何礼贤-MV-NGNB菌肺部感染

机械通气患者NFGNB肺部感染的

抗菌治疗复旦大学附属中山医院何礼贤ET/MV：HAP的最危险因素MV患者肺部感染：VAP

CAP需要插管者按VAP处理VAT（NTB）???ChastreJ.AJRCCM2002,165:867ET：6-21fold>risk>50%MICUAntibioticsMortality:20-50％Cost：＄15,000-40,000胡必杰,何礼贤,殷少军,等.中国抗感染化疗杂志2002；11；177HAP发病率：上海2.1%ET/MV>3d：OR16.7LOS:31d增加医疗费用1836.1元/例推算中国全国(保守)住院：5000万人HAP：100万例增加医疗费：100亿元NTB=VATNseirS（法国人）于2002年首次提出机械通气患者医院内气管支气管炎(nosocomialtrancheobronchitis,NTB);2005年NseirS所在Lille大学医院申请《抗生素对VAT结果的影响》临床试验时首次将NTB称为ventilatorassociatedtrancheobronchitis（VAT),VAT与VAP相对应，应用趋多；VAT为细菌所致，没有病毒、真菌和其他病原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。SICU-MV患者NTB

中山医院2002.1-04.4SICU诊断标准（全部条款）

1.无肺炎的影像学证据2.T＞38ºC,咳嗽，痰量增加，肺部啰音3.ETA培养阳性，菌量（半定量）≥（++）/连续2次培养到相同病原菌（除外奈瑟菌、草链）排除诊断

1.MV前已存在下呼吸道感染2.MV48h3.基础疾病COPD和支气管扩张症4.已存在VAP。中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；7243例NTB患者ETA培养病原体株数占比（%）G+球菌MRSA1125.6MSSA37.0

肺炎链球菌12.3

其他713.9G-杆菌鲍曼不动杆菌1739.5

铜绿假单胞菌920.9

其他假单胞菌511.6

肠杆菌科1014.0

嗜麦芽窄食单胞菌49.3中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72-76NTB并发VAP(n=11)的危险因素MV时间(天）

29.416.9vs7.57.55.8(P<0.05)ICU-LOS

34.218.4vs10.87.57.4(P<0.05)抗生素应用数3.94.1vs2.30.9(P<0.05)中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72MV-NTB预后危险因素（单因素分析）

血清白蛋白35g/L(63%vs49%,P<0.05)

鼻饲（43.5%vs19.7%,P<0.05)

MV天数（13.14.2vs4.22.7，P<0.05)

抗生素应用数（2.72.3vs1.80.6,P<0.05)

ICU-LOS(16.715.1vs8.16.2,P<0.05)中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72-76MV老年患者NTB

中山医院2002.10-04.7SICUNTB发病多因素回归分析变量OR值95%CIP值

MV>4d18.883.81-93.710.01抗生素>2种5.161.01-26.420.04鼻饲1.220.24-60210.00刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：342-345NTB对疾病结果的影响组别例数死亡ICU-LOSMV痊愈NTB557(20%)

20.7±16.6d16.6±16.0d28(80%)并发VAP186(17.1%)32.4±15.6d26.6±17.0d12(34.3%)无VAP171(2.9%）8.3±2.7d*6.1±2.7d*16(45.7%)无NTB312(6.5%)9.2±6.5d#4.0±2.5d#29(93.5%)注：与NTB组比较：#P<0.05；与并发VAP组比较：*P<0.05说明：本组患者气管插管“常规”应用抗生素，故未能就抗生素对结局的影响进行分析刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：342-345MV-ETBA细菌定量培养菌量＞105cfu/ml代表感染，VAT与VAP差别是未侵犯肺实质。

CravenDE.Chest2009;135:135:521-528ClinPulmMed.2009悖论(1)认同VAT即意味着需要抗生素治疗，与传统的仅在肺浸润性病灶（VAP）才使用抗生素的原则相违背；认同VAT即意味着需要抗生素治疗，对VAP而言是一种预防性用药，与抗生素预防性使用现行原则相违背；认同VAT即意味着需要抗生素治疗，势必造成抗生素应用进一步增加，促进耐药，对于ICU而言是更严重的灾难。悖论(2)认同VAT,早期治疗，减少VAP的发生，从而降低病死率率，是最有价值的获益；认同VAT,早期治疗，缩短MV时间和ICU-LOS，减少医疗费用和医疗资源消耗；认同VAT,早期治疗，相对于VAP，在总体上可望减少抗生素的用量，加之ICU-LOS缩短，可能会减少耐药菌的产生和传播。现场调查A.认同VAT,赞同早期治疗。B.不认同VAT,无需早期抗生素治疗，因为违背预防性用药原则，易造成耐药。我之管见VAT客观存在，是MV患者下呼吸道细菌定植到肺炎过程的中间状态，不是一个疾病，而是肺部感染病谱中的一种过渡状态或类型；VAT的抗生素治疗应当强调：1.感染的临床表现2.必须是目标治疗，并参考细菌浓度关于VAT诊断、抗菌治疗时机、疗程…需要更多研究和高级别循证医学证据。MV患者NFGNB肺部感染的挑战：

嗜麦芽窄食单胞菌？既往或普遍的观点：*抗生素选择出来的*绝大多数为定植菌*真正的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎？近年的研究提示:*本菌感染病死率相当高*本菌肺部感染诊断治疗难度大Significanceof（+）Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection◆1995~2000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma

；52.2%患者本菌为唯一细菌，8.3%患者≥3种细菌。◆其中64例患者胸部X线没有实变。51例（80%）给予抗Stenotrophomona.ma

治疗。21例（32.8%）为医院内分离株。◆总病死率20.3%；抗Stenotrophomona.ma

治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。◆结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma，在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。ERJ2005；25：911-14CID2002，35：228-35A。与其他GN-VAP比较，SM-VAP需要MV几率增加（P=0.025）B。与其他GN-VAP比较，SM-VAP仍住ICU几率增加（P=0.047）C。在SM-VAP，与不足ABT比较，足够治疗生存几率增加（P0.021）CID2002，35：228-35StenotrophomonasmaltophiliaintherespiratorytractofmedicalICUpatients

回顾性分析大学医院3个ICU2005.11-2009.12病例资料结果：64例（年龄中位数66岁）呼吸道标本分离到S.malt.36例符合肺炎诊断标准。

肺炎组肺损伤计分显著高于定植组(P=0.010).

S.malt.相关肺炎独立危险因素：SequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score(P=0.009)；免疫抑制(P=0.014).ZCU病死率d28

:肺炎组>定植组(P=0.040)住院病死率：肺炎组>定植组(P=0.018)。药敏：SMZ/TMP,替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到S.malt时高SOFA

计分(P=0.001)和肾功能衰竭(P=0.021)是死亡的独立危险因素。结论：S.malt肺炎病死率高。SOFA和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是S.malt肺炎的独立危险因素。CriticalCare2011,15(S):182

doi:10.1186/cc9602

AttributablemortalityofStenotrophomonasmaltophiliainfections:asystematicreviewoftheliterature

In6of7studies,mortalitywassignificantlyhigherincasesthancontrolsin6ofthesestudies;itwaslowerincasesthancontrolsintheonestudywherecontrolshadPseudomonasaeruginosabacteremia.In3of4studiesprovidingrelevantdata,mortalityofcasestreatedwithinappropriateinitialantibiotictreatmentwassignificantlyhighercomparedwithcasestreatedwithappropriateinitialantibiotictreatment.Conclusion:Aconsiderablemortalityrate(upto37.5%)canbeattributedtoS.maltophiliainfection.Thus,cliniciansshouldnotunderestimatetheclinicalsignificanceofS.maltophiliaFutureMicrob2009,4(9):1103呼吸道分泌物分离出S.malt

需要治疗吗？原则：治疗感染，不是治疗分离菌提倡：合格标本定量或半定量培养；临床意义：参考标本来源BALF>EAT>Sputum充分结合临床：感染证据影像学表现：VAP必须治疗VAT参考细菌浓度

Smaltophilia治疗药物TMP-SMXMinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/PolymyxinBurkeACunha,›...BacterialInfectionsUpdated:Oct19,2009Smaltophilia感染推荐治疗

SomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.Multiply-resistant:colistin2.5mg/kg

q12hIV.Removecatheterincatheter-relatedbacteremia.Treatmentdurationuncertain,butusually>14d.

JohnG.Bartlett,M.D.03-26-2009ABX2010年中国CHINET细菌耐药性监测2011；11（5）:321-329国内部分文献：S.mal肺炎的治疗报告者发表临床和细菌学情况治疗疗效备注李媛，等.Zggryhlzz重症肺炎13例。P.a5,A.baum3,头孢哌酮舒-临床：69.2%S.mal2,清2001,1:46S.mal2,k.pn.2…舒巴坦细菌：53.8%除1株潘发愤,等。Zhyygrxzz医院内S.mal下呼吸道感染65例；联合治疗痊愈：53.8%2001,11:409抗生素敏感率：PIP/T91%,CPZ/S好转:23.1%84%,TBM77%,SMZ/TMP69%,无效：23.1%TIC/Clv67%,Cip53%杨秋媛,等。SzdxxbS.mal下呼吸道感染60例。药敏：参考药敏痊愈：38（63.3%）2007,27:809LVX90.5%，TIC/Clv71.4%,好转6CPZ/SBT51.9%无效3

死亡5Zggryhlzz中国感染与化疗杂志Zhyygrxzz中华医院感染学杂志Szdxxb苏州大学学报谢谢胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)