2016年进修医师讲课周四报告厅

心房颤动抗凝治疗出血风险的评估研究生：刘少帅导师：于丽天背景心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一在血栓形成风险评分CHADS2或CHA2DS2-VASc指导下的抗凝治疗成为房颤的首要治疗措施尽管房颤病人使用口服抗凝药物对于卒中保护有着明确的临床收益，但是重大出血事件的发生可能是毁灭性的出血统计出血风险评价系统评分系统低危中危高危出血风险评分计算方法HEMORR2HAGES0～12～3≥4肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄(>75岁)、血小板数量或功能下降、再出血、难以控制高血压、贫血、基因因素（CYP2C9）、跌倒、脑卒中。其中每项因素1分。HAS—BLED01～2≥3高血压[收缩压>160

mmHg、异常的肾，肝功能、脑卒中、出血病史或出血倾向(如贫血)、易变的国际标准化比值(INR)、年龄(>65岁)、药物(抗血小板药物、非甾类抗炎药物)或酗酒。ATRIA0～345～10贫血（血色素：男性<13g/dl，女性<12g/dl）

3分，严重肾病(EGFR<30ml/min/1.73m2)

3分，年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1

分ORBIT0～23≥4年龄≥74岁、严重肾病(EGFR<60ml/min/1.73m2)、抗血小板治疗均为1分,出血史2分，贫血（血色素：男性<13g/dl，女性<12g/dl）

2分。Gage,et

al.results

from

theNational

Registry

of

Atrial

Fibrillation(NRAF)

2006Pisters,,et

al.he

Euro

Heart

Survey

20102014

年AHA、NICE房颤诊疗指南1)对于正在使用及以及开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用

HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。需要注意以下可能发生变化的危险性因素：⑴高血压未得到理想控制。⑵INR

比值控制效果不佳。⑶存在并用药物，如并行使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物⑷损伤性酒精摄入量。Clare

Jones,et

al.BMJ

2014;348:g3655January

CT,

et

al.Circulation,2014,130(23):2071-21042014

年AHA、NICE房颤诊疗指南2)权衡抗凝治疗收益风险情况，注意以下方面：⑴多数房颤患者抗凝治疗利大于弊。⑵对于出血事件风险率升高的患者，通常来说抗凝也是利大于弊，但是必须密切监测患者出血事件风险率情况。3)不要仅仅因为患者易出血跌倒事件，就停用或不适用抗凝治疗。Clare

Jones,et

al.BMJ

2014;348:g3655January

CT,

et

al.Circulation,2014,130(23):2071-2104者2015中国心房颤动患卒中防治指导规范1)目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案；2)若患者具备抗凝治疗适应症（CHADS2评分》2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为谨慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适应的抗凝治疗方案；者2015中国心房颤动患卒中防治指导规范3)除颅内出血，大多数并不具有致命性，对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症；4)对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。HAS-BLED和ATRIA作为连续变量预测出血Roldán,et

al.CHEST

2013;

143(1):179–184ROC曲线评价不同评分预测结局的能力Stavros

Apostolakis,et

al.JACCVol.

60,

No.

9,

2012

August

28,

2012:861-7COX回归分析Stavros

Apostolakis,et

al.JACCVol.

60,

No.

9,

2012

August

28,

2012:861-7评分新的观点但是近期Apostolakis等应用三种出血评估方案对AMADEUS研究中的数据库进行分析，比较了三种出血评估方案的临床效度，发现这三种方案总体效度不尽令人满意。Loewen等的分析结果显示HAS-BLED的出血风险预测准确性偏低，认为目前的出血评分方案均不足以用于临床。2014AHA房颤管理指南虽然在评述中指出HAS-BLED等出血评估方案可考虑用于评估出血风险，但指出HAS-BLED等出血评分方案由于预测准确性明显不足，因此并未将HAS-BLED纳入指南建议。Apostolakis,et

al.Ann

Hematol

2011;90:1191–200Loewen,et

al.Thromb

Haemost.

2013

Nov;110(5):1074-9COX回归分析评估评分系统Senoo,et

al.he

American

Journal

of

Medicine

(2015)AUCs评估评分系统Senoo,et

al.he

American

Journal

of

Medicine

(2015)ORBIT和ATRIA增加TTR预测能力评价Senoo,et

al.he

American

Journal

of

Medicine

(2015)ORBIT和ATRIA增加TTR指标Senoo,et

al.he

American

Journal

of

Medicine

(2015)C统计O'Brien,et

al.European

Heart

Journal

Advance

Access

published

September

29,

2015总结及展望综合以上所述及结合目前指南，HAS-BLED评分相对其他评分仍具有优势（尤其颅内出血评估），也是目前全球及我国应用最广泛的评分系统HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为谨慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适应的抗凝治疗方案;增加TTR指标，有利于提高ATRIA及ORBIT预测能力但是关于评估口服抗凝出血风险评估指标的研究提出了不同的观点和新的评分标准，传统评分标准受到挑战没有一个评分是完美，病人需要具体分析和动态评估。总结及展望目前评分系统大多数据来源于口服华法林的患者，随着NOACs应用推广以及其拮抗剂的上市（例