妇产科 第八 子宫颈肿瘤

妇产科学本文档共56页；当前第1页；编辑于星期六\3点16分“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽《妇产科学》(第8版)

配套课件本文档共56页；当前第2页；编辑于星期六\3点16分3第二十九章

子宫颈肿瘤CarcinomaofCervixUteri编者林仲秋（中山大学）本文档共56页；当前第3页；编辑于星期六\3点16分流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡2万例4本文档共56页；当前第4页；编辑于星期六\3点16分Epidemiology--worldwideIncidence本文档共56页；当前第5页；编辑于星期六\3点16分通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代3.89/10万2008年2.87/10万

中等本文档共56页；当前第6页；编辑于星期六\3点16分全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：1955～1964年：56岁1995～2004年：44岁年轻子宫颈癌（＜35岁）所占比例变化趋势：1953～1986年：9%1995～2004年：25%7本文档共56页；当前第7页；编辑于星期六\3点16分Etiology性活跃频早（<16y)

杂

8本文档共56页；当前第8页；编辑于星期六\3点16分Mechanismofcarcinogenesis性活跃其他致癌因素：配偶、性伴侣HPV

9本文档共56页；当前第9页；编辑于星期六\3点16分HPV致子宫颈癌机理图式HPV

感

染持

续HPV感

染

细

胞

分

化

失

调

高

度

CIN浸

润

癌免疫因素遗传易感性？辅

助--致

癌

剂<30岁>30岁10年10年本文档共56页；当前第10页；编辑于星期六\3点16分组织发生和发展重要概念：转化区（移行带transformationzone）

原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域11本文档共56页；当前第11页；编辑于星期六\3点16分原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响本文档共56页；当前第12页；编辑于星期六\3点16分生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移本文档共56页；当前第13页；编辑于星期六\3点16分原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化本文档共56页；当前第14页；编辑于星期六\3点16分外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化本文档共56页；当前第15页；编辑于星期六\3点16分外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区本文档共56页；当前第16页；编辑于星期六\3点16分本文档共56页；当前第17页；编辑于星期六\3点16分组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激18本文档共56页；当前第18页；编辑于星期六\3点16分Precancerosis重要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宫颈上皮内瘤变19本文档共56页；当前第19页；编辑于星期六\3点16分CIN分级CIN

I

级－－轻度异形CIN

II

级－－中度异形CIN

III

级－－重度异形和原位癌20本文档共56页；当前第20页；编辑于星期六\3点16分CIN

I

级

1/3本文档共56页；当前第21页；编辑于星期六\3点16分CIN

II

级

2/3本文档共56页；当前第22页；编辑于星期六\3点16分CINIII

级

全层本文档共56页；当前第23页；编辑于星期六\3点16分Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移24本文档共56页；当前第24页；编辑于星期六\3点16分直接蔓延25本文档共56页；当前第25页；编辑于星期六\3点16分直接蔓延26本文档共56页；当前第26页；编辑于星期六\3点16分淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组本文档共56页；当前第27页；编辑于星期六\3点16分血行转移

晚期病例本文档共56页；当前第28页；编辑于星期六\3点16分Clinicalstage

（FIGO2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度<3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度3～5mm，宽度≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IAIB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线>4cm本文档共56页；当前第29页；编辑于星期六\3点16分II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIAIIA1IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线≤4cm癌灶最大径线>4cmIIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinicalstage（FIGO2009）本文档共56页；当前第30页；编辑于星期六\3点16分ClinicalmanifestationIA期一般无症状IB期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征31本文档共56页；当前第31页；编辑于星期六\3点16分筛查：子宫颈刮片细胞学检查

巴氏染色及分类本文档共56页；当前第32页；编辑于星期六\3点16分巴氏V级本文档共56页；当前第33页；编辑于星期六\3点16分LCT液基薄层细胞学本文档共56页；当前第34页；编辑于星期六\3点16分TBS细胞学分类ASC:不典型鳞状细胞AGC:不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL:轻度鳞状上皮内病变HSIL:重度鳞状上皮内病变35本文档共56页；当前第35页；编辑于星期六\3点16分＞21岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPVDNA检测－－2012NCCN子宫颈癌筛查指南36本文档共56页；当前第36页；编辑于星期六\3点16分HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）37本文档共56页；当前第37页；编辑于星期六\3点16分Diagnosis根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查38本文档共56页；当前第38页；编辑于星期六\3点16分子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法

1.碘试验2.阴道镜检查39本文档共56页；当前第39页；编辑于星期六\3点16分阴道镜检查醋白试验本文档共56页；当前第40页；编辑于星期六\3点16分宫颈锥形切除连续切片本文档共56页；当前第41页；编辑于星期六\3点16分其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT42本文档共56页；当前第42页；编辑于星期六\3点16分DifferentialDiagnosis1.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤43本文档共56页；当前第43页；编辑于星期六\3点16分Prevention病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程44本文档共56页；当前第44页；编辑于星期六\3点16分关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果5～9.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于9～26岁女性，后者适用10～25岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。——2012NCCN子宫颈癌筛查指南45本文档共56页；当前第45页；编辑于星期六\3点16分CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。CIN1的治疗需结合细胞学结果，≤LSIL随访，HSIL＋阴道镜检查不满意者锥切。CIN2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。46本文档共56页；当前第46页；编辑于星期六\3点16分子宫颈锥形切除术

冷刀锥切（CKC）本文档共56页；当前第47页；编辑于星期六\3点16分宫颈锥形切除术

Leep（环形电圈切除）本文档共56页；当前第48页；编辑于星期六\3点16分浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN2013宫颈癌诊疗指南FIGO2012妇癌临床实践指南本文档共56页；当前第49页；编辑于星期六\3点16分保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（－）：锥切IA1+LVSI（+）～IB1<2cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样50本文档共56页；当前第50页；编辑于星期六\3点16分广泛性子宫颈切除术本文档共56页；当前第51页；编辑于星期六\3点16分不需保留生育功能IA1期：手术IA2～IIA2期：手术或放疗IIB～IVA：放疗IVB：个体化、支持疗法

52本文档共56页；当前第52页；编辑于星期六\3点16分Radiationtherapy盆腔外照射近距离腔内放疗53本文档共56页；当前第53页；编辑于星期六\3点16分Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。54本文档共56页；当前第54页；编辑于星期六\3点16分子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥