卫生院慢性病工作计划

卫生院慢性病工作计划卫生院慢性病工作计划1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：一、工作目标、完成20某某年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。、完成20某某年12月糖尿病建档数538人。、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35；、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压、糖尿病工作目标、新发现病至少建档高血压患者20某某名，糖尿病患者200名；第1页共23页2、对压糖患进范管其压率7；糖控制≥5；3、高群年测4次血的达50%；4、对人的有录果价。卫院性作划2根《基共生项实案《家公卫务范》中于血者和2型糖病者服规要，村民性病施预，主健危素露效和制压糖尿病慢病建全镇本卫服性理统合镇实际定实案。一项目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二20某某年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。二、项目范围和内容一)项目范围全镇19个行政村17个村卫生室。二)项目内容、高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。第2页共23页（2）确的压者卫室要至四对随每次访询情行压量查评对用、、动、心等予指。（3）血患年少一健查与访合内括血、重机（血般格和、力动力般检。（4）立诊压度对区内35岁以常民到卫、卫首就为其测血。（5）血高群管理高人（压于1203mg或舒张于808mg之间超重或胖B≥k/）;高血家史、级；期饮（日饮酒1m’且周酒在4次以上；膳高每年量1次血压并予方导。2、2型糖患管理根《2型尿患理务，辖内35岁及上2型糖病患进规理，（1）2型尿患现发途：体及人筛测；议人每少测量次糖过教让者与卫联人居康案建立程询对的2型糖病者登管对尿危群进行康导。（2）确的2型糖尿者行管，生每提至四次对随每访询病进空糖压量查评估对药食动心等健指。（3）2型尿患年少一健查与访合内容包：压重腹糖指测，体查视听、活动力一查。第3页共23页三项组实施（）织式1、我院面慢管组实核经资管公卫生负村室务分管作并卫签目任，以增其任。、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病知识宣传，制作高血压，糖尿病知识宣传单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容。、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。（二）职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。第4页共23页（）术障依《血者理规》《2型糖病管服范各项管单制细实计质措并各目单严格执。四项执间222年1月1日至20某某年12月31日。五项督评估（）督核数县生将项专针我案的度，期督导与查作卫每度次项人村室行、量等进督。（）督核容监人落培、进、质经使况。执行期末,具考标：1、高患管要到50％；高压者管率=年内已高压数/年内区血患总人某100％。高压者管率到60%；高压者管率=按照要行血者理数/年内理高血患人某100％。2、糖患管达到40％；糖病者管率=年内已糖病数/年内区尿患总人某100％糖病者管率到60%；糖病者健管率=按照要行尿者康的数/年内理尿者某100％。3.高血糖病服率达9%。签服率=签服人数/管理人某100％。第5页共23页（）惩施对完年作标目村室鼓，拨项费；对没完度指的在年减的，追卫室负责责。镇生院222年1月1日卫院性作划3镇生慢防工划着的，活的变龄化的速高、病冠病性瘤性发率病呈快速升势残致率，影患身康给、庭和社带沉负因，性防显为，慢的治的重则社慢的区防性防有手，慢病的防工的直系慢病的果院分识病治的重性将病工纳基共生服考目创支持性环，防合预为的路据旗性治关文件要，定慢病治计。一工目标、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。、建立居民35岁以上首诊量血压制度。、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。第6页共23页6、建范的压糖档管系。二建工标1、建区民档，人基查大于5%；2、建血、病者康案有访、疗及康教记。三高压目标1、发筛登血患；2、对压者规化，理率>6%，`其血控率0；3、居血防识晓达6%。四糖病目标1、发登糖患；2、对病者规化，理率>3%，血控率到>5%；五实计立病直系工度对区般、血糖病开防制，社立高血、尿合机。卫院性作划4随经的，活的变龄加，压糖、冠心、性等疾发率病呈上势致、死率高严影者心康给、庭会沉的。建立健符我济发水的病理，乡民性实施干措，主康险素，效和高压尿等慢性，据家公卫服范以级部关血患者和型尿者管服规要，我际况定年度工计。一工目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖第7页共23页尿等性。（）度：1、开血、病慢传病管工对血糖病病建率0管率3。35岁以人首压测8%。2、高、尿人制到6%。二项范内容（）血者理早现早和治血患尽过范和为有效地防控血最限地或缓压症发降高血压危。1、高患发现发途：（1）会筛查就：医疗程通血量或诊压者。血测点在镇、卫等设血量，检出机。（2）点群查开展35岁以居诊血；高人筛如重胖高群。（3）群康建，立群档血的和问现患。（4）康检居健检单织康检出高患者特是状血患。（5）过康或康，现压。2、高患的管理对诊高患，时新立健档按《高血压治南（20某某年版》《压者管服范进管理乡医村室站每提至次面访次访要第8页共23页询病、血、心测等和估好访；填居康案表单如血者服登表向诊，项项好案。建高压每少行次检，随结。3、高患的预（1）康育泛传压治，社人我健，引社对压的注；（2）食预制盐肪烟酒摄量导用小工，控及勺；（3）力动视动和动适动在内合健康活式开种式活；（4）神素神力张，平。加高压的我，层专员患供我的技术持指。（）型病者理早现早社糖患，登者息及治随访管奠基有低型尿发的。1、Ⅱ尿患现发途：（1）会筛在种诊过，检血就者现或断尿者；（2）危群：议人（糖家史每应进行次糖；（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。第9页共23页2理国院年等民进。3施（1认。（2控。（3尿。（4。高。理性的。划5的慢病严。20某预第10页共23页慢办[0某某]0号务：作1访无。率10％病率10％理10％。2人人。率10％范率10％。、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80％；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。、认真做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100以上，报告及时达100《死亡医学证明书》填写准确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误《死亡医学证明书》的根本死亡原因确定ID—10编码正确率大于98。二、项目范围和内容（一、范围全乡4个行政村（二、项目内容、高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发现第11页共23页展35岁血卫。（2人进。（3括力电、K（、a（检。2理内18岁病至康，访、结、、状。进1。一，。第12页共23页2。宣教。训1慢良。2进步。：。、3月5乡65岁尿情。式。和。。划6冠率，性慢成第13页共23页性的'重防：标1瘤导行。2血人。3诊35岁以血知。4大高。、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及人民群众的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人民群众的健康意识。、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血第14页共23页。标1，0农到8%、7%；2访。标1调，均。2为65岁，到20某达90％率。标1到90％，2，2个次结；3；4行5；5。标1到90％，2提供4次访；3；第15页共23页4。标1至20某性的7%2年供4次可；3。划建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。（一、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。（二、高血压、糖尿病、重性精神病的管理、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出利用建立社区居民电子档案、健康体检、卫生室工作人员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊、糖尿病患者的随访管理和转诊、重性精神病患者的随访管理和转诊（三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予第16页共23页。进康血。月委。式。神。。训（20某和质。干。划7冠率，层慢创相。第17页共23页标1诊任。2血。3范病。4探各。5大高。、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案，健康体检，基层卫生院免费测血压、血糖方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。第18页共23页诊检和非时随。诊需患上尿。预。建。预变危。进宣因。更等。第19页共23页、。。划8冠率，层慢性。一、工作目标、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标第20页共23页1。2康。划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查