中西医结合治疗髌下脂肪垫损伤

中西医结合治疗髌下脂肪垫损伤

李小群

本文档共35页；当前第1页；编辑于星期一\12点34分髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎，其发病缓慢，在临床上多缠绵难愈。中医学认为本病是由于急性损伤或慢性劳损导致气血壅滞，日久生痰，痰瘀互结，不通则痛。本文档共35页；当前第2页；编辑于星期一\12点34分

急性损伤和慢性劳损均可引起脂肪垫充血、肿胀、渗出，同周围组织粘连，膝关节活动中任何使肿胀的脂肪垫受刺激的动作均可使膝痛加剧。本文档共35页；当前第3页；编辑于星期一\12点34分急性损伤慢性劳损本文档共35页；当前第4页；编辑于星期一\12点34分作用衬垫作用屈膝时膝关节腔前方空虚，脂肪垫被吸入而充填空隙，当股四头肌强力收缩时，脂肪垫内压升高，可以遏制关节过伸。润滑关节，防止磨擦、刺激并能吸收震荡。本文档共35页；当前第5页；编辑于星期一\12点34分

髌下脂肪垫起衬垫，润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，并有加强关节稳定的作用。

下肢活动时，膝关节伸直时脂肪垫随股四头肌牵拉向上升移，屈膝时脂肪垫也相应下降并夹挤在股骨髁、股间窝与髌骨之间。

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骨科门诊主诉膝痛的患者，有一大半的病人有髌尖下粗面的固定压痛点存在。临床上起病缓慢，疼痛随劳累活动增多而加重。一般是先有上楼梯痛，逐渐发展为下楼痛，需手抓栏杆借力。走不平路面痛和上下楼梯膝痛更突出。后期膝关节不能完全伸屈，静止时也感膝部疼痛，夜间更甚。

患者来就诊时多在外院诊断为风湿、骨增生、髌腱末端病、髌周病、髌骨软骨软化症、滑膜皱璧综合症、半月板损伤等，多经过常规保守治疗未能根治。本文档共35页；当前第7页；编辑于星期一\12点34分

采用药物内服外用，理疗，针灸，封闭，小针刀等综合治疗，效果明显，特别是小针刀、封闭，针灸的疗效较佳。临床体会到取得理想效果的关键是对膝下痛真正的疼痛部位的寻找。只有使髌骨下缘前凸翘起，才能找到髌尖粗面上的痛点位置。做好标记后，必须在保持髌尖翘起姿势下进行针对性的局部治疗，效果甚佳。若用常规的保守治疗方法，很难根治，稍劳即复发。本文档共35页；当前第8页；编辑于星期一\12点34分

髌下脂肪垫损伤的疼痛最剧烈处多位于髌骨尖后侧的脂肪垫附着的粗糙面上，不在髌尖韧带止点处。解剖学上没有对此附着面的描述，各家图谱上所描绘的不一致。一种绘的是此粗面被髌韧带所附着；另一种绘的是被髌下脂肪垫所附着。我们在手术中多次观察到髌尖下粗面被髌下脂肪垫附着。

从髌下脂肪垫的解剖学特点来看，临床重点治疗部位应当是髌骨的下缘粗糙面上，即髌下脂肪垫在髌骨下缘的附着处。本文档共35页；当前第9页；编辑于星期一\12点34分本文档共35页；当前第10页；编辑于星期一\12点34分本文档共35页；当前第11页；编辑于星期一\12点34分本文档共35页；当前第12页；编辑于星期一\12点34分

我们有2例顽固性病人在局麻下切开松解治疗髌下痛点，观察到疼痛最剧处在髌尖韧带附着与脂肪垫交界处的髌骨下缘粗面处，用刀刮切松解此处后，疼痛立即消失，术后随访均痊愈。

上世纪七十年代，上海宣蜇人教授对软组织伤病疼痛进行了大量的研究，用髌下脂肪垫松解手术治疗此类疼痛病人，主要是彻底地连刮带切分离松解髌下粗面上的脂肪垫，要求用刀刃将髌尖粗面上残留的微量病变脂肪彻底刮除，务求干净，临床效果很好。本文档共35页；当前第13页；编辑于星期一\12点34分

髌下脂肪垫损伤严重检查压痛点时，向远侧推移髌底即引起髌底部痛，疼痛与病变程度成正比。只有使髌尖翘起显露髌尖后侧的粗面，这时触压才可以找出难以忍受的剧痛点

往往检查完毕，病人自觉疼痛明显缓解，这也是本病的一个特点。检查时若不用手向远侧推移髌底，仅垂直按压髌骨下缘是不会引起疼痛的。本文档共35页；当前第14页；编辑于星期一\12点34分在髌下脂肪垫损伤的诊断前，应先与下列有因可查的膝部疾病作出鉴别。如膝关节半月板损伤，盘状半月板，内、外侧韧带及交叉韧带损伤，关节游离体，滑膜炎，滑膜软骨瘤病，髌骨半脱位，类风湿关节炎，痛风性关节炎，大骨节病，膝关节结核，关节内肿瘤等等。本文档共35页；当前第15页；编辑于星期一\12点34分

上述疾病可通过临床表现，化验、X线、CT、MRI及ECT等检查明确诊断，技术上并不太困难。但须注意，上述多数疾病损伤常合并髌下脂肪垫损伤，这会加重原有病损的症状和易于混淆诊断，应做常规的髌下脂肪垫压痛点检查进行鉴别。本文档共35页；当前第16页；编辑于星期一\12点34分在临床上发现，不论患膝是否伴有退行性改变，骨性关节炎、滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等，只要具有上述的诊断依据，并排除关节内紊乱症，通过针对髌下脂肪垫痛点的治疗，都能在临床上取得良好的效果。从而我们认为它是造成膝部疼痛的最主要原因和治疗目标。本文档共35页；当前第17页；编辑于星期一\12点34分1.1一般资料本组420例中，男184例，女236例;年龄23岁--71岁；病程1周--15余年；左膝/右膝=149/193例。177例有膝关节外伤劳损病史。有2/3的患者伴有膝关节的退行性改变，滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等病症。本文档共35页；当前第18页；编辑于星期一\12点34分随机将其分为6组中药内服外用组，针灸推拿组，封闭组，小针刀组，西药理疗组，综合组，每组70例。本文档共35页；当前第19页；编辑于星期一\12点34分1.2诊断依据

（1）多数患者诉有膝及髌骨下方酸凉感、疼痛，劳累及上下楼和伸膝时加重，尤以下楼时疼痛更甚。（2）髌下脂肪垫紧张实验（髌尖粗面压痛）：患者仰卧，放松股四头肌，医者以左拇、食指指端按压住髌骨的内外缘推向远侧，使髌尖向前凸出翘起，另一手食指掌侧朝上，指尖针对髌尖粗面与髌骨下1/2段边缘进行适度滑动触压。有脂肪垫损伤者即会引出髌尖剧痛，即为本征阳性。本文档共35页；当前第20页；编辑于星期一\12点34分髌下脂肪垫紧张实验（髌尖粗面压痛）本文档共35页；当前第21页；编辑于星期一\12点34分（3）髌下脂肪垫挤压征：医者以左手拇、食指按压髌底内外缘向远端推挤髌骨，右手握拿患侧足背，以足底面向其近端用力做足背伸动作，此刻髌下脂肪垫被挤进胫股关节面，即引出剧痛，松手后疼痛缓解，即为本征阳性。（4）X线膝侧位片多无异常表现，或可提示髌韧带后侧脂肪垫的纹理增粗。实验室检查多无异常。本文档共35页；当前第22页；编辑于星期一\12点34分2治疗方法2.1中药内服外用组内服中药以独活寄生汤加减，独活20g，寄生30g，牛膝20g，秦艽15g，土元10g，红花12g，川芎15g，赤芍15g，木瓜15g，杜仲15g，透骨草12g，刘寄奴15g等，根据患者具体病症辩证加减。每日1剂，水煎分早晚口服，10天1疗程。热敷：用患者内服药的药渣，加制川乌、草乌、细辛各10g，艾叶80g，花椒15g，配以适量老陈醋拌后(湿润为度)，装入两个布袋中，蒸热敷于患处。本文档共35页；当前第23页；编辑于星期一\12点34分2.2针灸推拿组以髌骨周围穴位为主，取犊鼻(外膝眼)、内膝眼，鹤顶、阿是穴(内膝眼与外膝眼连线中点直下髌骨下缘处)。用毫针直刺，得气后每穴行捻转平补平温法，使患者感到髌下局部酸麻困胀或触电感，并使所有针尖都刺向髌下脂肪垫，再在每一针的针柄上装艾柱点燃。1天1次，7天1个疗程，1个疗程后休息2天。或用宣蛰人教授方法：压痛点银针扇形丛刺到髌尖粗面，艾柱一壮后起针。一疗程即可。本文档共35页；当前第24页；编辑于星期一\12点34分本文档共35页；当前第25页；编辑于星期一\12点34分推拿手法：

(1)用揉滚捏摩膝周法放松膝周组织5分钟病并用多指捏提髌骨及股四头肌下段数次。(2)过屈伸膝点揉法（滑动按压）:术者先将膝关节充分屈曲,再使膝关节过伸,同时手掌用力按压髌骨,一手拇指点揉拨刮髌旁脂肪垫区痛点2-3分钟。(3)病人仰卧床上,膝关节伸直,医生用大小鱼际按住髌骨下缘处进行环转研磨。然后让病人患侧膝关节屈曲,医生一手握住膝关节,拇指按于髌骨缘,另一手握住踝关节,使踝关节进行环转摇晃,同时按住患处拇指进行按摩,后令患者膝关节先屈曲再伸直,伸直时按住膝关节,拇指用力向下按压数次。手法作用的重点是髌骨下缘后内侧的痛点。本文档共35页；当前第26页；编辑于星期一\12点34分2.3局部封闭组

患者平卧床上，医者一手将患膝髌骨推向前下方，使其下缘向前上凸翘起，另一手掌侧向上用中指尖向上挤压髌骨下缘，寻找脂肪垫附着处的压痛点。标记后维持髌骨下缘凸翘位置，常规消毒皮肤，术者用1%利多卡因5ml混合醋酸强的松龙1ml（25mg）行髌尖下注射。7天1次，3次1个疗程。本文档共35页；当前第27页；编辑于星期一\12点34分2.4小针刀组患者仰卧位，膝关节半屈曲。术者左手将髌骨向下推挤，使髌尖部翘起并固定，触摸按压寻找到髌下缘的痛点并标记。然后消毒皮肤，术者带无菌手套，辅无菌洞巾，髌尖下注射2%利多卡因3ml+地塞米松5mg。然后用平刃小针刀依标记纵向水平刺入。针刀抵住髌骨下缘骨质后，在脂肪垫于髌骨下缘及髌韧带的附着处纵行切割、剥离，左右撬拨，松解粘连。出针后酒精棉球按压2分钟，无菌敷料包扎。7-10天1次，3次1疗程。本文档共35页；当前第28页；编辑于星期一\12点34分本文档共35页；当前第29页；编辑于星期一\12点34分本文档共35页；当前第30页；编辑于星期一\12点34分2.5西药理疗组口服布洛芬片，每次0.2克，每日三次，饭后服。配合局部TDP照射，每次40分钟，2周为一疗程。本文档共35页；当前第31页；编辑于星期一\12点34分2.6综合组患者同时采用以上两组或三组方法综合治疗。本文档共35页；当前第32页；编辑于星期一\12点34分3治疗效果

痊愈显效好转无效治愈率总有效西药组162111222.86%68.57%中药组1123171915.70%72.86%针灸组2415161534.29%78.57%封闭组3411141148.57%84.29%针刀组42175660.