新生儿高危风险因素的评估及管理

新生儿高危风险因素的评估及管理一、 高危专科疾病、重点/难点病人1、早产儿极低/超低出生体重儿的高危风险：⑴呼吸窘迫综合征⑵肺出血⑶颅内出血⑷呼吸暂停2、胎粪吸入综合征3、坏死性小肠结肠炎4、重度缺氧缺血性脑病5、新生儿母婴血型不合溶血病二、高危药物1、洋地黄类药物⑴．去乙酰毛花苷⑵.地高辛（狄戈辛）2、抗心律失常药物盐酸普罗帕西酮（心律平）3、血管活性药物多巴胺（儿茶酚乙胺）4、平喘药物氨茶碱（茶碱乙烯双胺）5、利尿、脱水药（1） .咲塞米（咲喃苯胺酸）⑴．甘露醇6、镇静、催眠、抗惊厥药地西泮（苯甲二氮卓、安定）⑵.苯巴比妥（鲁米那7、水、电解质平衡调节药1.10%氯化钾⑵.10%葡萄糖酸钙二、 高危技术1、应用气管插管行机械通气并发气胸的识别与紧急处理2、气管插管机械通气呼吸道管理1.气道阻塞的识别与紧急处理（2） .预防呼吸机相关性肺炎（VAP）护理集束⑶.氧中毒3、 PICC置管术及其维护4、 胃食管返流患儿判断与处理5、 极低出生体重儿呼吸暂停判断与处理三、 高危环节1、疾病高危时段.呼吸窘迫综合征(出生后72小时内)⑵.新生儿窒息(出生时重度窒息复苏后8小时内)⑶.坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔⑷.窒息复苏抢救配合⑸•腹胀症状持续或加重⑹.抽搐处理(7).顽固性低血糖⑻.高危患儿转运⑼.坠床、烫伤、皮肤擦伤及压疮高危患儿的识别、报告、处理2、 病房工作高危时刻交接班时⑵.患儿晨间护理、进食、治疗、注射时⑶•病情复杂、病重患儿多时⑷.同时新收几个患儿时⑸.患儿家属对治疗失信心有纠纷苗头时3、 高危人群轮科护士⑵•低年资护士⑶.业务技术或责任心欠佳的护士新生儿高危病人管理早产儿早产儿：极低/超低出生体重儿胎龄小于34周3.母亲糖尿病4.围产期窒息5.剖宫产儿6.出生后72小时内早产儿的高危风险：⑴．呼吸窘迫综合征⑵．肺出血⑶.颅内出血(ICH)⑷．呼吸暂停一、早产儿的高危风险管理、呼吸窘迫综合征及时准确识别及抢救护理1．呼吸窘迫综合征的识别、危机值与专科观察：患儿反应差，不哭、没哭声或哭声细，肌张力低下，进行性呼吸困难，呼吸大于60次/分钟，不规则，三凹征，叹息，双吸气，抽泣样呼吸，SpO2V85%，血气分析PaCO2>50mmHg、PaO2V60mmHg，皮肤苍白，发绀2.紧急处理：.放置辐射抢救台或暖箱内保暖，维持体温36.5〜37°C。清理呼吸道分泌物，予鼻吸位打开气道，持续监护仪监测.予持续低流量鼻导管吸氧，呼吸困难无缓解，立即予人工气囊加压呼吸30秒到1分钟，持续气道正压吸氧(CPAP),若症状仍未缓解，血氧饱和度持续下降，配合医生行气管插管、气管内滴入肺泡表面活性物质。。。。。。.抽血气分析，建立静脉通道3.风险管理：.准确评估患儿胎龄、体重、生命体征，识别高危患儿.识别呼吸窘迫的症状和体征，及时处理.置辐射抢救台或暖箱保暖，予鸟巢位，及时清理呼吸道分泌物，保持管道通畅，正确设置监护仪警报值.保持安静，集中护理，减少氧耗.呼吸机辅助通气护理：呼吸机无故障，稳妥固定气管插管，落实预防呼吸机相关性肺炎、防脱落的集束护理，实时记录。注意用氧安全，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧中毒.及时与家属沟通患儿病情，消除家属紧张恐惧心理，保证救治的顺利进行、肺出血的风险管理1.肺出血的识别、危机值与专科观察：全身症状：体温不升，皮肤苍白，发绀，SpO2V85%，活动力低下，呈休克症状；呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难突然加重，吸气性凹陷，呻吟，发绀；出血：从鼻孔、口腔流出或喷出血性分泌物、棕色液体或气管插管时流出、吸出泡沫样血性液；肺部听诊：呼吸音减低或有湿啰音紧急处理：.打开气道，迅速使用小儿洗耳球或中心负压吸引装置清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅.予气管插管，气管内滴入1：10000肾上腺素或立即止血，注入药物后用呼吸气囊加压供氧30秒。予机械通气，调节吸气峰压为25〜30cmH2OIII.快速建立静脉通道，遵医嘱静脉注射止血药，注射泵注射多 巴胺5〜7ug/(kg.min)和酚妥拉明510ug/(kg.min)改善微循环，伴DIC者予小剂量肝素纠正凝血功能风险管理：.肺出血的高危因素：缺氧、感染、早产等，如窒息、重症缺氧缺血性脑病、呼吸窘迫综合征、青紫型心脏病等，多发生在出生后1〜3天内；败血症、坏死性小肠结肠炎等，多发生在出生1周左右.掌握肺出血患儿的临床表现，与口腔、气道黏膜损伤出血的辨别，出现呼吸不规则、频死、窒息样时及时处理。对缺氧或感染非常严重的病例，发生呼吸困难或呼吸暂停，同时一般情况较差，应在肺出血发生之前早期进行机械通气.机械通气治疗，采用正压通气，有”压迫性”止血的作用，呼吸机初调参数：吸入氧分数(FiO2)0.6〜0.8,PEEP4〜6cmH2O,呼吸频率35〜45次/分，吸气峰压(PIP)25〜30cmH2O，吸呼比(I/E)为1：1〜1.5,流速(FR)8〜12L/min,12小时内未见泡沫样血性液，临床症状好转，根据病情调校呼吸机参数或其他吸氧方式W.鼻孔、口腔流出或喷出血性分泌物、棕色液体时保持气道通畅，有条件使用密闭式气管内吸痰，避免开放气道使压力骤减而增加出血机会颅内出血(ICH)的风险管理颅内出血(ICH)的识别、危机值与专科观察：患儿反应兴奋性增高，烦躁不安，意识障碍，易激惹，惊厥，脑性尖叫，前囟紧张隆起，肌震颤，惊厥，呕吐继而出现皮质抑制状态，四肢肌张力低下，运动减少，呼吸异常，反复呼吸暂停，眼球固定，凝视，头颅B超显示颅内出血表现，甚至死亡紧急处理：放置辐射抢救台或暖箱内保暖，保持头正中位，保持呼吸道通畅。予低流量吸氧，低氧血症和高碳酸血症难纠正时，准备呼吸机辅助通气.快速建立静脉通路，集中处理，减少干预和搬动患儿，保持病房环境安静.遵医嘱用止血药，多用维生素K15〜10mg肌内注射或静脉推注，或用力止血。有惊厥时可给予苯巴比妥钠镇静，必要时予地西泮.颅内压增高时予使用脱水利尿剂降低颅内压，注意防药物外渗.危及生命的较大血肿请神经科紧急处理风险管理：.护士准确识别颅内出血的临床表现，脑出血患儿避免搬到和盆浴。.保持安静，集中护理，避免患儿哭闹，必要时予镇静，减少大脑耗氧。.予头部保持15°~30°(后颅凹出血者紧抬高头部，以免压迫小脑)，避免头偏向一侧，需偏侧时，整个躯体也取同向侧位，避免压迫颈动脉而造成意外。.保持呼吸道通常，按医嘱氧疗。持续监测生命体征、观察意识、瞳孔，前囟张力、肌张力等变化，注意有无惊厥的发生。保留胃管，根据病情予鼻饲喂养或静脉营养。.（6）.急性出血期避免使用甘露醇脱水，以免加重出血。（7）及时与患儿家属沟通患儿病情，消除家属紧张恐惧心里。.（四）呼吸骤停的风险管理呼吸骤停的识别、危机值与专科观察：患儿无呼吸运动，呼吸停止时间持续〉20秒，皮肤苍白，发绀，伴有心率缓慢V100次/分，反复发作。紧急处理：（1） 予抚摸胸腹，托背，无改善，予弹、拍打足底刺激恢复呼吸，呼吸不能恢复者，予清理呼吸道，同时进行气囊-面罩加压通气或持续气道正压通气。持续监测呼吸、心率和血氧饱和度。（2） 放置辐射抢救台或暖箱内保暖，打开气道，保持呼吸道通畅。（3） 呼吸暂停反复发作时，予使用兴奋呼吸中枢药物（氨茶碱，负荷量为4mg/kg,20分钟内静脉滴注，12小时后给维持量2.5mg/kg,纳洛酮0.1mg/kg静脉注射。风险管理：（1） 监测呼吸、心率和经皮血氧饱和度，确保监护仪报警有效和参数设置合理，及时发现呼吸暂停发作。（2） 避免促发呼吸暂停的诱因，如减少咽部吸引及插管，减少经口喂养，避免颈部的过度屈曲或伸展。胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征的高危风险：并发呼吸衰竭胎粪吸入综合征的高危风险并发呼吸衰竭的高危风险管理（一） 胎粪吸入综合征的高危风险并发呼吸衰竭的识别、危机值与专科观察：气促，呼吸>60次/分，呼吸不规则，呼吸困难，桶状胸，胎粪完全阻塞气道出现肺不张，婴儿脐带、皮肤被胎粪污染呈墨绿色，皮肤苍白、发绀，经皮测SpO2<85%.（二）紧急处理1.立即将患儿放置预热的辐射抢救台保暖。保持呼吸道通畅，气道内吸引胎粪，在气道处理前不作正压呼吸。抽血送检，快速建立静脉通道。根据血气分析供氧，一型呼衰可用CPAP治疗,二型呼衰常用辅助呼吸，血气分析PaCO2>50mmHg或PaCO2<60mmHg。高频通气供氧，减少肺不张，降低肺损伤及慢性肺部疾病。持续监测呼吸、心率和经皮血氧饱和度。（三）风险管理识别胎粪吸入症状、体征，观察病人有无发绀、呕吐，持续监测呼吸、心率和经皮血氧饱和度、胸廓有无隆起、三凹征。保持呼吸道通畅，取斜坡侧卧位，洗胃。发绀，呼吸困难突然加重，提示发生气胸和纵膈气肿，及时处理。保证营养和液体供给，输液量急性期60〜80ml/（kg.d），合并肺水肿应适当限制入量，改善通气后用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，恢复期输液量80~100ml/（kg.d）,不能喂养可鼻饲。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎高危风险：合并休克、肠穿孔、腹膜炎坏死性小肠结肠炎高危风险管理坏死性小肠结肠炎合并休克、肠穿孔、腹膜炎：1.坏死性小肠结肠炎合并休克、肠穿孔、腹膜炎的识别、危机值和专科观察：患儿胃排空延迟，胃潴留，腹胀，呕吐物带胆汁或咖啡样物，排水便，一日5~6次左右，1~2日后排便，可为鲜血、果酱样或是黑便。反应差，精神萎靡，体重不升，全身出现大理石斑纹或青紫。并发穿孔时，腹胀和触痛明显，肠鸣音减弱或消失，腹部X线平片见膈下游离气体。并发腹膜炎，腹壁发红发硬，发亮，压痛，严重者有DIC.2.紧急处理：置辐射抢救台或暖箱内保暖，取斜坡位，抬高床头±15。休克时取中凹位。持续监护，监测生命体征。禁食，持续胃肠减压，用8~10号硅胶胃管，观察记录胃液的颜色、量和性状，监测腹围变化。快速建立静脉通道，抽血送检，纠正水、电解质和酸碱紊乱，必要时做好输血或血浆的准备。外科处理肠穿孔、气腹等。风险管理：NEC高危患儿：早产儿，尤其是低/超低出生体重儿出生后2〜3周内，新生儿缺氧、窒息尤其是重度窒息患儿。保持有效的胃肠减压，持续胃肠减压时每1~2小时以离心方向挤捏引流管，采用注射器间隙胃肠减压时，每2小时用10〜20m1注射器抽空胃内容物和气体，密切观察腹胀、腹痛及排便情况，每班测量并记录腹围，听诊肠鸣音。腹胀突然加重或从胃管抽出大量气体时注意有无胃肠穿孔，若出现肠穿孔即请外科处理。患儿出现反应差、脸色苍白、体温不升、肢端发冷时，注意有无休克或DIC情况，并及时处理。重度缺氧缺血性脑病重度缺氧缺血性脑病的风险：重度缺氧缺血性脑病及多器官损害重度缺氧缺血性脑病及多器官损害风险管理：1.重度缺氧缺血性脑病及多器官损害的识别、危机值与专科观察：意识障碍，烦躁不安，易激怒，脑性尖叫，肌震颤，惊厥，或过度抑增高，伴有惊厥，重度脑病出现中枢性呼吸衰竭，呼吸不规则，呼吸暂停。2.紧急处理：(1)立即放置在预热的辐射抢救台保暖，侧卧位，保持呼吸道畅通根据病情予合适的氧疗方式，如头罩、CPAP通气，必要时配合气管插管机械通气。(3)监测瞳孔、生命体征，抽血送检，快速建立静脉通道，纠正酸中毒。(4)控制惊厥，保持安静。(5)降颅压，及时应用脱水剂。效果评价：(1)治疗有效：症状控制，生命体征稳定；(2)治疗无效：病情恶化，死亡。风险管理：(1)评估患儿有无缺氧病史，如宫内窘迫、胎粪吸入综合征、重度溶血、休克等；母亲有妊娠高血压、糖尿病、贫血、心肺疾病。(2)观察患儿意识、反应、瞳孔、生命体征、经皮测血氧饱和度等，及时识别脑缺氧缺血性脑性损害表现。保持呼吸道通畅，维持良好的通气、换气功能。及时监测血糖，维持血糖水平在正常高值5.0mmol/L,调整静脉输糖浓度,一般6〜8mg/(kg.min),维持各脏器血流灌注。(5)应用抗惊厥药(如地西泮)时应密切观察呼吸状况。新生儿母婴血型不合溶血病(ABO、Rh血型不合溶血病)新生儿母婴血型不合溶血病的高危风险：母亲血型为0型，父亲为AB型的患儿或Rh阴性母亲所生Rh阳性患儿新生儿母婴血型不合溶血病的风险管理新生儿溶血病的识别、危机值与专科观察：母亲血型为0型，新生儿血型为A型或B型；母亲血型Rh阴性，新生儿血型Rh阳性，24小时内出现黄疸，发展快，程度高，伴有贫血、水肿。若为Rh血型不合溶血，常伴肝、脾肿大，心力衰竭甚至死亡。紧急处理：抽血送检，快速建立静脉通道，予保暖，纠正酸中毒、低血糖。黄疸指数高，溶血症重予蓝光照射治疗。输血浆、清蛋白或丙种球蛋白。配合医生换血治疗。3.风险管理：已知患儿父母亲血型，尤其是母亲Rh血型阴性患儿，24小时内出现黄疸并持续加重，患儿出现水肿、重度贫血、反应激惹，肌张力增高，伴有肝、脾肿大、心力衰竭的患儿。予光疗