临床应用解剖学脊柱和脊髓的应用解剖基础

脊柱是人体的中轴，容纳并保护脊髓和脊神经根，同时参与胸腔、腹腔和盆腔的构成，对各腔内的脏器起保护作用。脊柱既是一个完整的功能和结构体系，它与其内容物又是脊柱外科手术的终端处理目标。本文档共48页；当前第1页；编辑于星期二\9点16分脊柱区第一节概述又称背区，是指脊柱及其后方、两侧软组织所配布的区域。上起枕外隆凸和上项线，

下至尾骨尖。项区胸背区腰区骶尾区本文档共48页；当前第2页；编辑于星期二\9点16分皮神经1、项区来自颈神经后支

枕大神经是Ｃ２的分支，在斜方肌的起点上项线下方浅出。

第三枕神经Ｃ３的后支穿斜方肌浅出，布于项区上部。本文档共48页；当前第3页；编辑于星期二\9点16分2、胸背区和腰区来自胸、腰神经后支。各支在棘突两侧浅出。第1~3腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经superiorcolonialnerves，穿胸腰筋膜浅出，越过髂嵴布于臀区上部。该神经损伤是导致腰腿痛的常见原因之一。3、骶尾区来自骶尾神经后支第1~3骶神经的后支组成臀中皮神经。本文档共48页；当前第4页；编辑于星期二\9点16分由浅至深分为4层：①斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；②夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；③竖脊肌和腹横肌后部；④枕下肌、横突棘肌和横突间肌。肌层本文档共48页；当前第5页；编辑于星期二\9点16分枕下三角项区上部深层，枕下肌围成的三角。内上界：头后大直肌外上界：头上斜肌外下界：头下斜肌内：椎动脉和枕下神经如头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。本文档共48页；当前第6页；编辑于星期二\9点16分幼年时，椎骨有33块，成人的椎骨共有24块，椎骨借助椎间盘、韧带和椎间关节等连成脊柱。712511本文档共48页；当前第7页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第8页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第9页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第10页；编辑于星期二\9点16分骶骨、尾骨与骨盆重力传承股骶弓坐骶弓耻骨弓本文档共48页；当前第11页；编辑于星期二\9点16分由于负重自上而下逐渐增加，椎体的横断面积也随之自上而下增大，至第5腰椎达到极致，此腰椎横断面积约为第3颈椎的3倍，从而保证它们在单位面积上承受的压力基本一致。本文档共48页；当前第12页；编辑于星期二\9点16分椎骨的连结按连接部位可分：椎体间连结黄韧带棘间韧带棘上韧带横突间韧带关节突关节椎弓间连结椎间盘前纵韧带后纵韧带本文档共48页；当前第13页；编辑于星期二\9点16分椎体的上、下面在青春期前为两片完整的透明软骨，青春期开始后，其周围部分出现环状的次级骨化中心，称骺环。至25岁左右，骺环骨化完全并与椎体骨质融合，但透明软骨的中央部分终生不骨化。从发生学看，此层透明软骨属椎体，但临床上多从应用角度将其视为椎间盘的一个有机组成。椎间盘——关于终板（或软骨板）本文档共48页；当前第14页；编辑于星期二\9点16分骺环骨化完全并与椎体骨质融合后，椎体上、下面的周缘即呈外突状，随椎间盘退变可进一步外突形成骨赘。此骨赘是椎体进行功能代偿的产物，有其积极的一面。但骨赘亦可压迫附近的神经根、椎动脉、交感神经丛、甚至脊髓。本文档共48页；当前第15页；编辑于星期二\9点16分神经根型椎动脉型脊髓型交感神经型颈椎病的四个基本分型本文档共48页；当前第16页；编辑于星期二\9点16分椎间盘突出与后纵韧带本文档共48页；当前第17页；编辑于星期二\9点16分后纵韧带与覆膜枢椎本文档共48页；当前第18页；编辑于星期二\9点16分②①③寰枢关节及其韧带齿突尖韧带翼状韧带寰椎横韧带（及十字韧带）覆膜本文档共48页；当前第19页；编辑于星期二\9点16分在颈部，上关节突朝向后上，下关节突朝向前下，其角度在第3～7颈椎为30°～80°，且两侧角度多不相等（相等的仅占20％），角度由上向下依次增加。故颈椎的关节突关节稳定性较差，在外力作用下容易脱位。在胸部，上、下关节突的关节面几乎呈冠状位；在腰部，关节面近似矢状位，且前方有黄韧带加强，后方有部分棘间韧带加强，均较稳定。其它椎间关节——关节突关节本文档共48页；当前第20页；编辑于星期二\9点16分关节突关节由脊神经后支支配。后支分出的内、外侧支均有小分支分布至关节突关节囊，因此，当小关节移位时，这些神经有可能受压迫，引起腰背痛，即临床上的小关节综合征。本文档共48页；当前第21页；编辑于星期二\9点16分骨纤维管乳突副突韧带后外侧支后内侧支腰1平面正中线外2.1cm腰5平面正中线外2.5cm连线上同序数腰椎棘突下外方体表投影：本文档共48页；当前第22页；编辑于星期二\9点16分椎骨的连结与“三柱”椎体间连结黄韧带棘间韧带棘上韧带横突间韧带关节突关节椎弓间连结椎间盘前纵韧带后纵韧带本文档共48页；当前第23页；编辑于星期二\9点16分Louis于1977年提出了脊柱的柱体学说，将其分为2个柱:

前柱：椎体、椎间盘和前纵韧带

后柱：后纵韧带和椎弓等复合体脊柱的“三柱”概念本文档共48页；当前第24页；编辑于星期二\9点16分Danis于1983年在研究胸腰椎外伤时提出脊柱的“三柱”概念，从整体上定义了三个功能柱：①前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前份；②中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘后份；③后柱:椎弓根后方的诸多结构（包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等）并指出脊柱稳定性的保持有赖于“三柱”结构的完整。脊柱的“三柱”概念本文档共48页；当前第25页；编辑于星期二\9点16分脊柱的“三柱”概念脊柱的“三柱”学说对阐述脊柱外伤骨折的机制和断定骨折的稳定性有重要指导意义。Ferguson1984年也作了三柱分类：①前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前中2/3；②中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘后1/3；③后柱:椎弓根后方的诸多结构（包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等）Danis分类Ferguson分类本文档共48页；当前第26页；编辑于星期二\9点16分椎弓根螺钉向前通过椎弓根全长直入椎体侧部。贯穿“三柱”的椎弓根螺钉本文档共48页；当前第27页；编辑于星期二\9点16分椎弓根螺钉进针点参考:1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处；

2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点；

3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；

4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之一。本文档共48页；当前第28页；编辑于星期二\9点16分椎弓根螺钉进针点参考：①椎板外骨嵴，在腰椎的椎板外缘有一典型的骨嵴，或称峡部嵴，其外或外上方有一凹陷，约与椎弓根中心点重叠，可作为腰椎椎弓根穿刺的进针点。②下关节突下缘与关节突关节面中点垂直线的交点，其外侧3mm处可作为胸椎椎弓根穿刺的进针点。本文档共48页；当前第29页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第30页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第31页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第32页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第33页；编辑于星期二\9点16分脊髓的动脉组成纵向的血管链：椎动脉节段性血管：相应根动脉对保持脊髓在各种状态下获得稳定的血供十分有利。脊髓的血供本文档共48页；当前第34页；编辑于星期二\9点16分一条脊髓前动脉沿前正中裂下行，两条脊髓后动脉沿后外侧沟下行，途中不断有根动脉加入．前后根动脉：椎动脉肋间后动脉腰动脉骶外侧动脉的脊髓支本文档共48页；当前第35页；编辑于星期二\9点16分脊髓前动脉全程粗细不等，在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm，而在胸髓3～6节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外，主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周围神经组织。脊髓后动脉共有2支，走在脊髓后外侧沟，在后根内侧迂曲下行，沿途接受许多根动脉加入，其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。本文档共48页；当前第36页；编辑于星期二\9点16分脊髓前动脉全程粗细不等，在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm，而在胸髓3～6节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外，主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周围神经组织。脊髓后动脉

共有2支，走在脊髓后外侧沟，在后根内侧迂曲下行，沿途接受许多根动脉加入，其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。本文档共48页；当前第37页；编辑于星期二\9点16分根动脉

在胚胎期，共有60条之多，出生后大多退化。成人根动脉的大小、数目及分布变化甚大，部分根动脉不分布至脊髓。

本文档共48页；当前第38页；编辑于星期二\9点16分在脊髓Ｔ4和C1节段，侧支循环相对欠佳，血供较为薄弱，此部损伤根动脉易至截瘫发生。成人约有8支前根大根动脉加入脊髓前动脉，有12支后根大根动脉加入脊髓后动脉。本文档共48页；当前第39页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第40页；编辑于星期二\9点16分根动脉本文档共48页；当前第41页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第42页；编辑于星期二\9点16分腰动脉的横突前支较粗大，经横突前面斜向下外到横突下方，分布于附近的腰大肌、腰方肌，并发支与上、下同名动脉构成纵行吻合链。损伤横突前动脉引起大出血或术后产生巨大的腹膜后血肿，导致难以处理的肠麻痹。本文档共48页；当前第43页；编辑于星期二\9点16分本文档共48页；当前第44页；编辑于星期二\9点16分脊柱的静脉广泛吻合成静脉丛，可分为椎管外静脉丛和椎管内静脉丛两大部分，其分布大致与节段动脉的椎管内、外分支供养区域一致。本文档共48页；当前第45页；编辑于星期二\9点16分前窦有1～2条横支于椎体后面穿越后纵韧带深面将两侧吻合成网，椎体内静脉即汇入横支内。因此，切除椎体后壁之后一定会有椎管前纵窦破口出血。若在椎体后壁分离并保留后纵韧带完好，则静脉窦的破口只有一处；若后纵韧带已破损或随椎体后壁一并被切除，则静脉窦破口较多，出血也较多。本文档共48页；当前第46页；编辑于星期二\9点16分前窦与后窦之间有丰富