周围血管疾病的超声诊断（邹春鹏）

温州医学院附属二院超声科邹春鹏周围血管及腹部大血管疾病的超声诊断要求掌握主动脉疾病的超声诊断。熟悉正常颈部、腹部及四肢血管的声像图及多普勒血流频谱曲线。了解颈部及四肢血管疾病的超声诊断。适应征动脉疾病

粥样硬化症动脉炎栓塞和血栓形成创伤动脉瘤先天性发育不良功能型疾病(如Raynaud病)术后随访

静脉疾病

血栓形成瓣膜功能不全和浅静脉曲张先天性发育异常、缺如或瘤样扩张静脉瘤手术或非手术治疗后随访

确定体位根据病变部位取相应体位（平卧位、坐位、立位、半卧位等）探头频率小腿以下、上肢及颈部血管7.0～10MHz大腿深部血管4．5～5．0MHz腹腔内血管3.5MHz周围血管超声检查方法超声检查内容二维超声检查

血管结构管壁厚薄回声强弱内膜是否光滑管径

血管腔内有无异常回声部位大小性质

血管周围

有无异常回声

囊性与血管有无相通波动否

实性对血管压迫程度静脉瓣

回声及运动

血管内彩色血流充盈状态边缘缺损彩色血流色彩是否单一有无倒错逆转彩色血流明暗程度确定PW取样位置有无异常通道及瘘管等检查小血管是首先用彩色有助显示

彩色多普勒检查频谱多普勒检查

取样容积置于彩色显示区或感兴趣区多普勒声束与血流方向夹角＜60度测定分析各项血流参数通过观察频谱形态分析血流性质有无频带增宽频窗消失舒张期反向血流是否消失血流速度快慢双侧是否存在差异

周围血管检查注意事项

左右血管对称常规应病、健侧对比检查近心端远心端

显示不清可先横扫彩色取样容积置于管腔中央探头压力适当调节仪器聚焦点置于检测血管深度建立空间立体整体形象

正常动脉图像

●管壁平整比同水平静脉壁厚●壁三层结构内膜中层外膜●管壁随心搏而搏动●CDFI示彩色随心搏明暗交替●PW示收缩期波峰比ECGR波延迟

搏动指数、阻力指数的计算

S收缩期峰值

D舒张末期流速

MN平均流速搏动指数阻力指数

正常静脉图像壁薄无层次管腔大小随呼吸变化近段静脉频谱波动很大末梢静脉几乎无波动加压被压扁Valsalva

试验管腔增宽站立位挤压远段肢体放松后无反向血流颈部血管疾病颈部动脉解剖颈外静脉汇入锁骨下静脉，颈内静脉与锁骨下静脉汇合成无名静脉，椎静脉汇入无名静脉汇集颅内血液，沿颈内动脉下行，包于颈动脉鞘内，下端膨大处腔内有1～2个静脉瓣颈部静脉解剖正常颈部血管超声表现二维超声管壁呈二条平行光带（内、中和外膜）内膜－中层的厚度(intima-mediathickness,

IMT)

颈动脉IMT正常值＜1.0mmIMT≥1.0mm即视为增厚内径颈总>颈内>

颈外动脉

随年龄增大而增宽颈动脉QIMT彩色多普勒（CDFI)频谱多普勒颈总动脉呈三峰征第一峰（Ⅴ1）大于第二峰（V2）双峰间有切迹V2／Ⅴ1＜0.80舒张早期增速形成第三峰舒张期全程有持续低速血流V1>V2>V3>EDV,年龄

V1V3EDVV2/V1正常颈动脉颈内动脉：低阻型血流频谱收缩期血流速上升较缓慢全舒张期血流信号丰富颈外动脉：高阻力型血流频谱收缩期上升陡直舒张期下降快尖峰状舒张期基线上方仅少量低速血流收缩期峰值流速（SPV):颈总>颈外>颈内A阻力指数（RI=SPV-EDV/SPV):颈外>颈总>颈内

正常值：0.5～0.75正常颈动脉ICAECA颈段：纵切面两条平行连续细线状回声腔内为无回声暗区轻微搏动椎间段：横突间隙分节段显示椎动脉前方有椎静脉伴行椎动脉血流频谱与颈内A相似椎动脉

颈动脉外侧横断面呈椭圆形管壁薄管腔随呼吸运动有膨胀与缩小的周期性变化管腔可压闭静脉血流多普勒频谱呈向心方向双峰型近心端可出现双向三峰型颈内静脉颈部血管疾病病理内膜类脂质的沉积斑块形成管腔狭窄复合病变斑块钙化破裂粥样溃疡形成继发血栓形成中层弹力纤维退变（－）颈动脉硬化性闭塞症动脉粥样硬化斑块:①局部向腔内突出至少0.5mm②或者>50%与周围的IMT对比③或者至少1.5mm的厚度

---2004/2006年欧洲中风疾病年会颈动脉IMT与心肌梗塞的发生有着明显的相关性

IMT每增加0.1mm，心梗发生的危险性上升11%B型超声是目前唯一的可以动态实时、无损观测动脉

IMT的仪器>50岁男性多见常伴高血压高血脂症或糖尿病史症状与其狭窄程度有密切关系

轻者无症状狭窄较显著则出现短暂性脑缺血发作（TIA）粥样斑块破溃脑血管意外临床表现二维超声颈动脉内膜面粗糙IMT≥1.5mm粥样硬化斑块形成颈动脉分叉部颈内动脉起始段及颈总动脉斑块形态多不规则突向管腔斑块内出血内部见不规则低回声区溃疡形成斑块表面形似‘火山口”缺损超声检查1）根据斑块声学特征：

①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。

②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。

2）根据斑块形态学特征：

①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。

②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损。

3）根据斑块超声造影后增强特点：

①易损斑块：斑块由周边向内部呈密度较高的点状及短线状增强。

②稳定斑块：斑块无增强或周边及内部呈稀疏点状增强。颈总动脉粥样斑块（扁平斑）LCCA粥样斑块（均质低回声斑）CCA粥样斑块（不均质回声斑块）颈总动脉粥样斑块(溃疡斑）休息一

正常血管内径-狭窄处血管内径直径狭窄率=──────────────

×100％

正常血管内径狭窄程度定量

正常血管截面积-

狭窄残留腔面积

面积狭窄率=

────────────────×100％

正常血管截面积狭窄程度定量多普勒超声狭窄处明亮或五彩镶嵌

斑块处血流充盈缺损轻度狭窄

无明显湍流

中重度狭窄

血流束明显变窄伴五彩血流

完全闭塞

局部血流突然中断频谱多普勒观察频谱形态分析血流性质测得血流参数、比值估计狭窄程度

狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或＜50%＜125＜40＜2.050%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.070%～99%≥230≥100≥4.0

闭塞无血流信号无血流信号无血流信号目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准多发性大动脉炎主要累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症。管腔节段性狭窄，甚至闭塞。可继发血栓形成。早期为动脉周围炎，向中层-内膜发展，后期血管壁破坏、纤维化。多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎颈动脉硬化症与头臂干型多发性大动脉炎鉴别颈动脉硬化闭塞症多发性大动脉炎（头臂干型）40岁以上男性多见30岁以下女性多见常伴高血压、高血脂、糖尿病无管壁局限性斑块、狭窄或阻塞血管走行迂曲

管壁全层增厚、管腔狭窄较广泛、多累及数处血管颈动脉扭曲病理病因

动脉粥样硬化、血栓性阻塞或大动脉炎等锁骨下动脉或无名动脉近心端狭窄或闭塞同侧椎动脉血流逆行流向锁骨下动脉远端椎基底动脉供血不足（二）锁骨下动脉盗血综合征发生机制锁骨下A起始端or无名A近心端狭窄或闭塞患侧椎动脉内压力↓<健侧健侧VA部分血液由基底A起始处转向患侧VA患侧椎A逆流临床表现

椎基底动脉供血不足

眩晕、复视、视物模糊、共济失调、头痛

两侧上肢血压明显不同超声检查无名A或锁骨下A近端管腔狭窄、闭塞or血栓、斑块回声狭窄处CDFI五彩镶嵌血流

PW/CW高速湍流左锁骨下动脉起始部狭窄锁骨下A近端轻度狭窄—PW表现●同侧椎动脉收缩早期短暂反向低速血流

●收缩中晚期及舒张期正向血流●正向血流速度大于反向流速●同侧肱动脉仍有舒张期反向血流锁骨下动脉窃血综合征轻度狭窄患侧椎动脉频谱同侧肱动脉频谱锁骨下A近端中度狭窄—PW表现同侧椎动脉收缩期出现反向血流舒张期为正向血流频谱正向血流速度与反向流速大致相同同侧肱动脉舒张期反向血流几乎消失舒张中晚期无明显血流信号锁骨下动脉窃血综合征中度狭窄患侧椎动脉频谱同侧肱动脉频谱同侧上肢加压减压试验后椎动脉频谱锁骨下A近端重度狭窄—PW表现同侧椎动脉收缩期及舒张期均为反向血流同侧肱动脉为单向低速血流频谱舒张期反向血流消失明显的舒张期正向血流锁骨下动脉窃血综合征重度狭窄患侧VA呈反向血流左锁骨下动脉狭窄远端病理真性颈动脉瘤病因动脉硬化感染创伤及先天性假性动脉瘤病因外伤手术一般为单发、一侧性囊状病变腔内血栓形成

（三）颈动脉瘤（CarotidAneurysm）临床表现肿块位于颈前三角区搏动收缩期杂音压迫动脉瘤近端时肿块搏动和杂音减小或消失动脉瘤增大压迫气管、食管及喉返神经时则出现呼吸困难、吞咽困难、Horner征及声音嘶哑超声检查二维超声血管局限性扩张或膨大呈梭形或囊球形瘤体内径>=正常管径的2倍腔内可见血栓回声呈环形分布或偏于一侧多普勒超声CDFI瘤体内红、蓝相间涡流PW瘤体内血流为涡流频谱

颈内静脉扩张临床表现：颈部包块，柔软，梭形、椭圆形或不规则形状，无搏动性、无震颤及血管杂音。当增加胸内压如咳嗽、屏气或低头时，包块明显变大，而平卧或压迫时，包块可以变小甚至消失。部分病人有颈部胀满感、颈部酸痛及吞咽不适的感觉。超声表现二维超声：平静时颈静脉病变处的内径明显增宽，可呈局限性的囊状或梭形扩张、也可以发生均匀一致地增宽，屏气时，内径有不同幅度的增加；不典型的病例，平静状态时颈静脉无明显增宽，屏气时，出现不同程度的扩张。吸气时，扩张处可恢复正常。

彩色多普勒：血流充盈良好，病变段血流颜色较暗，由于管腔增宽，腔内的血流可呈旋流，因此血流可表现为红蓝相间。

脉冲多普勒：在静脉扩张处可测到负向的、低速的静脉频谱，可呈双峰型或不规则样。颈内静脉血栓形成四肢血管疾病病理动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成管腔慢性闭塞（－）动脉硬化性闭塞症临床表现年龄多大于50岁有高血压高血脂或糖尿病史发冷麻木疼痛间歇性跛行动脉搏动减弱至消失肢体组织营养障碍趾或足溃疡坏死超声检查二维超声IMT增厚管壁回声增强血管内膜面粗糙不平粥样硬化斑块形成管腔不规则狭窄和局部扩张可有血栓形成胫前动脉硬化性闭塞多普勒超声狭窄段

峰值流速舒张期反向血流消失频窗变小或消失CDFI示五彩镶嵌血流狭窄远端

S期峰值流速及平均流速D期反向血流常消失呈单一向上波形完全阻塞

无侧支循环形成阻塞部及其下端无血流信号有侧支循环形成有微弱血流信号股动脉动脉硬化性闭塞动脉狭窄的分级分级狭窄度收缩期峰值流速 频谱形态 临床表现

I级<25%近心端↑<30%三相波

狭窄处↑<30%频带轻度増宽

远心端N收缩期频窗正常II级25-50%近心端↑30-100%三相波

反向血流减少

狭窄处↑30-100%频带增宽

收缩期频窗减小远心端↓近、远心端频谱正常III级51-75%近心端↓单相波

反向血流消失

症状体征明显狭窄处↑100-300%频带明显增宽

频窗消失远心端↓近,远端为流速降低的单相波IV级75-99%近心端↓单相波,反向血流消失

症状体征严重

狭窄处↑↑>300%频带明显增宽,频窗消失远心端↓近,远端为流速降低的单相波V级>99%近心端↓↓或逆流远心端流速低平“5P”征完全出现

闭塞闭塞处无血流信号甚至呈静脉样频谱疼痛难忍 远心端↓↓或无或无频谱动脉硬化性闭塞症

老年人多见主要累及大、中型动脉中层和内膜多处管壁可见钙化斑块

血栓闭塞性脉管炎

好发于青壮年男性发病早期或发病过程中常有血栓性浅静脉炎主要累及中、小型动静脉病变呈节段性，与正常部分分界分明钙化斑块很少见血沉增高鉴别诊断休息一病理病因产后、手术后长期卧床、肢体挤压伤和凝血功能异常等易形成静脉血栓分型中央型

髂股静脉血栓形成（髂静脉+股总静脉）周围型

股静脉以下深静脉血栓形成混合型

全下肢深静脉（中央型逆行扩展周围型顺行蔓延）分期急性期两周以内

亚急期数周以后

慢性期数月到数年（二）深静脉血栓形成（ThrombosisofDeepVein）临床表现患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤发白或发绀、静脉曲张腓肠肌肌间静脉丛血栓形成HOMANS征阳性(将足急剧背屈,迅速拉长腓肠肌和比目鱼肌,可激发血栓引起的炎症性疼痛）超声检查主要诊断标准

管腔内可见实质性回声静脉管壁不能被压瘪管腔内无血流信号

或仅见低速连续性血流频谱

次要诊断标准

VALSALVA试验后静脉管径变化不明显(直径增加<10%)缺乏正常静脉瓣活动完全闭塞时可见远心端深静脉血流流向浅静脉急性期

数h至数d内血栓为近似无回声1w后为低回声静脉管径明显扩张为健侧2倍以上不能压瘪

管腔内完全无血流或仅有极少血流信号

亚急期

血栓回声有所增强

管径逐渐接近正常大小

血栓再通

管腔内血流信号逐渐增多慢性期

主要表现为血栓再通和静脉瓣功能不全血栓为中强回声或强回声

血栓机化与静脉壁粘连

血栓边界不清

静脉壁毛糙

管腔内径较正常小超声检查急性股静脉血栓形成急性股静脉血栓形成股静脉血栓（亚急）股静脉血栓（亚急）髂外V血栓(慢性）腓肠肌静脉丛血栓腓肠肌静脉丛血栓静脉瓣功能不全静脉瓣功能不全股动脉旁假性动脉瘤股动脉旁假性动脉瘤右小腿假性动脉瘤右小腿假性动脉瘤上肢真性动脉瘤上肢真性动脉瘤上肢真性动脉瘤伴血栓形成上肢真性动脉瘤伴血栓形成上肢血管人工动静脉瘘超声表现左侧桡动脉头静脉瘘通畅瘘口处频谱动脉内支架动脉内支架腹部大血管

病理病因动脉硬化创伤手术感染中层囊性坏死梅毒及先天性异常等

真性动脉瘤动脉壁中层弹力纤维损坏、变性、断裂疤痕t

管壁失去弹性+血流冲击管腔膨大动脉瘤动脉瘤壁与主动脉壁延续

腹主动脉瘤假性动脉瘤（Pseudoaneurysm）创伤、手术等管壁部分破裂

局限性搏动性血肿

增生纤维组织包绕形成瘤壁

血块液化吸收假性动脉瘤动脉瘤壁纤维组织、血块机化物、动脉内膜等夹层动脉瘤病理超声检查二维超声真性腹主动脉瘤局限性扩张呈梭形或囊球形瘤体内径＞正常AO内径（2～3cm)2倍硬化不严重可见收缩期搏动腔内可见血栓呈环形分布或偏心

大瘤体呈云雾状回声假性动脉瘤瘤壁不具备典型的动脉壁三层结构常可探及与动脉管腔沟通的破口多普勒超声CDFI

膨大瘤体内红、蓝相间涡流频谱多普勒瘤体内涡流频谱

假性动脉瘤

S期破口处湍流射向瘤体内

D期瘤内血流经破口流向动脉破口处呈异常“往返血流”频谱

（To-and-froimaging）真性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤打个盹儿血管超声新进展应变及应变率在血管运动特性方面的应用通过速度向量成像检测大中型动脉壁的应变和应变率直接反映其机械运动特性。通过速度向量成像结合冷加压试验检测大中型动脉应变和应变率储备来反映其内皮功能。速度向量成像的原理及特点：利用超声象素的空间相干、斑点追踪及边界追踪；无角度依赖；时间和空间分辨力高；无创、便捷、敏感、可重复操作。具体方法：1.横断面图像描计、分析应变及应变率。

健康成年人肱动脉的应变及应变率储备

SSRDsVmax

收缩压舒张压心率左室射血分数每搏输出量

(%)（s-1）（mm）（m/s）（mmHg）（mmHg）（bpm）(%)(ml)试验前

1.8±0.20

0.09±0.034.12±0.240.67±0.11114.78±11.6972.38±9.1770.14±10.3768.93±8.9275.19±9.18试验后2.2±0.22*

0.13±0.05*4.14±0.260.69±0.14115.56±12.5473.86±8.9970.01±10.1267.19±8.6873.95±10.07t13.9167.0960.5851.1620.4711.1920.0931.4460.941p

0.0000.0000.5590.2470.6380.2350.9260.1500.348表1.108例健康成年人冷加压试验前后参数对比分析结果（均数±标准差）

注：与试验前比较，*P<0.05。1mmHg＝0.133kpa.S：应变；SR：应变率；Ds：收缩期血管内径；Vmax：收缩期峰值流速应变储备的参考范围为（25.26％±6.35％）应变率储备的参考范围为（30.06％±7.57％）表2.应变及应变率储备影响因素的相关分析及检验结果指标项目相关系数r

P值应变储备（％）年龄-0.9170.000

收缩压变化0.2370.152

舒张压变化0.0960.391

心率变化-0.1890.208

左室射血分数变化0.2540.422

每搏输出量变化0.3090.197应变率储备（％）年龄-0.8220.000

收缩压变化0.2580.141

舒张压变化0.1120.376

心率变化-0.2080.185

左室射血分数变化0.2730.401

每搏输出量变化0.3240.179表3应变及应变率储备多元逐步回归系数的估计及检验结果指标项目回归系数b

标准误Sb

t值

P值应变储备（％）常数项33.7422.18717.2450.000

年龄-0.3960.089-6.5000.000应变率储备（％）常数项39.1342.68614.5670.000

年龄-0.2880.070-4.0870.000应变储备＝（1.82－1.23）/1.23＝48%应变率储备＝（0.25－0.17）/0.17＝47%健康成年人2型糖尿病患者肱动脉的应变及应变率储备表1一般资料及生化指标结果（均数±标准差）组别例数年龄（岁）BMI（kg/m2）

TG（mmol/L）Ch（mmol/L）LDL（mmol/L）GHb（％）对照组5840.31±10.2321.88±2.651.265±0.2143.726±0.5652.047±0.2754.578±0.697病例组4939.96±10.58

22.07±2.14

2.021±0.353*5.024±0.683*3.234±0.416*8.236±0.714*注:病例组和对照组相比，*P<0.05。BMI：身体质量指数；TG：甘油三酯；Ch：胆固醇；LDL：低密度脂蛋白；GHb:糖化血红蛋白表2冷加压试验前后参数分析结果（均数±标准差）组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR（bpm）EF(%)SV(ml)Ds（mm）Vmax

（m/s）RRS(%)RRSR(%)对照组前后109.64±11.5376.47±8.7270.36±10.3565.33±7.7475.76±8.834.22±0.240.67±0.11－－111.02±10.8977.58±9.0271.12±10.2266.02±6.8376.13±8.924.24±0.210.69±0.1028.16±5.4231.29±6.01病例组

前后110.07±10.9875.89±9.1770.84±9.6966.49±8.0274.95±9.284.25±0.190.68±0.11－－112.81±11.0776.24±8.8672.17±10.1367.02±7.5376.44±8.874.29±0.210.70±0.138.16±0.62*10.23±1.81*注：病例组与对照组相比，*P<0.05。1mmHg＝0.133kpa.SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率；EF：射血分数；SV：每搏输出量；Ds：收缩期血管内径；Vmax：收缩期峰值流速；RRS：径向应变储备；RRSR：径向应变率储备应变储备＝（1.62－1.47）/1.47＝10%应变率储备＝（0.15－0.14）/0.14＝7%

2型糖尿病患者无血管并发症2型糖尿病患者颈总动脉的应变及应变率储备表1一般资料及生化指标结果（均数±标准差）组别例数年龄（岁）BMI（kg/m2）

TG（mmol/L）Ch（mmol/L）LDL（mmol/L）GHb（％）对照组6342.03±12.8320.54±3.251.252±0.3433.527±0.5882.174±0.3054.785±0.719病例组5641.56±13.55

21.07±3.47

2.135±0.379*5.324±0.703*3.323±0.412*

9.306±0.841*注:病例组和对照组比较，*P<0.05。BMI：身体质量指数；TG：甘油三酯；Ch：胆固醇；LDL：低密度脂蛋白；GHb:糖化血红蛋白表2冷加压试验前后参数分析结果（均数±标准差）组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR（bpm）LVEF(%)SV(ml)Ds（mm）Vmax

（m/s）RRS(%)RRSR(%)对照组前后112.09±14.3578.74±9.2772.38±10.3566.53±8.7475.76±8.838.22±0.940.97±0.22－－114.32±13.5680.68±9.4271.82±10.4266.42±7.3876.13±8.928.14±0.810.99±0.2428.56±7.4232.09±6.01病例组前后112.57±14.8879.59±9.5872.84±9.9867.29±8.4274.95±9.288.25±0.891.01±0.21－－114.78±14.6781.42±9.6873.57±10.0367.52±7.8376.44±8.878.19±0.841.04±0.2318.16±4.62*20.33±5.81*注：病例组与对照组相比，*P<0.05。1mmHg＝0.133kpa.SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率；LVEF：左室射血分数；SV：每搏输出量；Ds：收缩期血管内径；Vmax：收缩期峰值流速；RCS：圆周应变储备；RCSR：圆周应变率储备冰水刺激肾上腺素与平滑肌细胞上的α-肾上腺素能受体结合动脉反应性充血小动脉收收缩，动脉血压升高血流速度加快血管剪切力增加内皮衍生舒张因子（NO）松弛血管平滑肌内皮细胞血管壁应变和应变率增加应变-血压指数与动脉的弹性

1.颈总动脉应变与弹性的相关性

颈总动脉应变与弹性存在明显相关2.应变－血压指数弹性理论是描述物体在外力的作用下如何运动或发生形变血压变化动脉内径变化弹性参数动脉壁应变？大型弹力型动脉中型肌性动脉“外力”“形变”“形变”3.应变-血压指数评价无血管并发症2型糖尿病患者中型动脉弹性

应变－血压指数＝最大圆周应变/[(局部脉压)/局部舒张压]x100％

组别例数年龄（岁）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)CSmax（％）

HREF