽部甚多肉芽肿。利什曼抗原皮内试验出现强阳性反应。第3例为31岁男性，自幼在流行区长期居住，幼年时感染，右腿留有直径4．5cm特征性圆形的褪色斑。19年后自觉呼吸不畅、鼻腔分泌物增加，粘液为血性，常有血痂形成。检查见鼻中隔有肉芽肿及3．5mm溃疡。鼻外部发红肿胀，扩展到颊部及前额。于鼻皮肤粘膜交界处作活检仅示慢性炎症反应。利什曼抗原皮内试验强阳性。患者同时出现双例肺结核。第4例为67岁男性，曾在流行区长期居住，无任何症状。24年后发病，鼻中隔出现损害，治疗无效，病变进行性发展，波及整个口腔，导致上唇残缺。活检找到巴西利什曼原虫，利什曼皮内试验强阳性。以上4例就诊时，由于医师不熟悉此病，将原发性溃疡当作一般溃疡，仅用液氮或外科手术处理，以致贻患导致严重后果，值得临床医师重视。Raimunda(1997)用脂质体两性霉素B治疗6例曾用锑酸葡胺治疗无效的巴西利什曼病患者，5例治愈，1例于6个月后复发，继续以巴龙霉素与戊烷眯治疗。Falcoff等(1994)用干扰素合并锑酸葡胺治疗13例病史为1一25年的粘膜利什曼病患者，其中9例累及鼻、鼻中隔或鼻咽部，经过30—60天治疗。在接受治疗的12例中，11例治愈。

35.2.3黑热病

即内脏利什曼病。本病是世界性分布，流行于亚洲、非洲、欧洲及南美洲。一般认为全世界黑热病的病原均为杜氏利什曼原虫。但是，各国各地黑热病的临床表现与锑剂治疗的疗效以及流行病学特点并非完全相同。近年来，应用免疫学、生物化学与分子生物学方法进行利什曼原虫的种内与种问以及分离株的鉴定研究，对形态难以区别的利什曼原虫亚种及变异型的同源程度已有了较多了解。

本病的常见症状为鼻衄、齿龈出血、贫血、发热、肝、脾与淋巴结肿大。Kager等(1983)报道肯尼亚64例内脏利什曼病患者的临床观察。男性43例，平均年龄16．2岁。女性21人，平均年龄14岁。63例脾穿刺液直接涂片均查到杜氏利什曼原虫，l例骨髓检查阳性。10例有鼻衄。Chunge等(1984)报道92例(男60，女32)肯尼亚黑热病患者用两种剂量葡萄糖酸锑钠治疗前及治疗期间的并发症，分别有3例和10例发生鼻衄。Eltotum等(1992)报道从1989年1月至1990年2月在苏丹发现753例黑热病患者，其中1例30岁孕妇因发热、鼻衄、呕吐而入院，体检脾肿大，淋巴结内查到杜氏利什曼原虫，治愈出院。5个月后产一女婴，在其淋巴结内也查到杜氏利什曼原虫。诊断为先天性黑热病，出生5天后死亡。在其肺、肾等脏器内均找到该原虫。另一例孕

妇因发热、咳嗽、鼻衄、呕吐而入院。脾肋下8cm，淋巴结涂片查到利什曼原虫。该病例入院后，不久流产，在胎盘中也查到该原虫。

黑热病曾在我国16个省、市、自治区广泛流行，经过积极防治，1958年已在全国范围内大部分流行区达到了基本消灭黑热病的要求，但迄今仍有个别地区发现散在病例，同时由于一般医务人员对该病缺乏认识，致使一些患者(内脏利什曼病及皮肤利什曼病)被误诊，得不到及时治疗。葛凌云等(1989)报道长期被误诊的4例黑热病患者，其中2例长期出现鼻衄及牙龈出血，l例鼻粘膜与口腔粘膜及舌面布满大小不等的结节，皮肤刮片及骸骨穿刺均查到杜氏利什曼原虫，发病年限长达3—30年。张秋莲等(1994)报告山西省黑热病15例，均为10岁以下婴幼儿，临床表现有发热、贫血、鼻衄、齿滕出血、腹胀、腹部肿块等。骨髓涂片检查均查到杜氏利什曼原虫。然而，其中9例在入院前曾长期被误诊为其他疾病包括败血病、脾功能亢进、传染性单核细胞增多症等。因此，对来自黑热病流行区、有发热、贫血、鼻衄及脾脏肿大的患者，应考虑黑热病的可能，并进行病原学检查。

本病的病原治疗包括五价锑剂葡萄糖酸锑钠及非锑剂戊烷脒。Thakur(1995)用两性霉素B治疗80例耐药性患者均治愈。在用锑剂治疗不彻底的病例，可于日后发生皮肤型黑热病，又称为黑热病后皮肤利什曼皮疹。发病早期可出现面部红斑疹，以后在鼻、颊、唇、前额和耳部出现结节，外观类似疣型麻风，但患处皮肤感觉正常，结节处作活检或组织液涂片可找到杜氏利什曼原虫无鞭毛体。

35.2.4鼻热带利什曼病

本病病原为热带利什曼原虫。在亚洲主要分布于叙利亚、约旦、以色列；在非洲则分布于埃及、阿尔及利亚、突尼斯等。该病过去通称东方疖。Mohareb(1996)报告1例埃及患者曾在沙特阿拉伯南部工作，回国后1个月，鼻部出现一结节，经手术切除后，逐渐形成溃疡，溃疡基底部不整齐，四周有黄褐色鳞屑，于溃疡边缘穿刺，将穿刺物涂片并作培养，分别找到无鞭毛体与前鞭毛体。将前鞭毛体制备物进行电泳，发现其同工酶表型与热带利什曼原虫相同，证明其为热带利什曼原虫。

35.2.5螨性酒渣鼻

本病是常见的发生于外鼻的真皮与皮下组织的慢性炎性增生性疾病。多发生于尖与翼，并可扩展到面颊部。男性思者较多。袁树声(1982)报告5例；均为男性青壮年，病程2个月到6年，均有鼻部皮损，弥漫局部潮红，有散在的针头大红色丘疹或结节或小脓疮，涂片镜检发现在脓液中有螨，认为螨是酒渣鼻的病因。杨黎青等(1984)分析276例酒渣鼻临床资料，并对21例标本进行病理组织学观察，发现酒渣鼻患者中蠕形螨的检出率高于正常人，局部皮损与蠕形螨的寄生密切相关。经外用后，皮损，患处的螨虫数消失或减少，认为蠕形螨对酒渣鼻的发生有致病性。曲魁遵(1986)用自制的“皮脂定量检螨器”在青岛地区对4061人进行蠕形螨流行病学调查。以皮脂定量、检螨定位及螨感染度为定量诊断标准，分析蠕形螨感染的致病作用。结果在4061人中，共发现酒渣鼻患者99例。99例酒渣鼻的总感染度为44．87条／人，而对照组为10．30条／人，有显著差异。而且从活检标本切片中，常见到螨体的切面，特别是在真皮的浸润中发现螨体。从而论证蠕形螨也是一种条件致病性寄生虫，是螨性酒渣鼻的病因。李朝品等，孟阳春等、丁晓昆等以及Spickett、Nom、Desch等分别报道了蠕形螨在鼻部及面部的寄生生态、感染度、分布及致病性。孙秀琴等(1996)对120例酒渣鼻的分期、病变及蠕形螨检出情况进行研究，从病例的鼻部检出毛囊蠕形螨与皮脂蠕形螨2164只，从病例的面部检出2070只，其中毛囊蠕形螨3821只。皮脂蠕形蜗413只。单纯毛囊蠕形螨感染55例，占45．8％；单纯皮脂蠕形螨感染8例，占6．7％；两者混合感染57例，占47．5%。毛囊蠕形螨在红斑期人均16．3只，较丘疹脓疮期及鼻资期稍多。皮脂蠕形螨以鼻赘期为最多。两种螨均寄生于毛囊，尤其是皮脂蠕形螨寄生于毛囊皮脂腺深部，对皮肤组织的破坏程度严重，并能引起纤维组织增生，是酒渣鼻病变的原因。120例用肤蠕敌霜的治疗有效率达98％。杨黎青等(1988)进一步对14例酒渣鼻病例的病理组织进行显微镜和透射电镜观察，结果在三型渣鼻病理组织的扩张的毛囊与增生的皮脂腺中有蠕形螨寄生。在皮炎型的真皮浅层有不同程度的慢性炎症细胞浸润。在座疮型与鼻赘型中，尚可见毛细血管扩张与增生，其基膜变薄或呈分层状增厚，肥大细胞有脱颗粒现象。认为皮炎型酒渣鼻的主要病因为蠕形螨寄生，另两型酒渣鼻的发病除了与蠕形螨寄生有关外，与细菌感染也有关。杨黎青等(1996)收集51例酒渣鼻病人皮脂51份和活检组织标本41份，分离出蠕形螨，同时进行需氧和厌氧培养，发现其带菌率与正常对照组无显著差异，认为蠕形螨寄生不一定与细菌感染同时存在。

35.2.6鼻腔结肠小袋纤毛虫感染

结肠小袋纤毛虫是寄生在人体肠腔内最大的原虫，呈世界性分布。我国有27个省、市、自治区发现该虫的感染。在传染源中，猪的感染率最高，为20％一100％。本病的临床表现有三型即无症状型、慢性型及急性型。临床上最为常见的为慢性型。但王晓鸣等(1994)报道1例35岁男性患者因鼻腔阻塞时轻时重，并有多量粘液性分泌物，有时带血和痂皮等就诊。检查见双侧鼻甲水肿，苍白，鼻中隔粘膜有不规则溃疡面，左侧较重，多处覆有脓痂，拭擦时易出血。4次涂片检查，均查到结肠小袋纤毛虫滋养体。该患者家中饲养猪，与猪有密切接触史，在其鼻腔内检出结肠小袋纤毛虫，实为罕见。

35.2.7鼻腔滴虫感染

滴虫感染多见于女性生殖道，少见于肠道或泌尿道。朱钵等(1965)报道1例11岁男童，因鼻塞及流涕年余而就诊。患者鼻腔粘膜肿胀、充血，并有大量粘稠浆液性带腥味分泌物。涂片检查见大量毛滴虫。许东峰等(1983)报道1例47岁女性患者自诉鼻部与鼻咽部不适，鼻腔分泌物为暗红色，带有腐烂冬瓜臭味，既往偶感交替性鼻塞。检查见左鼻中甲稍大，中鼻道有少量分泌物。鼻咽部粘膜充血。左侧咽隐窝粘膜明显充血，有较多暗红色分泌物。涂片检查见较多脓细胞，并找到滴虫。用抗滴虫药物治疗1个疗程后，患者自觉症状好转，分泌物减少，异臭消失，涂片检查未找到滴虫。

35.2.8鼻腔内阿米巴感染

致病的自生生活的耐格里属阿米巴既生存于水体、潮湿泥土及腐败的有机物中，又具有在温血动物体内发育和增殖的能力，属兼性寄生虫。当人接触水时，阿米巴的鞭毛型或阿米巴型滋养体可侵入鼻腔，转变为阿米巴型，在鼻腔内增殖，引起相应病变；或穿过鼻粘膜与筛状板，沿嗅神经上行入脑，引起脑损害，产生脑膜脑炎。

Lawande等(1979)在尼日利亚连续年11—2月当地风沙季节，对50例年龄在1个月至10岁的患有中度上呼吸道感染症状(包括感冒、鼻塞、流涕、鼻衄等)的儿童，进行鼻腔棉拭检查，结果发现12例鼻拭培养物中含有土壤内阿米巴原虫，包括致病的Naegleriafowleri，Naegleriagruberi,Sappiniaruselli与Hartman-nellarhysodes4个单独或合并存在的属种。

35.2.9鼻舌形虫病

本病的病原锯齿舌形虫(Linguatulaserrata)广泛分布于世界各地，尤多见于中东(黎巴嫩，叙利亚)和北非。成虫长1一2cm，寄生在犬、狐、狼的鼻腔内，其受精卵随这些犬类动物的鼻粘液污染草类，并被食草动物(山羊、绵羊、兔、野兔等)食入。人因生食山羊、绵羊的肝脏或淋巴结内舌形虫的幼虫而感染，幼虫在胃内变成蛹，而后逆行而上，寄生在鼻咽部。患者的临床表现主要为鼻衄、吞咽困难、发育困难、咽部刺痛，有时气急。诊断依据为病史及耳鼻咽喉科检查所见。治疗可用局部麻醉药物或用器械取出虫体。

35.2.10鼻水蛭病

本病的病原水蛭俗称蚂蝗，是一种栖生于淡水、有强烈嗜血性的环节软体动物。任何沟溪塘水通常均为水蛭出没场所。所有患者或捧饮生水解渴、或在水田劳动、或进山作业、或游泳洗脸，均因接触水面被感染。水烃借水从鼻孔或口腔经鼻咽部进入鼻腔。本病在夏秋二季发生较多，此时也是水蛭繁殖和活动增加的季节。患者性别男多于女，以青年居多。乳幼儿发病系由其周围人喂饮所致。

郭玉德(1982)报道进入体内的水蛭不论大小，一般喜在消化道和呼吸道入口处栖生，如后鼻缘、软腭及声门缘等部位。卢文新等(1964)报道水蛭进入鼻腔后，其尾部的后吸盘附着在鼻腔顶端吸吮血液，且分泌水蛭素，使凝血时间延长，导致鼻粘膜创伤及经久流血，易致贫血等症状，并对61例进行了分析。

中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会(1982)综合16份来稿，共279例鼻咽喉部水蛭寄生，其中寄生于鼻腔者155例，寄生于鼻咽部者82例，寄生于咽喉部者42例。发病地区包括我国云南、贵州、湖南、湖北、四川、广东、广西、福建等省、自治区以及突尼斯、也门等国。全部病人均有喝溪沟生水史。年龄最小者4岁，最大者67岁。水蛭寄生时间最短为2天，最长1年余。大多数为1条水蛭寄生，仅3例鼻腔内为2条，1例鼻腔内有6条；1例双侧鼻孔各1条。并介绍了各家独特的取出水蛭的方法。

临床表现与水蛭寄生时间的长短有关。轻者仅有鼻部不适、鼻痒、鼻塞、异物感、喷嚏、嗅觉减退、头痛等症状，重者有鼻衄、鼻痛、贫血、低热、失眠、四肢无力、紧张甚至休克。此病的诊断根据病人主诉、钦用生水史及专科检查，并无困难。但应当注意，如果未看到水蛭，应使用1%麻黄素充分收缩病人鼻腔粘膜进行仔细检查，以免漏诊，贻误治疗。在流行季节及地区，更应慎重。关于治疗，必须将水蛭完整取出，同时

防止损害鼻粘膜。取出全部水蛭后，病人的症状应全部消失，否则应继续观察是否尚有水蛭残留或其他情况。治疗方法除使用局部麻醉取蛭法即用2％地卡因溶液加少量0．1%肾上腺素浸湿棉片，略为挤于即填塞鼻腔内，使与水蛭接触5分钟后，取出水蛭。还可用高浓度盐水或稀盐酸等涂抹法，民间还有用蜂蜜、香油等法。张讷文(1959)报告用中药青鱼胆涂水蛭体法，可选择应用。

与有两个吸盘的水蛭不同，同属蛭纲的山蛭(山蚂蝗)仅有一个吸盘，分布于我国南方亚热带地区，如海南省中部山区及东部年雨量较高的低洼地带，栖息于灌木或浅水沟中。凌炽星(1992)报道35例(男25例，女1O例)，年龄3—51岁，多为割胶工人。病程3—41天。均为单例一条山蛭。多数病例有鼻涕带血、鼻塞及异物爬动感。山蛭可吸附于鼻腔的各部位。曾定强(1987)在广西报道100例(男96例，女4例)，年龄6—65岁。病程2天至3个月。均有在阴雨天上山劳动或喝溪水史。当时无特殊感觉，有鼻出血后才就诊。治疗多用麻黄素液收缩鼻粘膜后迅速钳出。由于山蛭的吸附力较水蛭为小，钳出不难，但山蛭回缩较水蛭快，甚至缩至中鼻道内，因此应争取1或2次钳出虫体。

35.2.11鼻腔蝇蛆病

本病多见于热带及亚热带地区。在非洲及南美洲的致病蝇以硫璃蝇(Colliphoravomitoria)、螺旋蛆蝇(Cochliomyiamacellariamacellaria)及绿蝇(Luciliacoesar)为常见。在我国华南地区则以肉蝇(Sarcophagacarnaria)、小毛厕蝇(Fanniacanicularis)及多毛厕蝇(Fanniascalaris)为常见。由于慢性鼻窦炎及萎缩性鼻炎等疾病患者鼻腔内分泌物及痂皮使感觉神经的敏感性降低，又具有臭味，导致苍蝇飞入鼻腔产卵，8一10小时后即孵化为幼虫，且多藏于深部，难以发现，应吸出鼻前庭与鼻腔内分泌物，详细检查鼻腔，并与非动物性鼻腔异物鉴别。王琼芳等(1958)报告一例53岁女性5天前突发两侧鼻腔流暗红色血，擤鼻均有脓血性鼻涕，自觉鼻内有虫爬动，刺痛。此后右侧面部红肿灼热，全身畏寒。检查发现鼻腔内有异物活动，先后取出32条蛆虫。龚立人(1964)报告二例鼻咽蛆虫病，均因鼻内有虫爬出及流脓性鼻涕而就诊，

分别取出10余条蛆虫后痊愈出院。郭朝广(1977)报告一例鼻窦蝇蛆症，患者过去常流恶臭鼻涕，就诊前4天内感前额及面部有异物钻动，并先后从鼻孔爬出蛆虫70余条。检查发现鼻腔粘膜萎缩，中、下鼻甲萎缩变小。鼻窦X线照片示全鼻窦炎，以左上颌窦及左筛窦为甚。用皂角1两、细辛2钱，以白酒拌匀后，让患者吸入药味，同时热敷鼻部，驱出30条蛆虫。苏振忠等(1982)报告鼻腔软腭蛆病1例，患者嗅觉消失，易流鼻血30余年。近3天反复鼻部，双上颌牙痛。检查见中、下鼻甲萎缩，双鼻腔底部有血痂，软腭肿胀，压痛明显。清除血痂后，清创中见软腭与双鼻腔底之间有蛆虫活动，钳出蛆虫103条。王身文等(1991)报告1例患慢性鼻炎3年，近1周来觉鼻腔发痒，擤鼻涕时先后擤出6条虫，均活动。检查见鼻腔内有脓性分泌物。虫体经鉴定为丝光绿蝇三龄幼虫。陈小宁等(1996)报告鼻腔蝇蛆病1例患流涕、喷嚏、头痛、头晕、伴癫痫发作2年，每次癫痫发作后，鼻腔均有虫从鼻孔爬出，数目多少不等，8—29条，经清洗鼻腔及用抗生素治疗后，患者头痛、头晕及癫痫症状均消失。蛆虫经鉴定为丽蝇科、叉丽蝇属叉丽蝇三龄幼虫。王陈应报告1例坦桑尼亚患鼻蝇蛆病者因头痛、发热及流血性鼻涕而就诊。从右鼻腔分次取出蝇蛆77条，中、下鼻甲及鼻中隔粘膜已破坏，露出骨面。治愈5个月后，右鼻又发现蝇蛆，且并发软硬腭交界处腐烂穿通，影响进食，再次取出蝇蛆121条后治愈。可见作为鼻腔异物，蝇蛆虽小，却较之非生物性异物更具危害性。应予重视。

35.3咽喉部寄生虫病

35.3.1喉旋毛虫病合并喉癌

喉癌为喉部最常见的恶性肿瘤，其发病率占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的11％一22％，居第3位。世界三大高发区为巴西的圣保罗(17．7／10万)、意大利的瓦雷译(16．5／10万)与印度的孟买(15．5／10万)。流行病学调查资料表明，喉癌的发病与多种因素有关，如慢性炎症刺激、病毒感染、吸烟、空气污染等。本病的早期症状表现不明显，因咽喉部淋巴管及血液供给丰富，病情进展较快。Josephson等(1989)报告1例48岁妇女患进行性声音嘶哑10周，抗生素治疗无效。患者1年前曾患“喉炎”，经注射青霉素10天疗程后治愈。喉镜检查发现左侧声带发红增厚，活动受限，其上有白色非霉菌性损害扩展至前联合。右侧声带外观正常。两侧声带活组织检查诊断为喉旋毛虫病合并声带鳞状细胞癌。Simacos(1992)报告1例60岁男性患者患进行性声音嘶哑14个月。间接喉镜检查发现左侧声带前3／4处有一肿块已溃破，并扩展至前联合及右侧声带。活检确诊为鳞状细胞癌；在喉切除手术中见颈前肌充满直径小于1mm的白色点。冰冻切片示癌组织及喉肌内均有许多旋毛虫，有些虫已钙化。此外，Lewy(1964)与Kean(1966)也各报告1例喉旋毛虫病合并喉癌。Nataro报告1例喉旋毛虫病合并左声带鳞状细胞乳头瘤。值得指出，早在1938年Hoyne与Wolf已报告1例喉旋毛虫病合并白喉。由上可见。喉旋毛虫病并不罕见，其合并喉癌可能与旋毛虫幼虫对喉肌的长期的慢性炎症刺激有关。

35.3.2肺吸虫病(咽喉型)

卫氏并殖吸虫主要寄生在肺脏，但童虫在进入腹腔后向肺移行的过程中，也可停留在沿途各处或侵入其它器官而形成异位寄生，并引起病变。张油文(1982)报告1例肺吸虫所致喉梗阻。患者15岁，三个月前突觉吸气不畅，喉部有物阻塞，并逐渐加重，吸气时费力，并发出较响的“哮吼”声，平卧更感呼吸困难。患者5年前曾吃过生溪蟹，近年来常有皮肤瘙痒感，抓后起丘疹。检查见患者吸气时头后仰，鼻翼扇动，胸骨上切迹、锁骨上窝、剑突下和肋间隙均显凹陷，喉头喘鸣音似“吼”。间接喉镜检查见右侧构状软骨及后下呈椭圆形肿物，1．0cm×0．6cm，表面光滑，两侧很不对称，右侧梨状窝较左侧狭窄。咽喉粘膜前联合镜检查见右侧构状软骨后下方肿物在吸气时向气管侧倾斜，质稍硬，不活动。血检白细跑9．2×109/L，嗜酸粒细胞12％。肺吸虫成虫抗原皮试液前臂皮内试验结果阳性十十十。诊断为肺吸虫病(咽喉型)。给以硫双二氯酚1克内服，一日三次，20天量。服药2周后，皮肤瘙痒风疹块消失。吸气不畅好转。再给药20天量后，呼吸平稳。检查见双侧杓状软骨对称，肿块消失，随访观察无复发。

35.3.3喉走马疳

本病又称坏死性口腔炎，为黑热病(即内脏利什曼病)的常见并发症。在黑热病流行区内，凡患有走马疳者，即应考虑其为黑热病患者。本病发生最多的部位为口腔，如咽喉、颊、跟、舌、扁桃体等，并能蔓延至颅底、眼、耳及鼻等处。钟惠澜、刘永等均有病例报道。北京协和医院(1950)报告一例男性20岁，因患腹部肿块、发热、咳嗽、鼻衄、音哑及气短入院。检查发现喉部会厌及声带均肿胀充血，脾脏肿大至肋缘下10cm，质硬。白细胞2．3×109／Lo球蛋白试验十十十。血沉第一小时为54mm。胸骨骨髓穿刺发现利杜体。