某二级医院十八项核心制度汇编2021版

某二级医院十八项核心制度汇编2021版XX市XX区人民医院首诊负责制度一、目的为了明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体，保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。二、范围全院各科室。三、定义首诊负责制：患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录，保障医疗行为可追溯。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，急危重症患者应在10分钟内（普通患者应在24小时内）邀请上级医师或相关科室医师会诊。（三）诊断为非本科疾患，急危重症患者应在10分钟内（普通患者应在24小时内）邀请相关科室会诊，同意接收后，方可转入其他科室诊疗。（四）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。（五）涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。（六）首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由副主任医师及以上人员或是科主任亲自查看患者，决定是否可以转院。对于需要转院而病情允许转院的患者，应告知患者或其法定代理人，要先与接收医院联系（联系方式见附页1），对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。（七）首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。（八）首诊医师在诊治患者过程中，特别是对于急危重症患者，应在10分钟内向上级医师汇报，必要时由医疗管理部门（正常工作时间由医务科负责，中午夜间、节假日由总值班负责）协调组织相关人员会诊、转诊、转科、转院等，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（九）非我院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。XX市XX区人民医院三级查房制度一、目的为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。二、范围全院各科室。三、定义三级医师查房制度：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。四、权责责任科室：医务科、护理部。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。（二）三个不同级别（即一级、二级、三级）医师中，三级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级医师可以为主治医师但不限于主治医师，一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。（三）医师查房行为要规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通。（四）上级医师查房时，应当有下级医师及护理人员参加。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。必要时事前查阅有关文献资料，以提高查房质量。（五）查房时，主管医师简要汇报病历、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。（六）急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医师首次查房不得超过入院72小时。（七）上级医师查房记录可由上级医师亲自书写，也可由下级医师书写后，查房医师审核、修改后签字。（八）三级医师查房规定。1.查房频次：科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。三级医师每周至少查房2次；二级医师每周至少查房3次；一级医师工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查房频次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。2.三级医师查房规定：应有二级医师、一级医师、进修医师、轮转医师、实习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例，审查新入院及急、危、重症患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践；利用典型、特殊病例进行必要的教学；听取医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。3.二级医师查房规定：应有一级医师和进修医师、轮转医师、实习医师及责任护士参加。一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；对新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，提出切实可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病例应24小时内向上级医师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，立即纠正；注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。4.一级医师查房规定：对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重点检查，发现病情变化立即处理并向上级医师汇报；负责检查、指导和修改进修医师、轮转医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；向进修医师、轮转医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定，分析检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生活情况，主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。XX市XX区人民医院会诊制度一、目的保证会诊工作及时、有效进行，提高会诊工作质量，保证患者安全。二、范围全院各科室。三、定义（一）会诊：出于诊疗需要，由本科室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。按会诊范围分为医院内会诊和医院外会诊。医院内会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、急诊会诊等。医院内多学科会诊应当由医务科组织。（二）会诊制度：规范会诊行为的制度。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、涉及其它学科或专业的病例，急危重症患者须在10分钟内（普通患者须在24小时内）申请会诊,会诊请求人员原则上应当陪同完成会诊,会诊意见的处置情况应当在病程中记录。（二）会诊医师须做到：1.会诊医师资质（急会诊除外）应为二级医师或以上，详细阅读病历，充分了解患者病情，亲自诊查患者，提出需要补充和完善的必要检查。2.会诊医师须详细、规范书写会诊记录，提出具体诊疗意见和治疗方案。申请科室应详细填写会诊申请，内容包括患者情况、邀请会诊理由及会诊需要解决的问题以及申请会诊医师、邀请会诊日期、时间；受邀科室会诊医师应详细询问并书写查看患者询问的病史、具体查体所见、会诊诊断、会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。3.对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，急危重症患者须在10分钟内（普通患者须在24小时内）请本科上级医师指导或协助会诊。4.会诊过程中要严格执行诊疗规范。5.严禁医师不亲自诊查患者，电话会诊。（三）医院内会诊。医院内会诊分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病区会诊（普通））、全院会诊和急诊会诊。1.科内会诊。对较疑难或对科研、教学有意义的病例，可由主管医师主动提出，治疗组组长或科主任召集本科有关医务人员参加，进一步会诊、讨论、统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2.科间会诊。（1）门诊会诊：门诊就诊患者根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，接诊医师必须在门诊病历上记录患者的症状、体征、既往病史、初步诊断、会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名和日期。属本科疾病的，由会诊医师处理；不属于本科疾病的，可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（2）病房会诊：住院患者根据病情，需要申请其他科室会诊协助治疗或明确诊断。申请科室必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的及要求，提供简要病史、症状、体征、必要的检查、检验结果；原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。被邀请科室安排熟悉本专业理论及技术操作，有一定临床经验、责任心强、态度认真的二级及以上医师（急会诊除外），在规定时限内完成会诊。会诊医师应认真负责，如遇疑难或复杂病例，立即请上级医师指导或协助会诊，尽快提出会诊意见，并书写会诊记录。不得敷衍了事，不得推诿扯皮延误治疗。（3）科室会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科三级医师或主任。如仍不能达成一致，上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。3.全院会诊。对危、重、疑难、特殊病例或涉及多学科需院内多个科室会诊的，必须先行科室内讨论，明确会诊理由和会诊目的后，由科室向医务科提出申请。医务科负责组织专家并根据申请会诊科室需要参与会诊；申请科室负责将患者病历摘要送达参加会诊讨论的专家；申请会诊科室的主任或治疗组组长须参加会诊讨论。4.急诊会诊。对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，白天正常上班时间由经治医师提出急会诊申请，同时上报本科室上级医师同意，并在申请单上注明“急”字，夜间时间由经治医师提出急会诊申请，邀请医疗二线班或专科值班人员会诊。申请医师应争分夺秒采取最基本的抢救措施对患者施救。特殊情况下，可电话邀请，并做好记录。会诊医师应在接到急会诊请求后10分钟内到达现场进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难或复杂病例，应立即请上级医师指导或协助会诊，并出具诊疗意见。申请医师必须在场，配合会诊及患者抢救工作。（四）医院外（含远程）会诊。医院外（含远程）会诊分为邀请外院专家来院（或远程）会诊和本院医师外出（或远程）会诊。1.邀请外院专家来院（或远程）会诊。（1）医师在诊疗过程中，本院暂时不能诊断的疑难病例或患者要求等原因，需要邀请外院专家（或远程）会诊时，应向患者或家属说明会诊目的、会诊费用等情况，征得患者或家属同意后，经科室主任同意，报本院医务科批准（突发灾害性事件医疗除外）。（2）请外院专家来院（或远程）会诊时，需向邀请医院发出书面会诊邀请函。内容应当至少包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖本院医疗管理部门公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当48小时补办书面手续。（3）有下列情形之一的，不得提出（远程）会诊邀请：会诊邀请超出本院诊疗科目或者超出本院执业范围的；本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（4）邀请外院（或远程）会诊时，需提前准备如下资料：病历摘要（按标准申请单打印），各项检验检查及影像报告单（电子版或复印件），各种影像和病理资料。其中，远程会诊时间确定后，医务科、信息科应于10分钟内通知主管医师，携带必要的检查资料，准时到达远程会诊室，做好会诊准备。（5）邀请外院（或远程）会诊时，先由主管医师汇报病例，回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论。必要时请患者参与。（6）主管医师参考专家的会诊意见，结合本院实际和患者病情进展，确定选择具体实施的诊治方案。按要求记录整理会诊资料及意见并归入病案中保存。（7）科室应按照本单位对疑难、危、重患者邀请外院（或远程）会诊的要求，积极邀请外院（或远程）会诊。2.本院医师外出（或远程）会诊。医师外出（或远程）会诊是指医师经医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师外出（或远程）会诊应遵循《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）或远程会诊有关规定。XX市XX区人民医院分级护理制度一、目的根据住院患者病情和（或）自理能力，确定实施不同级别的护理，提升质量，保障患者安全。二、范围全院住院患者。三、定义患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)处理能力进行评定而确定的护理级别的制度。

四、权责医生:根据根据患者病情和自理能力评分，确定确定患者护理级别，并下达医嘱。护士：对患者自理能力进行评分，与医生共同参与患者护理级别的制定，并根据医嘱实施不同级别的护理措施。五、参考文献《中华人民共和国卫生行业标准<护理分级>2014版》《医疗质量安全核心制度要点（分级护理制度）》《XX省二级综合医院评审标准实施细则》第五章“护理管理与质量持续改进”（5.3条款）六、内容（一）护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（二）分级方法：

1.患者入院后应根据患者病情来重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级(见表1)

3.依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

（三）护理分级标识要求：1.特级护理：红色标识；2.一级护理：红色标识；3.二级护理：蓝色标识；4.三级护理：绿色标识；5.标识位置：粘贴于一览表住院患者信息卡左上角处。（四）分级护理和原则和要求：1.特极护理（1）判定依据:符合以下情况之一，可以确定为特级护理：

①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

护理要求：①专人昼夜观察病情，24小时内制定护理计划。将患者安置在监护室，抢救患者安置在抢救室，备好急救药品和物品，落实护理计划。②全面做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。③严密观察患者病情变化，定时监测生命体征，及时准确记录。④正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。⑤按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录出入液量。⑥做好基础护理及专科护理，有效预防并发症。包括卧位合理，舒适安全，符合治疗需要；保持床单位整洁；保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2-3次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸，保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防皮肤压力性损伤发生；床上温水擦浴每2-3日1次；协助患者翻身，至少2小时一次（病情危重限制翻动者例外），仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班；做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅；按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等；做好大小便护理；留置尿管的患者保持尿道口清洁，每日会阴护理2次。⑦对患者的重点治疗、护理内容实施床头交接班。⑧使用特级护理标识：红色标识。一级护理（1）判定依据:符合以下情况之一，可以确定为一级护理①病情趋向稳定的重症患者；②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；④自理能力重度依赖的患者。（2）护理要求：①患者严格卧床休息。②.每小时巡视患者，严密观察患者病情变化，定时测量生命体征。③根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应。④按病情需要，配备急救用药。⑤根据病情制定护理计划，做好各项护理并记录。⑥按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，有效预防并发症；保持床单位清洁；保持口腔清洁，做好口腔护理，每日2次；保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压力性损伤的发生；做好大小便护理；留置尿管的患者保持尿道口清洁，每日会阴护理2次；做好饮食管理和生活护理，协助自理缺陷患者进食水及服药。⑦做好心理护理，提供护理相关的健康指导。⑧使用一级护理标识：红色标识。二级护理（1）判定依据:符合以下情况之一，可以确定为二级护理：①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力轻度依赖的患者；②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（2）护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。⑤提供护理相关的健康指导。⑥使用二级护理标识：蓝色标识。三级护理判定依据:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。（2）护理要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④提供护理相关的健康指导。⑤使用三级护理标识：绿色标识。（五）日常生活自理能力(ADL)评定和护理要求1.日常生活自理能力(ADL)评定，采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。2.根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，详见《住院患者自理能力（Barthel）评定量表》。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度特征护理要求重度依赖总分≤40分全部需要他人照顾完全不能自理生活上要完全支持和帮助，要协助被动活动或部分主动活动。中度依赖总分41~60分大部分需他人照顾部分不能自理指导、监督或说服，并协助生活护理和功能锻炼轻度依赖总分61~99分少部分需他人照顾极少部分不能自理提供必要的物品和帮助无需依赖总分100分无需他人照顾完全能自理不需要借助帮助，生活可以自理3.自理能力实施要求（1）临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

（2）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。4.自理能力评估频次要求:详见《住院患者自理能力（Barthel）评定量表》。5.护士长定期检查护士对住院患者Barhel指数评估的正确性及患者需求满足情况，并督导责任护士做好患者生活护理。（六）生活护理质量标准1.床单位：床铺平整、清洁、无碎屑、无尿渍、无血渍、枕头舒适。2.卧位：舒适、符合病情和治疗要求。3.口腔：口腔清洁、无口臭、妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等情况。4.指、趾甲、须发洁净。5.会阴、肛门：清洁、无异味。6.皮肤：清洁、完整无破损。7.满足患者进食的需求(鼻饲等)。8.满足患者排泄、进水的需求。9.根据患者肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。七、流程或表单:《住院患者自理能力（Barthel）评定量表》《住院患者护理分级质量查检表》《住院患者基础护理质量查检表》XX市XX区人民医院值班和交接班制度一、目的为了规范值班医师坚守工作岗位，对病人进行适当、及时的诊治，并做好交接班记录，保证医疗质量和医疗安全。二、范围全院各科室。三、定义值班和交接班制度：医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）建立全院性医疗值班体系，实行院领导带班，行政总值班，医疗、护理院级二线班制度，总值班人员需接受相应的培训。医院临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门等实行二十四小时值班制，明确值班岗位职责、值班人员资质和人数，保证常态运行。（二）值班人员应提前到岗，与前一班值班人员进行工作交接，并在交班本上书写交接班内容，共同签字确认。值班人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯畅通。（三）临床科室围绕患者开展医疗工作，根据科室临床工作需要设一、二线值班医师，可根据科室床位规模和收治患者情况，单独或联合值班；临床科室可根据本专业工作需要，安排三级医师担任三线值班。临床各科室、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门应及应于每月25日前将本科室次月排班表抄报相应主管部门备案，主管部门每月底向全院公布次月值班和总值班情况。（四）临床值班医师应提前到岗，接受前一班各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，对四级手术患者手术当日和危重患者等重点患者，必须做好床旁交接班。交接班内容应当记录在交班本，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（五）临床各科医师在下班前应将新入院患者情况，危重患者的病情及处理事项，手术患者情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班。下一班接班医师未到时，上一班交班医师不得离开岗位。1.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者10分钟内进行检查，给予必要的医疗处置，按规定书写病历及各项医疗文书。若需紧急救治，应积极参与。值班开展的所有诊疗活动要按照规定记入病历。2.值班医师应严格执行逐级请示报告制度，对危重患者于10分钟内请示上级医师，必要时请相关科室会诊。对不能自行解决的疑难问题须报告上级医师或科主任。3.值班医师夜间必须在病区留宿，不得擅自离开。患者或家属反映病情时，应立即给以解答或处理，必要时查看患者。护理人员请查看患者时，应立即前往巡视，不得未诊视患者而直接下口头医嘱。一线值班医师如因公必须离开病区时，必须向二线医师及值班护士说明去向及联系方式，并保持联络，完成任务后即刻返回。各级值班医师值班期间必须保持通讯畅通，随叫随到。4.值班医师在交班前，要认真完成书面交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院患者情况、急诊入院患者检查及处理，手术患者情况，死亡患者抢救和其他事项。5.病区每日晨会集体交接班一次，病区全体医护人员参加。一线值班医师要汇报新收（包括转入）患者数量及病情概要，包括简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断等；新收危重患者主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过、病情转归、注意事项、死亡患者的抢救、死亡原因及死亡诊断等；原有危重患者的病情变化、处理经过、转归、注意事项等；原有普通患者的特殊情况；围手术期患者情况，含术后患者、当天拟手术患者情况等。值班医师要向接班医师或主管医师交接危重患者情况及待处理的工作及其他需要说明的事项。重点情况应向上级医师特别说明。二线值班医师对一线值班医师交班内容进行补充或更正，简要分析危重患者病情。科主任根据交接班情况，予以点评和布置工作。6.医师要严格按照排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调换值班者，调换双方必须协调清楚，并报科主任同意后方可换班，并向主管部门做好备案。（六）药房、检验、放射、超声、心电等临床辅助科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位（单独值班人员必须离开时，必须在值班室门上放置去向卡，说明去向及联系方式），保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。（七）非本院执业的医务人员，如试用期、进修及实习期的医务人员不允许独立值班，不允许独立从事临床诊疗工作。XX市XX区人民医院疑难病例讨论制度一、目的为了临床疑难危重病人尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全。二、范围全院各科室。三、定义疑难病例讨论制度：为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）疑难病例讨论范围：①门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院1周未确定诊断者；②住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；③院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；④疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；⑤病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；⑥病情危重需要多科协作抢救的病例；⑦涉及重大疑难手术的病例；⑧涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；⑨非计划再次住院和非计划再次手术；⑩出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；eq\o\ac(○,11)住院期间有医疗纠纷倾向以及住院超过30天的患者；eq\o\ac(○,12)其它需要讨论的病例。（二）疑难病例讨论应由科室组织开展讨论。讨论会原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请业务副院长、医务科、护理部及相关科室人员或院外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人为二级医师。（三）讨论时，主管医师负责报告病例、提出讨论目的及意见；上级医师补充汇报病史、分析病情；参加讨论人员逐级提出诊疗意见；主持人做病例讨论总结，并根据讨论情况提出下一步诊疗方案。讨论内容记录在《疑难病例讨论记录本》中，主持人审核签字。（四）疑难病例讨论结束后，主管医师应于当天书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论做出总结和提出下一步诊疗方案，经上级医师审签。（五）如科室讨论后诊断仍不明确，需提请医务科组织全院会诊或院外会诊进行讨论。XX市XX区人民医院急危重症患者抢救制度一、目的为了保障急、危、重症患者得到及时、有效、规范的救治。二、范围全院各科室。三、定义（一）急危重症患者抢救制度：为控制病情、挽救生命，对急、危、重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。（二）急危重症患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等（包括但不限于出现以上情形的患者）。四、权责责任科室：医务科、护理部。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）对急、危、重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科室负责邀请有关科室参加抢救。（二）紧急情况下医务人员参与或主持急、危、重患者的抢救，不受其执业范围限制。（三）急、危、重患者的抢救工作，一般由科主任或三级医师负责组织并主持抢救工作。科主任或三级医师不在时，由现场级别最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或三级医师，特殊患者或需多学科协同抢救的患者，应及时上报医务科或主管医疗副院长（非工作时间上报总值班），以便组织有关科室共同抢救。（四）参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要服从主持抢救人员的指挥及医嘱，对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。（五）参加抢救工作的护理人员执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对无误后执行，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃用，防止发生差错事故。（六）需多学科协作抢救的危重患者，必要时由医务科或主管医疗副院长（非工作时间上报总值班）等组织抢救，并指定主持抢救人员。参加多学科抢救患者的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于患者抢救。（七）对于病情危重患者要填写病危（病重）通知单，及时、认真向患者家属讲明病情及预后，取得家属的配合并签字。病危通知单要一式两份，一份放入病历中，一份交患者家属。（八）群体性事件、突发事件或特殊人群的急危重症患者，除积极进行抢救以外，要执行特殊情况报告制度，工作时间应向医务科或报告，非工作时间向医院总值班报告，医院根据情况必要时报告当地卫健部门和公安部门。（九）建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工作需要，要给予充分支持和保证。（十）建立绿色通道机制，确保急危重症患者优先救治。（十一）医院为非本院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要帮助。（十二）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。XX市XX区人民医院术前讨论制度一、目的为了保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。二、范围全院各科室。三、定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。四、权责责任科室：医务科、护理部。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院手术病例均应进行术前讨论，术者必须参加，特殊病例应报医务科备案或邀请医务科派人参加讨论。（二）医院根据手术分级管理制度及手术分级管理目录，以及各临床科室技术能力、手术级别、手术难度及患者病情将术前讨论的范围划分为手术组讨论、全科讨论及多学科讨论等。临床科室明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定、备案。（三）全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。（四）二级及以下级别手术的术前讨论一般由三级或二级医师组织手术组内讨论；患者病情较重、三级及以上级别手术，应由三级医师及以上人员组织在全科或多学科范围内讨论。重大疑难、新开展手术、特殊情况、风险较高病例，应由科主任或三级医师组织手术医师、护士及有关科室医务人员参加讨论，必要时上报医务科组织多学科专家进行讨论。（五）邀请外院专家作为术者的，术前讨论中应有外院专家发言记录。（六）讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；患者全身情况及重要脏器功能评价；术前准备，如特殊检查、用药、耗材、血源等；手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉方式、镇痛选择；术后护理、并发症的预防和处理；与患者及家属的沟通情况等。（七）术前讨论记录时间精确到分钟。（八）术前讨论要及时进行，术前讨论后因病情发生变化暂停手术者术前应再次进行讨论，做好记录，并随同病历归档。（九）术前讨论的结论应当记入病历。（十）术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。XX市XX区人民医院死亡病例讨论制度一、目的规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平。二、范围全院各科室。三、定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）死亡病例讨论原则上应当在患者死亡一周内完成。尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。（二）科室对每例死亡病例必须进行详细讨论，分析原因、总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。（三）死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，科室内医务人员参加，必要时邀请医务科和相关科室参加。（四）死亡病例讨论由主管医师汇报病例；发言顺序：负责抢救的经治医师汇报抢救经过；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；其他医务人员分别对诊治过程中的经验和不足进行分析；科主任、三级医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足等进行全面、深入分析，提出改进意见和措施。（五）死亡病例讨论结束后，由主管医师按照病历书写规范要求及时书写死亡病例讨论记录，由主持人审核签字确认。死亡病例讨论结果应当记入病历。（六）死亡病历讨论情况还须记入专设的《死亡病例讨论本》中，每次死亡病例讨论内容，由科室指定医师归纳记录，由主持人审核并签字，妥善保存。（七）科室每月对死亡讨论病历汇总分析，报送医务科。医院应当利用质量管理工具，及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。XX市XX区人民医院查对制度一、目的确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。二、适用范围适用于全院各临床室医护人员进行病人转运与交接，医嘱查对、给药、输血或血制品、治疗、标本采集、手术、发放特殊饮食、收发灭菌物等医疗护理活动过程。三、定义无四、权责护理部、医务科五、参考文献《医疗质量管理办法》(卫健委2016)、《医疗质量安全核心制度要点》2018、《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》卫医函〔2018〕102号、《基础护理学》(第6版)、《XX省二级综合医院评审标准实施细则》第三章“患者安全”（3.1条款）第五章“护理管理与质量持续改进”（5.5.1.3）六、内容医院的查对制度涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。每项医疗行为都必须查对患者身份。至少使用两种身份查对方式，禁止仅以床号作为身份查对的唯一依据。我院对于住院患者：至少使用床号、姓名、住院号三种方式查对；门诊就诊患者：至少使用姓名、年龄两种方式查对。如以上方式不能满足时，使用出生日期作为补充方式。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。(一)医嘱查对1.医生开具医嘱、处方或进行诊疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。2.护士处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、住院号、内容、时间、用法和医生签名，任何医嘱执行均需双人核对(护士一人值班时，应与医师共同查对)，无误后方可执行。3.对模糊不清、有疑问的医嘱须与有关医师双方复核无误后，方可执行。4.在抢救时或手术中执行口头医嘱，护士执行前必须记录并清楚复述药名、剂量、给药途径，经医师确认无误后方可执行。抢救时用过的液体瓶、空安瓿等，经两人核对无误，医嘱补写完毕后方可弃去。现场做好专人记录口头医嘱内容。已执行口头医嘱补记和转抄医嘱工作应在6小时内完成（详见《执行口头医嘱管理制度》）。5.医嘱查对应班班进行，每周定期大查对一次。参加查对人员至少两人以上，白班核对当日及前一日夜班时间内的医嘱内容，夜班核对当日白班及至查对时所有医嘱。全部病历查对完成后在医嘱查对登记本上登记查对结果并签全名。6.重整后医嘱需经另一人查对无误后，方可执行，如有问题及时纠正。7.护士长每周定期大查对2次并记录，大查对内容包括每个病人的医嘱录入正确情况、执行查对情况及签字情况。8.周查和班班查对医嘱时需一名护土诵读病历医嘱同时与电子医嘱核对，另一名护士同时核对医嘱执行单、检验单、粘贴条码待采血的试管。核对医嘱是否规范、执行医嘱有无遗漏、执行人是否及时签名。(二)给药查对1.必须严格执行“三查八对”。三查:操作前查、操作中查、操作后查。八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2.使用药品前要检查药品的质量、注意有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，安瓿、针剂有无裂痕，检查标签有效期和批号，不符合要求或标签不清者不得使用。3.摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。4.对易导致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史；同时使用多种药物时要注意配伍禁忌。5.给药前，如患者有疑问要重新核对，无误后方可执行。(三)输血查对1.血标本采集查对(1)采集血标本前，双人查对医嘱及用血申请单上各项信息，确保准确无误。(2)采集血标本时，双人持贴好条码的试管和用血申请单当面查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型。严格遵守“一管一单制”、“一次一人”的原则，禁止一名护士同时时采集两名患者的血标本。(3)采集血标本后，再次查对血标本条码与用血申请单上各项信息、血样量及有无溶血。查对无误后，采血者签字。(4)由具备执业资格护理人员将用血申请单和血标本送交输血科。与输血科工作人员双方进行逐项查对并签字。2.取血查对(1)接到取血通知后，护士打印取血通知单与医嘱双人核对无误后、携带取血通知单专用取血箱到输血科取血。(2)取血、发血双方必须共同查对取血通知单、发血报告单、交叉配血单及用血申请单与血袋标签上的各项信息，按输血“三查十一对”内容逐项查对，准确无误后双方共同回答签字方可发出。三查:血液的有效期、血液质量及输血装置是否完好;十一对:查对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型(包括Rh因子)、血量、血液的种类、血袋编号、交叉配血试验结果等。(3)准确无误后，双方共同签字方可取回。3.输血查对(1)输血前，双人查对医嘱、医嘱标签、用血申请单及血袋标签各项信息，落实“三查十一对”，内容同前。(2)输血时，双人共同到病人床旁认真做好各项信息查对（查对内容同上）并询问患者血型（包括Rh因子），输血史及过敏史。(3)完成输血操作后，双人再次查对医嘱，确认各项查对信息无误后签名。(四)摆药查对：1.病区摆药、配药、给药前，严格核查：输液（治疗）卡患者信息与医嘱一致；输液卡药物信息与医嘱一致；输液卡信息与输液瓶/袋标签一致。检查输液瓶/袋口有无松动、瓶身/袋有无裂痕，检查药物、溶媒的有效期和批号，配伍禁忌，药液有无变质、细小颗粒、混浊等。2.摆药后必须经第二人核对，准确无误后方可执行；配液后检查药液有无混浊、变质；给药时双人核对，反向核查患者身份，无误后给药。3.易致过敏药物给药前应询问查对有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验。皮试阴性后，方可抄治疗卡；皮试阳性，应及时记录，并尽快通知医生取消或更改医嘱。（五）配液、注射、发药、输液、操作等查对1.进行配液、注射、发药、输液等治疗时，要严格执行“三查八对”，即：三查:操作前、操作中、操作后；八对:住院号、床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。严格执行《患者身份识别制度》2.进行各种技术操作时，要严格执行“三查八对一注意”，即：三查:操作前、操作中、操作后；九对：住院号、床号、姓名、操作名称、目的、适应症、评估、时间；一注意：注意事项。严格执行《患者身份识别制度》（六）口服用药（1）口服药取回后，双人核对患者基本信息（包括住院号、床号、姓名、性别、年龄等）、药名、质量、浓度、剂量、用法、用药时间和效期等。（2）护士按时发药，双人核对，反向核查患者身份，告知患者服药目的及注意事项，发药后看患者服下方可离开。（3）对因手术、检查等暂时不能服药者，带患者返回病房或可以服药时再发药到患者，发药后看患者服下方可离开。5.发药或给药时，如患者提出疑问，应及时复核，医护双方核实无误后后方可执行，并向患者解释，必要时与医生联系。6.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。7.使用毒、麻、限剧药时，要经过双人反复核对，用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。（七）血标本采集查对1.参考“输血查对”中血标本采集查对内容2.采血操作严格执行“三查七对一询问”：操作前、操作中、操作后；采血前双人查对医嘱和化验单信息（患者信息、化验项目等）是否一致，查对采血管标签与化验单信息是否一致，查对化验项目是否一致，查对化验时间是否一致，查对采血管（瓶）颜色、有效期、有无破损；询问患者是否进食。3.采血时双人核对，反向核查识别患者身份信息。4.采血后将采血标签粘于采血管上，并再次与化验单上信息进行查对。5.采血时如患者提出疑问，应及时复核，医护双方核实无误后后方可执行，并向患者解释，必要时与医生联系。（八）饮食查对1.每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。2.饮食前查对饮食与医嘱是否相符。3.开饭时在患者床前再次查对。4.对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。(九)手术查对（含介入或有创操作）1.接手术患者时，手术室人员应携带运送交接单，与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志，术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，逐项核实，并填写手术患者交接记录单。2.手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。3.查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。4.认真落实物品清点制度，防止物品遗留体内。凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护土双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记己录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。5.凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上手术医师确认签字，以便取出时核对。6.手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。7.用药与输血应按要求进行查对。（十）药剂科1.调剂处方时，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2.发药时，实行“四查一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（十一）血库1.血液入库时应查对血瓶袋包装（血站名称及其许可证号，献血者的编号或条形码、血型，血液种类和剂量，采血日期及时间，有效日期及时间，血袋编号或条形码，存储条件）、血液外观。2.血型鉴定和交叉配血试验时，执行两人“双查双签”，一人工作时重做一次。3.发血时，要与取血者共同查对取血通知单、发血报告单、交叉配血单及用血申请单与血袋标签上的各项信息，按输血“三查十一对”内容逐项查对，准确无误后双方共同签字方可发出。三查:血液的有效期、血液质量及输血装置是否完好;十一对:查对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型(包括Rh因子)、血量、血液的种类、血袋编号、交叉配血试验结果等。（十二）检验科1.采集标本时，要查对患者身份、检验项目。2.接收标本时，查对科室、姓名、性别、条形码（或联号）、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符以及评价标本质量。4.发报告时，查对患者身份。（十三）病理科1.收集标本时，查对科室、姓名、性别、条形码（或联号）、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对患者身份。（十四）医学影像科（含心电图、脑电图、CT、MRI、超声等部门）1.检查时，查对检查项目，姓名、年龄、科室、片号、部位、目的。2.治疗时，查对治疗项目，姓名、年龄、科室、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时，执行药品查对制度。4.发报告时，查对患者身份。（十五）供应室查对1.回收后的器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。2.清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。3.包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。4.灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5.灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6.发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。(1)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。(2)一次性使用无菌物品:要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。XX市XX区人民医院手术安全核查制度一、目的严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障患者手术安全。二、范围全院各科室。三、定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。四、权责责任科室：医务科、护理部。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号。六、内容（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（四）手术安全核查由手术医师、麻醉医师或护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：由手术医师（术者或一助）主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师（术者）和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师（术者）和麻醉医师三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据患者情况，下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由医院负责保存至少十五年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（十）医务科季度对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。XX市XX区人民医院手术分级管理制度一、目的加强手术技术临床应用管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗不良事件发生二、范围全院各科室。三、定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》六、内容（一）手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（二）手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：1.住院医师（1）低年资住院医师：担任住院医师3年以内。（2）高年资住院医师：担任住院医师3年以上。2.主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内。（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上。3.副主任医师（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4.主任医师，受聘主任医师岗位者。（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。7.主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。8.对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9.任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术：（1）三级、四级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。（2）二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。（3）一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。2.高风险手术：是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术。由科主任主持进行术前讨论，填写《重大(特殊)手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。3.特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照高风险手术审批、管理。（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；（3）各种原因导致毁容或致残手术的；（4）存在医疗纠纷隐患的；（5）非计划重返手术室的；（6）外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；（7）器官移植；（8）属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；（9）年龄大于80岁的三级及以上的手术。4.急诊手术：原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。5.外出会诊手术：执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。（五）手术医师资格分级授权程序1.手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《医师(特殊技术人员)资格与分级权限申报表》，交本科室主任。2.科主任组织科内质量与安全管理小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。3.医务科组织专家对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者。4.医务科复核认定后，提交医疗技术管理委员会讨论通过，主任签批。5.手术医师资格分级授权结果院内公示。6.医务科记入医师技术档案。（六）监督管理1.医务科履行管理、监督、检查职责，负责对医师开展相关级别手术（操作）的情况监测、分析、评价，对每名医师开展手术（操作）情况，包括手术（操作）例数、围手术期死亡情况、并发症和合并症发生情况、非计划重返情况、随访情况、医疗纠纷发生情况等进行评价。2.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理，每2年进行一次授权。3.不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。4.对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。5.在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：（1）在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。（2）超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。（3）临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。（4）违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。（5）临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。（6）通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。（7）违反医院其他相关规定的。6.手术（有创）医师一年内2次及以上因技术能力问题造成医疗缺陷或纠纷时，给予暂停或降低手术权限的处理。半年以后，重新恢复手术（操作）级别，需个人和科室提出申请，医务科组织相关专家对其医疗技术重新认定，医务科再予授权或取消其相应资职。XX市XX区人民医院新技术和新项目准入制度一、目的促进医院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量。二、范围全院各科室。三、定义（一）新技术、新项目是指在我院范围内首次开展的，国内外比较成熟的诊疗技术项目，并具有一定的先进性和实用性。包括：侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式、药物等。（二）新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号、《医疗技术临床应用管理办法》（2018版）。六、内容（一）我院对新技术项目临床应用实行三类管理:1.禁止应用于临床的医疗技术（以下简称禁止类技术）：（1）临床应用安全性、有效性不确切；（2）存在重大伦理问题；（3）该技术已经被临床淘汰；（4）未经临床研究论证的医疗新技术。禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。2.重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：（1）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；（2）需要消耗稀缺资源的；（3）涉及重大伦理风险的；（4）存在不合理临床应用，需要重点管理的。3.未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术（以下简称非限制类技术），医院可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。（二）新技术、新项目准入的必备条件:1.拟开展新技术、新项目应符合相关国家法律法规和各项规章制度。2.拟开展新技术、新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性、效益性。3.拟开展新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查。一律禁止使用资质证件不齐的医疗仪器开展新技术、新项目。4.拟开展的新技术、新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和合格证，进口药品须有《进口许可证》。并提供加盖企业印章的复印件备查。一律禁止使用资质证件不齐的药品开展新技术、新项目。5.拟开展新技术、新项目的人员有相关的学习经验，有些技术需要上岗证明或资格证书。（三）新技术、新项目准入申报流程：1.立项：拟开展新技术、新项目的科室，负责人认真填写《医疗新技术临床应用申请表》，经科室讨论科主任审核签字后报医务科。2.论证：每项新技术、新项目应在《医疗新技术临床应用申请表》中就以下内容进行详细的阐述，医务科对符合新技术新项目开展原则的项目论证备案。（1）立项依据（技术原理、国内外应用和准入情况）。（2）申请科室开展该项技术的必要性与可行性（开展该项技术的必要性、新技术应用方案、学科人员及设施、设备条件）。（3）技术临床应用效果评价。（4）需提供的其他相关资料。3.申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。不符合新技术开展原则的项目，临床不得开展。（四）新技术、新项目准入审批流程:1.医务科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：（1）《医疗新技术临床应用申请表》；（2）申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；（3）申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；（4）科室参加的成员、专业、职务、职称、相关研究成绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；（5）其他应当提交的材料（如：限制类技术要求的培训考核证明等）。（五）对于拟开展属于非限制类医疗技术项目的新技术、新项目，医务科审核后，符合条件者，提交至医疗技术管理委员会讨论、审核并出具结论，审核通过者提交至医学伦理委员会审核，同意实施开展的即可实行。对于限制类医疗技术的新技术、新项目，医务科审核后，符合条件者，提交至医疗技术管理委员会讨论、审核并出具结论，审核通过者提交至医学伦理委员会审核同意，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。对于禁止类医疗技术的新技术、新项目，不准开展。（六）新技术、新项目临床应用质量控制流程：1.批准后医疗新技术、新项目，实行项目负责人负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展取得预期效果。2.在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，征得其同意方可实施。3.新技术、新项目在临床应用过程中制定保障患者安全的措施与风险处置预案，当出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险预警机制、医疗技术损害处置预案等相应应急预案，项目负责人立即向医务科报告。医务科根据实际情况报告医疗技术管理委员会、医学伦理委员会进行讨论，由其决定是否中止新技术、新项目。（1）开展该技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。（七）新技术、新项目监督管理流程：1.医务科作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案。2.各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报。3.科室每季度向医务科提交评估总结报告，内容要包含新技术核心项目的安全、质量、疗效、经济性等相关指标。4.医务科定期追踪项目的进展情况，及时发现医疗技术风险，并督促项目负责人及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。5.新技术、新项目时限周期为1年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。周期满后项目负责人将开展新技术、新项目的情况作出总结，医务科组织专家进行评审、评奖。评审后不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。（八）保障患者安全的措施：1.向患者及家属告知开展此技术的目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施，并签署知情同意书。2.对准入开展的技术必须制定合理的治疗方案，包括医疗、护理等各项准备工作，并制定相应的风险预防预案。3.临床科室务必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适应症。根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗。（九）保障患者安全的风险处置预案：1.立即消除致害因素技术损害因素一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。2.组织会诊协同抢救损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或高年资副主任医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内外专家会诊，共同抢救（科主任主持），要及时把握“最佳时机”进行救治，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止扩大，把医疗损失弥补到最低限度。（十）罚则：各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。XX市XX区人民医院危急值报告制度一、目的促进医技、临床科室之间有效沟通与合作，对处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免发生严重后果。二、范围全院各科室。三、定义（一）危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）医技科室是指运用专门的诊疗技术和设备，协同临床科诊断和治疗疾病的医疗技术科室。本制度医技科室主要包括检验科、医学影像科、超声科、功能科、病理科、内镜室。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献《XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，卫医函〔2018〕102号、《医疗技术临床应用管理办法》。六、内容（一）危急值项目和范围，修订或新增。1.根据不同专业科室对急危重症患者抢救的需要，医务科组织临床专家组评定，制定了我院可能危及患者生命的各项“检查、检验结果危急值项目清单（见附件1）”，并于全院范围内公开。2.“危急值”项目和范围的修订或新增的制度和程序。①临床科室拟修订“危急值”项目和范围或申请新增“危急值”项目，科主任向医务科提出书面申请。②医务科组织相关临床科室和检查检验科室研究讨论，形成一致意见。③医务科负责将拟修订或新增的危急值项目和范围在全院范围内公开。（二）“危急值”发现、确认、复检、报告。1.医技科室工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。2.发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。3.在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集标本。4.对检验标本复检结果无误后或非检验项目的“危急值”报告,实行双人双签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对确认，5分钟内通过电话报告患者就诊科室的相关人员。并将“危急值”信息在专用的《危急值报告登记本（医技科室）》上登记记录。同时信息系统对“危急值”实施特殊标记提醒。检验科、病理科应妥善保留标本以便备查。（三）危急值报告登记制度。危急值报告实行电话报告，医技、临床科室均应将危急值报告情况登记在《危急值报告登记本》上，详细记录危急值处理过程和相关信息。危急值报告登记遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。（四）外送的检验标本或检查项目存在危急值项目医院与外送单位签订协议，外送单位发现我院送的检验标本或检查项目存在危急值后，第一时间电话通知相关医技科室科主任，科主任再以我院危急值报告制度流程及时报告，报告信息登记在《危急值报告登记本（医技科室）》，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。（五）危急值报告流程。1.门诊患者危急值报告流程：门诊在接到“危急值”报告时，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值报告登记本(临床科室)》上准确、详细记录患者姓名、科别、门诊号、危急值项目名称及危急值结果、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该患者的接诊医师。条件允许时可采用电子记录程序。接诊医师在接到“危急值”报告后，应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部或医疗管理部门报告。必要时医疗管理部门应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通，决定是否重新采集标本送检或进行复查，对于需要复检的项目，尽快安排复检；如检查结果与病情相符或对复查结果无异议，接诊医师应于10分钟内结合临床情况采取相应措施。必要时，应及时报告上级医师或科主任。接诊医师应将对“危急值”报告的处理过程记录到门诊病历中。“危急值”报告接收人负责跟踪落实，并做好相应登记。医技科室发现门诊患者危急值，处于在非工作时间，首诊医师已经下班，如果患者或家属可联系，立即通知患者或家属取报告并引导到急诊科就诊；如果患者无法联系，应立即向总值班报告，由总值班联系患者接诊医师和门诊部，共同寻找患者，并引导患者到急诊科或专业科室进一步救治。2.住院患者危急值报告流