五制免疫缺陷病幻灯

主要内容

复习免疫方面的基础知识了解小儿免疫特点

掌握原发性免疫缺陷病诊断和治疗介绍几种常见原发性免疫缺陷病特点

介绍继发性免疫缺陷病本文档共60页；当前第1页；编辑于星期一\23点10分免疫基础理论免疫的本质免疫系统的组成免疫反应本文档共60页；当前第2页；编辑于星期一\23点10分抗感染免疫防御清除衰老、死亡和损伤细胞维持自身稳定识别、清除突变细胞免疫监视功能生理性保护反应和淋巴细胞凋亡(适度→有益)失衡可致异常免疫反应：

变态反应性疾病自身免疫性疾病免疫缺陷病肿瘤

免疫基础理论免疫的本质：人体免疫系统的三大功能本文档共60页；当前第3页；编辑于星期一\23点10分免疫器官免疫细胞免疫分子中枢周围膜蛋白分子可溶性免疫分子胸腺骨髓脾脏淋巴结粘膜免疫系统皮肤免疫系统干细胞系淋巴细胞系单核吞噬细胞系其他免疫细胞系粒细胞系肥大细胞系红细胞血小板（在免疫细胞表面）粘附分子各种受体其他表面标记免疫球蛋白分子补体分子细胞因子（由免疫细胞分泌）成熟T、B淋巴细胞定居、免疫应答场所T、B淋巴细胞分化成熟的场所2、免疫系统的组成：三个层次本文档共60页；当前第4页；编辑于星期一\23点10分免疫反应过程：抗原第一阶段抗原提呈第二阶段淋巴细胞增殖第三阶段免疫效应第四阶段淋巴细胞凋亡

免疫基础理论T细胞对抗原的识别、摄取、加工、提呈抗原给T细胞的过程（APC）T细胞提供共刺激因子和细胞因子，辅助B细胞合成免疫球蛋白T细胞、抗体和淋巴因子发挥免疫效应（TCL、ADCC）本文档共60页；当前第5页；编辑于星期一\23点10分小儿免疫系统发育特点特异性免疫

1.细胞免疫在胎内未成熟，出生后细胞免疫已充分发育，但比较年轻。

2.体液免疫随着年龄的增长才逐渐成熟，免疫球蛋白的含量只有到了幼儿期或学龄期才达到较高水平，才具有较强的抗感染能力。非特异性免疫功能未发育完善，是随年龄增长日趋完善。本文档共60页；当前第6页；编辑于星期一\23点10分小儿免疫系统发育及特点T细胞出生时数量已达成人水平，也已具有免疫应答能力，但暂时性功能低下，与缺乏抗原刺激，记忆T细胞数量少有关，随着抗原的反复刺激，T细胞的功能逐渐增强。CD40L↓，CD28表达↓，IL-4↓,IFN-γ↓，T细胞辅助B细胞合成和转化Ig的能力受限Th2细胞功能较Th1细胞占优势本文档共60页；当前第7页；编辑于星期一\23点10分B细胞：足月新生儿B细胞数量略高于成人。由于Th细胞辅助功能不足，产生IgG的B细胞2岁时、产IgA的B细胞5岁时达成人水平。IgG是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白。生后6个月龄婴儿来自母体血清IgG水平降到最低点，自身合成的IgG少，8-10岁接近成人水平，才具有较强的抗感染能力。

传染病预防和疫苗接种小儿免疫系统发育及特点--特异性免疫B淋巴细胞及免疫球蛋白本文档共60页；当前第8页；编辑于星期一\23点10分小儿免疫系统发育及特点IgM不能通过胎盘个体发育最早的免疫球蛋白，胚胎第12周即能合成，宫内感染，IgM高，所以新生儿脐血IgM过高提示宫内感染出生后3-4月为成人的50%，1岁时为75%，于6-8岁达成人水平IgM是抗G-杆菌主要抗体，新生儿易患G-菌感染本文档共60页；当前第9页；编辑于星期一\23点10分小儿免疫系统发育及特点IgA不能通过胎盘个体发育最迟，12岁达成人水平婴幼儿期分泌型IgA低下--易患呼吸道、消化道、尿路感染的原因。

分泌型IgA具有粘膜局部抗感染作用，新生儿期不能测出。IgD、IgE

不通过胎盘，含量极低，

本文档共60页；当前第10页；编辑于星期一\23点10分免疫球蛋白个体发育水平与年龄本文档共60页；当前第11页；编辑于星期一\23点10分⑴新生儿皮肤薄嫩，皮肤屏障作用差。⑵新生儿及婴儿肠壁通透性高，胃酸少，杀菌力弱。⑶婴幼儿淋巴结功能尚未发育成熟。⑷补体、单核/巨噬细胞、树突状细胞(APC)：新生儿补体在经典、旁路途径活性均低于成人；缺乏补体、调理素和趋化因子的辅助，APC细胞的抗原提呈功能较差。生后6-12个月补体浓度及活性接近成人水平。所以婴儿MΦ功能不足。(5)中性粒细胞：数目正常，但储存空虚，严重感染易发生中性粒细胞减少；辅助因子缺乏，趋化、粘附、吞噬、杀菌功能暂时性低下，易发生化脓性感染。小儿非特异性免疫特点:本文档共60页；当前第12页；编辑于星期一\23点10分

本文档共60页；当前第13页；编辑于星期一\23点10分是指因免疫细胞（淋巴细胞、吞噬细胞、中性粒细胞）和免疫分子（白介素、补体、免疫球蛋白和细胞膜表面分子）缺陷引起的免疫功能缺陷所致的机体抗感染功能低下的一组临床综合征。免疫缺陷病（immunodeficiency,ID)

本文档共60页；当前第14页；编辑于星期一\23点10分免疫缺陷病分类：基因突变：原发性免疫缺陷病

(primaryimmunodeficiency,PID)：环境因素相关：继发性免疫缺陷病(secondaryimmunodeficiency,SID)

或免疫功能低下（immunocompromise）获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）（HIV）本文档共60页；当前第15页；编辑于星期一\23点10分原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现*几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病

(primaryimmunodeficiency,PID)本文档共60页；当前第16页；编辑于星期一\23点10分其病因未充分明了，主要和遗传等因素有关，如基因突变、基因缺失所致免疫功能低下。还与宫内感染：风疹病毒、CMV。总发病率不清，约为万分之一。我国每年新生婴儿2500万人，将增加2500新病例。累计存活病例3-6万。吉林省约有2800万人口，可能约有1400病人。在中国白血病的自然发病率为十万分之三原发性免疫缺陷病—概述本文档共60页；当前第17页；编辑于星期一\23点10分特异性免疫缺陷病以抗体缺陷为主的体液免疫缺陷（50%）联合免疫缺陷（20%）以T淋巴细胞缺陷为主的细胞免疫缺陷（10%）免疫缺陷伴其它重要特征补体缺陷（2%）吞噬细胞数量和功能缺陷（18%）免疫缺陷伴随或继发于其它先天性或遗传性疾病原发性免疫缺陷病分类（七大类）(1999年WHO分类)本文档共60页；当前第18页；编辑于星期一\23点10分免疫功能的实现由5部分完成：

中性粒细胞B淋巴系统及其分泌的免疫球蛋白单核/巨噬细胞树状突细胞补体系统T淋巴系统及其分泌的淋巴因子小儿免疫系统发育及特点本文档共60页；当前第19页；编辑于星期一\23点10分T细胞/B细胞联合缺陷

补体缺陷吞噬细胞缺陷

2%50%20%10%

18%抗体缺陷原发性免疫缺陷病的构成比T细胞缺陷本文档共60页；当前第20页；编辑于星期一\23点10分联合免疫缺陷病(CID)

（20%）分类：严重联合免疫缺陷病(SCID)⑴T细胞缺陷，B细胞正常（T－B＋SCID）

1)X连锁SCID。

2)常染色体SCID。⑵T和B细胞均缺如（T－B－SCID）常染色体隐性遗传

1)RAG-1/RAG-2缺陷。2）腺肝脱氨酶（ADA）缺陷：3)网状发育不良：高IgM综合征嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)缺陷MHCⅡ抗原缺陷其他联合免疫缺陷病，如CD3/CD3、ZAP-70和TAP-2转移因子缺陷。分类和临床特征本文档共60页；当前第21页；编辑于星期一\23点10分以抗体缺陷为主的免疫缺陷病（50%）分类：X连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病）Ig重链缺失选择性IgG亚类缺乏症常见变异型低丙球血症（CVID）IgA缺陷婴儿暂时性低丙种球蛋白血症分类和临床特征本文档共60页；当前第22页；编辑于星期一\23点10分分类和临床特征吞噬功能缺陷病（18%）严重先天性中性粒细胞减少症（SCN）周期性中性粒细胞减少白细胞粘附分子缺陷（LAD）Chediak－Higashi综合征（CHS）慢性肉芽肿病（CGD）中性粒细胞酶缺陷干扰素-γ受体缺陷

本文档共60页；当前第23页；编辑于星期一\23点10分补体缺陷：大多为AR，少数AD，不同的补体缺陷有不同的临床表现，共同特征：反复细菌性感染和易患风湿性疾病（系统性红斑狼疮样综合征）。C3缺陷与抗体缺陷相似C2、C4缺陷多有SLE和膜性增殖性肾炎补体缺陷分类和临床特征本文档共60页；当前第24页；编辑于星期一\23点10分

共有的临床表现2.自身免疫性疾病1.反复感染(细菌、病毒、真菌、结核)3.恶性肿瘤免疫缺陷病患儿发生自身免疫疾病的机会比正常人群高（0.01%~14%）免疫缺陷病患儿发生肿瘤的机会比正常人群高100-300倍4.体重低、身材矮小，发育迟缓5.胃肠功能紊乱

本文档共60页；当前第25页；编辑于星期一\23点10分感染特点:反复严重(如败血症、脑膜炎)持久(抑菌剂无效，需杀菌剂、联合、长疗程才有效，许多患儿需要持续使用抗菌药物预防感染。)共有的临床表现本文档共60页；当前第26页；编辑于星期一\23点10分感染的部位：呼吸道、胃肠道、皮肤、全身（如败血症、脓毒血症、脑膜炎和骨关节感染）以呼吸道最常见

感染的时间：40％的病例起病于1岁以内，另40％1～5岁，15％5～6岁，仅5％发病于成人。T细胞缺陷和联合免疫缺陷生后不久发病,抗体缺陷为主，因存母体抗体，6-12月后发病成人期发病者多为CVID。共有的临床表现本文档共60页；当前第27页；编辑于星期一\23点10分病原体与免疫缺陷病的相关性抗体缺陷--G+菌化脓性感染T细胞缺陷--病毒、真菌、结核和沙门菌属等细胞内病原体感染补体成分缺陷--奈瑟菌属中性粒细胞功能缺陷--金葡球菌多重感染(可同时感染细菌、真菌、寄生虫、病毒、分支杆菌)机会感染多(常发生低致病力的细菌感染—如表皮葡球菌)原发性免疫缺陷病-临床表现共有的临床表现本文档共60页；当前第28页；编辑于星期一\23点10分本文档共60页；当前第29页；编辑于星期一\23点10分1.以抗体缺陷为主的免疫缺陷

X-连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病）

婴儿暂时性低丙种球蛋白血症选择性IgA缺乏症2.联合免疫缺陷病

严重联合免疫缺陷病（SCID）3.伴其他典型表现的免疫缺陷病

湿疹血小板减少伴免疫缺陷(WAS)

胸腺发育不全(DiGeorge综合征)

毛细血管扩张共济失调几种常见原发性免疫缺陷病

本文档共60页；当前第30页；编辑于星期一\23点10分Btk基因定位于Xq21.3-22，X性连锁遗传男孩发病，4-12个月开始出现感染症状，半数10岁前死亡。临床特征：①反复、严重的细菌感染。②易发生过敏性和自身免疫性疾病（SLE和类风湿关节炎等）③淋巴结、扁桃体很小或缺如，脾不能触及。④胸腺发育正常。终身IVIG治疗有效口服脊灰活疫苗可引起瘫痪直肠粘膜固有层、骨髓、淋巴结活检无浆细胞,外周血缺乏B（CD19、CD20）细胞<0.5%，外周血T细胞数量和功能正常，缺乏抗体应答，不能产生特异性抗体同族血凝素缺如血清总Ig<2g/L，IgM、IgG、IgA和IgE极低。

抗体缺陷病—X连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病）本文档共60页；当前第31页；编辑于星期一\23点10分本文档共60页；当前第32页；编辑于星期一\23点10分婴儿暂时性低丙种球蛋白血症

infanttransienthypogammaglobulinemia

自限性疾病，以婴儿自己合成Ig时间推迟为特征。（一）患病期间易患G+细菌所致的皮肤、肺、脑膜炎症和上感。（二）产生免疫球蛋白能力生后9-18个月才开始出现，2-4岁达正常水平而自愈，不再复发。（三）血清IgG<2.5g/L，总Ig<4.0g/L。（四）注射白喉、破伤风类毒素，抗体产生不足。（五）T细胞功能正常。（六）直肠粘膜固有层、淋巴结活检可找到浆细胞，可与XLA相鉴别。本文档共60页；当前第33页；编辑于星期一\23点10分与婴儿暂时性低丙种球蛋白血症鉴别：特征年龄IgMIgGIgA分子缺陷B细胞IgG替代?XLA先天（＞6mo）低缺如/低缺如/低B细胞酪氨酸激酶缺如/低是婴儿暂时性低丙球血症1~2岁正常低正常未明存在不本文档共60页；当前第34页；编辑于星期一\23点10分选择性IgA缺乏症

SelectiveIgAdeficiency

最常见，属常染色体隐性遗传或显性遗传。（一）本病可无症状，或常伴有反复呼吸道、肠道和泌尿道感染，病情多数较轻，亦可伴有过敏性疾病（哮喘过敏性鼻炎）和自身免疫病（SLE、类风湿）。大多能活到壮年或老年。（二）只缺IgA，<0.05g/L，但近来发现伴有反复呼吸道感染的选择性IgA缺乏症常合并IgG2、G4缺陷。（三）T细胸功能正常。本病禁用丙球、血制品，预后较好，有一部分可自然恢复。本文档共60页；当前第35页；编辑于星期一\23点10分是一组疾病，常染色体隐性遗传的SCID男女均可发病，而X性连锁遗传的SCID仅见于男性。临床表现早期反复、严重霉菌，细菌和病毒感染最常见的症状表现为难治性腹泻、肺炎和持续性霉菌感染（特别是鹅口疮）有时新生儿期麻疹样皮疹可能是SCID的唯一症状，其原因可能与轻微移植物抗宿主反应（GVHR）多在1岁内死于严重感染严重联合免疫缺陷（Severecombinedimmunodeficiency，SCID）本文档共60页；当前第36页；编辑于星期一\23点10分X-连锁严重联合免疫缺陷病本文档共60页；当前第37页；编辑于星期一\23点10分又称DiGeorge综合征（1964年）目前已知80%-90%的Digeorge综合征存在着染色体22q11的微基因缺失的一组疾病，称之为CATCH22综合征（3）胸腺发育不全本文档共60页；当前第38页；编辑于星期一\23点10分CATCH22（取共同的病损首位字母）CardiacdefectsAbnormalfaciesThymushypoplasiaCleftpalateHypocalcemia心脏缺陷面容异常胸腺发育不良腭裂低血钙本文档共60页；当前第39页；编辑于星期一\23点10分胸腺发育不全甲状旁腺发育不全Ⅲ-Ⅳ咽弓发育不良Ⅰ-Ⅱ咽弓发育不良主要表现（四大临床症状）T细胞减少反复病毒感染低钙血症手足搐搦心血管异常法乐四联征和大血管异常面颅发育异常腭裂、人中短和低位耳等本文档共60页；当前第40页；编辑于星期一\23点10分胸腺发育不良伴先心病6个月以内的婴儿看到胸腺阴影，一般在10g以上看不到阴影，多在4g以内预示胸腺发育不良6各月，男婴，右心肥厚增大，肺动脉狭窄，胸腺发育不全本文档共60页；当前第41页；编辑于星期一\23点10分先天性胸腺发育不全（DiGeorge综合症）面部长、球形鼻尖、鼻唇沟短、鱼样嘴、小下颌、耳位低，耳廓发育不全本文档共60页；当前第42页；编辑于星期一\23点10分外周血淋巴细胞计数减少（<1000个/mm3）CD3+T细胞减少明显血清Ig正常或减少，而IgE血钙、血磷、甲状旁腺素皮肤迟发超敏反应（－）X线胸片：胸腺影缺如免疫学特征本文档共60页；当前第43页；编辑于星期一\23点10分伴其他典型表现的免疫缺陷病1.湿疹血小板减少伴免疫缺陷（WAS）X-连锁隐性遗传（Xp11.22)，WASP基因突变临床表现出血倾向：湿疹：感染：其他：恶性淋巴瘤、白血病

本文档共60页；当前第44页；编辑于星期一\23点10分

免疫缺陷合并其他重要特征

—湿疹、血小板减少伴免疫缺陷(WAS)实验室检查血小板减少、体积小、功能异常，但骨髓巨核细胞正常。B细胞数量增多，淋巴细胞增殖反应和吞噬细胞趋化功能降低血清IgM↓，同族血型凝集素明显低下或测不出，IgG正常或稍低。，IgA和IgE升高，T细胞数量明显减少，功能缺陷，迟发型皮肤超敏反应低下。本文档共60页；当前第45页；编辑于星期一\23点10分（5）共济失调—毛细血管扩张症

ataxiatelangiectasia（AT）

临床特点:主要症状为共济失调、舞蹈样动作，眼结膜和皮肤毛细血管扩张，反复发生呼吸道感染，鼻窦炎、肺炎。常因严重感染或恶性肿瘤致死。幼儿期起病，进行性发病。迟发型皮肤超敏反应阴性，淋巴母细胞转化率↓。Ig↓，抗体反应功能↓。本文档共60页；当前第46页；编辑于星期一\23点10分共济失调毛细血管扩张症患儿图片眼部球结膜毛细血管扩张本文档共60页；当前第47页；编辑于星期一\23点10分免疫缺陷病的诊断思路

Diagnoseapproach是否有免疫缺陷？原发性或继发性？持续性或暂时性？免疫系统缺陷的部位与程度？本文档共60页；当前第48页；编辑于星期一\23点10分

（四）免疫缺陷病的诊断--1.病史和体检

（2）体检淋巴结和扁桃体发育情况

皮肤：皮疹、湿疹、毛细血管扩张扁桃体、淋巴结、肝脾肿大先天畸形：面容、先心病、神经系统体征：（3）X线：胸腺

（1）病史

发病年龄

过去史：GVHR

脐带脱落延迟

感染史预防接种--疫苗病传染病史：麻疹和水痘

母孕史及出生史

家族史：家谱调查（4）相应的辅助检查--尤其是分子遗传学方法本文档共60页；当前第49页；编辑于星期一\23点10分

2.实验室检查筛查*检查特殊或研究性实验

本文档共60页；当前第50页；编辑于星期一\23点10分初筛检查特殊检查B细胞缺陷血清Ig测定B细胞计数B细胞标记检测血型抗体IgG亚类测定淋巴结活检ASO血清特异性抗体测定(百白破)体外Ig合成基因分析T细胞缺陷外周血淋巴细胞计数T细胞及亚群计数T细胞标记测定及细胞活性测定,IL及受体X线:胸腺影T细胞功能测定:增殖反应活检迟发型皮肤超敏反应HLA定型、染色体分析基因突变分析吞噬细胞缺陷中性粒细胞计数四唑氮兰(NBT)还原试验功能测定：移动或趋化；吞噬或杀菌功能：粘附分子、酶活性测定基因突变分析补体缺陷ＣＨ５０、Ｃ３、Ｃ４其他补体成分测定及其功能补体旁路、功能测定原发性免疫缺陷病的筛查本文档共60页；当前第51页；编辑于星期一\23点10分B细胞检测血清Ig量测定*总Ig<4g/L,IgG<2g/L提示缺陷为缺乏为缺乏抗体检测*天然抗体：抗A、抗B血型抗体（IgM）ASO：大于2岁的小儿抗“O”效价<1：10提示抗体缺陷；嗜异凝集素（IgG）：抗体反应（白喉/破伤风疫苗）B细胞计数（CD19、CD20）原发性免疫缺陷病-筛查

IgE增高见于某些吞噬细胞功能异常，特别是趋化功能缺陷。本文档共60页；当前第52页；编辑于星期一\23点10分T细胞检测外周血淋巴细胞计数*<1.5X109/L提示T细胞减少，迟发皮肤超敏反应*T细胞及其亚群数量检测（CD3、CD4、CD8）T细胞功能检测原发性免疫缺陷病-筛查本文档共60页；当前第53页；编辑于星期一\23点10分吞噬作用检测外周血中性粒细胞计数<1.0X109/L,中性粒细胞减少症硝基四唑氮蓝染料(NBT)还原试验阴性提示酶缺乏,正常人刺激后﹥90%。原发性免疫缺陷病-筛查本文档共60页；当前第54页