合并多支血管病变地stemi介入治疗策略

合并多支血管病变的STEMI

介入治疗策略钱菊英MD,FACC,FESC复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所药物治疗介入治疗CABGSTEMI合并多支病变直接PCI是STEMI患者首选的再灌注治疗手段目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后STEMI合并多支病变41-67%的STEMI患者合并多支血管病变，其非梗死相关血管存在明显的狭窄伴有多支病变的STEMI患者预后不良

左心功能减退再发ACS比例更高高死亡率APEX-AMI研究：90天死亡率:SVD3.1%vsMVD6.3%,p<0.001

TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707PROSPECT:VH-TCFAandNonCulpritLesionRelatedEvents

LesionHR 3.84(2.22,6.65) 6.41(3.35,12.24) 10.77(5.53,21.00) 10.81(4.30,27.22)Pvalue <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001Prevalence* 51.2% 17.4% 11.0% 4.6% *Likelihoodofoneormoresuchlesionsbeingpresentperpatient.PB=plaqueburdenattheMLAStone,GW,NEJM2011STEMI合并多支病变STEMI合并多支病变治疗策略

挽救生命：开通梗死相关血管

改善预后：非死相关病变治疗血运重建：

是否需要？何时？如何？STEMI患者多支血管病变同时处理非梗死相关血管可能的获益：早期完全血运重建，改善心功能降低心源性休克发生率稳定其他可能破裂的斑块延长生存减少再次介入治疗所带来的不便和并发症减少住院时间降低费用减少手术次数患者愿意接受STEMI患者多支血管病变同时处理非梗死相关血管承受的风险：可能加重心肌缺血的面积AMI病人属于易损状态（斑块、血液），non-IRA慢血流和无复流发生概率增加，可能造成梗死面积扩大抗血小板治疗不充分，支架内血栓风险增加冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度增加处于危险状态的缺血心肌延长手术时间增加造影剂用量和造影剂肾病增加放射线照射量TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels90天死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001STEMI+MVD是否干预非梗死相关血管？

Non-IRAPCI:APEX-AMISTEMI+MVD是否干预非梗死相关血管？

Non-IRAPCI:APEX-AMITomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:12.5%IRA-OnlyPCI:5.6%p<0.001Non-IRA-PCI:17.4%p=0.02IRA-OnlyPCI:12%死亡率(%)死亡/心衰/休克(%)DaystoFUDaystoFU干预非梗死相关血管增加90天死亡率TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCIBetterIRA-Only-PCIBetterUnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACESTEMI+MVD是否干预非梗死相关血管？

Non-IRAPCI:APEX-AMISTEMI多支PCI无获益PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关(CORgroup)(84Pts)分次介入干预(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CRgroup)(65Pts)GPIIb/IIIa受体拮抗剂规范使用

DES占10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似STEMI合并多支病变：Non-IRAPCI：时机？SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

PolitiLetal.Heart2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血运重建

SR:分次介入治疗

COR:仅干预罪犯血管

MeanFU:2.5yMACE的独立预测因素:COR,Renalfailure,KillipClassSTEMI合并多支病变：Non-IRAPCI：时机？STEMI合并多支血管病变

non-IRAPCI:同时VS.分期HORIZONS-AMI研究:接受多支血管病变PCI的患者直接多支PCIN=275分期PCIN=393p1年Death9.2%2.3%<0.00011年cardiacdeath6.2%2.0%=0.005明确/很可能支架内血栓5.7%2.3%=0.02KornowskiR，etal.JACC.2011;58:704-11Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmColl

Cardiol

CardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI单次完成介入分次PCI:同次住院期间259(7%)心梗后2月内538(15%)大部分患者为不完全血运重建临床随访:42个月死亡率增加降低死亡率美国2013STEMI治疗指南

2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialInfarction研究结果差异原因回顾性或登记注册研究病人选择的偏倚，难以保证IRAPCI组与直接多支血管PCI组患者临床情况的可比性直接多支PCI的病人可能临床心功能更差，血流动力学或心电更不稳定，导致其死亡率的升高，对结果可能造成明显的影响STEMI合并多支血管病变同时行

non-IRAPCI：可行性在增加1、介入治疗经验的积累；2、血栓抽吸装置的使用可明显降低血栓负荷，使PCI术后TIMI3级血流比例升高，心肌血流灌注情况改善；3、抗栓药物治疗进展：血小板GPIIb/IIIa，起效更快的新型口服血小板ADP受体抑制剂（如替格瑞洛）可降低ACS病人支架内血栓发生率4、新型更安全有效的支架平台：第二代DES，支架内血栓发生率降低2008年-2013年465例合并MVD的急性STEMI患者随机分入：仅梗死相关血管PCI234例同时对有重度狭窄（>50%）的冠脉进行干预的预防性PCI231例研究主要终点：心源性死亡、非致死性心肌梗死或顽固性心绞痛在内的复合终点

WaldDS,etal.NEnglJMed.2013;369(12):1115-23.STEMI合并多支血管病变同时行

non-IRAPCI：PRAMI研究PRAMI研究主要研究终点

WaldDS,etal.NEnglJMed.2013;369(12):1115-23.对PRAMI研究的质疑病例数相对较少（465例）受试者经高度选择：研究历时5年，入选的病人数不足筛选病例总数的五分之一仅IRAPCI组糖尿病和前壁心肌梗死患者比例较Non-IRA同时PCI组分别高40%和34%，可能对结果产生影响Non-IRA重度狭窄的定义(狭窄>50%)存争议BaineyKR,etal.AmHeartJ，2014;167(1):1-14入选26项研究（3项随机对照研究，23项非随机研究）多支血管PCI7,886例仅罪犯血管PCI38,438例STEMI合并多支血管病变PCI：完全血运重建vs仅干预IRA:系统回顾和Meta分析分期PCI住院期间死亡率急诊介入同时干预非梗死血管增加住院期间死亡率分期PCI治疗可减少院期间死亡率BaineyKR,etal.AmHeartJ，2014;167(1):1-14不同时间分期PCI对长期死亡率的影响BaineyKR,etal.AmHeartJ，2014;167(1):1-14不同时间分期PCI对长期死亡率的影响（平均随访时间14.5个月）DES，BMS有效·安全造影所见病变·血管临床情况年龄·OMI心肾功能医生经验病人情况知识·心理经济·依从性价·效治疗策略PCI·CABG·Rx血运重建完全·不完全单次·分次手术时机急诊，择期风险·获益对患者进行全面评估患者临床状态评估心肌缺血严重程度-临床、心电图等心功能-有无心源性休克，循环衰竭肾功能-有无慢性肾功能不全伴随疾病：DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病预期寿命-是否合并存在影响寿命的其他疾病生活质量冠脉病变特点简单多支病变复杂多支病变：梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？非梗死相关血管的病变特点---有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度左主干？双支病变？三支病变？不完全血运重建的考虑冠脉病变因素：CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变….心肌供血因素：梗死部位、有无存活心肌冠脉分布区域：小分支、非优势右冠脉病情因素：AMI、心功能不全姑息治疗：高龄、严重合并症、终末期疾病CABG手术本身：技术、部位、移植血管,伴随情况非梗死相关血管的处理建议IRA100%闭塞non-IRA（不同的血管、部位、病变特点治疗策略不同）50-70%狭窄:药物治疗，FFR评估

重度非闭塞性狭窄（80-95%）：择期、分次LM+MVD:建议首选CABG

完全闭塞：择期治疗选择:要先进行评价，选择药物、介入、CABG具体病变具体分析75岁，男性，急性下壁心梗急诊PCI时同期行前降支介入治疗Case178岁，男性，急性前壁心梗右冠为CTO，LAD急诊行PCI术，右冠择期PCICase2二周后67岁，女性，急性下壁心梗急诊PCI62岁，男性，广泛前壁心梗，心源性休克小结（1）多支血管病变使AMI患者预后不良：心功能更差，死亡率更高血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病