抗菌药物的应用

抗菌药物的应用第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日抗菌素抗生素(antibiotics)抗菌药物抗微生物药物(anti-microbialagents)第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日2003年1月—12月（2001年1月--9月）我院临床常用抗菌药物耐药性分析抗生素名 总株数 耐药株 耐药率（%）青霉素 720（528） 599（334） 83.19（63.26）氨苄青霉素 432（140） 197（56） 45.6（40.00）哌拉西林 1503（1082）1031（460） 68.6（42.51）头孢唑啉 2197（1235）1464（682） 66.64（55.22）头孢呋肟 1385（728） 789（364） 56.97（50.00）头孢他啶 2229（1139）1052（351） 47.2（30.82）头孢吡肟 2373（529） 1126（147） 47.45（27.79）氨曲南 2015（1038）1082（334） 53.70（32.18）第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日抗生素名 总株数 耐药株 耐药率（%）阿莫西林/棒酸 2418(691) 1600(279) 66.17(40.38)替卡西林/棒酸 486(76) 421(45) 86.63(59.21)哌拉西林/他唑巴坦 2987(413) 832(117) 27.87(28.33)头孢哌酮/舒巴坦 2087(404) 577(49) 27.65(12.13)亚胺培南/西司他丁2056(1099) 499(138) 24.27(12.56)阿米卡星 2947(1509) 984(385) 33.39(25.50)妥布霉素 610(323) 356(150) 58.36(46.44)克林霉素 651(379) 392(222) 60.22(58.58)二甲胺四环素 2131(1153) 627(344) 29.42(29.84)环丙沙星 971(373) 488(82) 50.26(21.98)氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 60.06(49.23)万古霉素 982(594) 22(0) 2.24(0.00)第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日MRSA 耐甲氧西林金葡菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBL产超广谱b-内酰胺酶细菌MDR-TB多重耐药结核分枝杆菌第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日“道高一尺，魔高一丈” “屡战屡败”

后抗生素时代第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日细菌耐药性问题日显突出：谁负责？

人类自身的滥用（医生、病人）畜牧养殖业的滥用免疫抑制剂的广泛应用抗菌药物研制速度相对缓慢第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日一、当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：

单纯病毒感染

非感染性发热

某些术前预防用药

“保险系数”?第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

金葡菌——青霉素G、头孢拉定肺炎克雷伯菌——头孢哌酮老人、肾功能不全——头孢唑啉+氨基糖苷类幼儿——氨基糖苷类、氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左旋氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“乱”：第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日给药途径剂量疗程

“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日1．常见致病菌的分类

革兰阳性菌

球菌需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳)厌氧菌（消化球、消化链）

无芽胞杆菌需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状）厌氧菌（双歧、丙酸）

产芽胞杆菌需氧菌（炭疽、腊样）厌氧菌（破伤风、肉毒、艰难）第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日革兰阴性菌

球菌需氧菌（奈瑟菌）厌氧菌（韦荣球菌）

球杆菌（莫拉菌）杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（埃希、志贺、沙门、克雷伯、肠杆菌属）弧菌科细菌（弧菌属、气单胞）绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌：铜绿、不动）绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日2．临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日3．细菌药敏试验（1）抑菌试验1）扩散法2）稀释法MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日1．抗菌药物的分类及作用部位2．常用抗菌药物的药效学特点β–内酰胺类

青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素

头孢菌素第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、屎肠球菌、（泰能）洋葱假单胞菌及嗜麦芽美罗培南（美平）窄食单胞菌效差）第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凯韦可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特灭第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

常用品种名称 药效学特点

喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类抗结核药抗真菌药第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日3．抗菌药物的药动学特点★吸收★分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯、青、链、两性霉素（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素★代谢★排泄

●大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度

●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名 T＞MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数参数 药物种类T＞MIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、

第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日抗生素后效应（post-antibioticeffect，PAE）第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2hr的PAE对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日4．抗菌药物的不良反应（1）毒性反应

●神经精神系统1）脑病2）第八对脑神经损害3）周围神经病变4）神经肌肉接头阻滞5）精神症状

●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑

●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日（2）过敏反应

●皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见

●药物热一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性

1）灭活或钝化酶形成2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变4）主动外排系统（effluxsystem）第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋大剂量青霉素易致青霉素脑病第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日2．妊娠期妇女的生理特点及用药注意点

妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）CategoriesA：

forwhichstudiesinhumanshavenotshownarisktothedevelopingfetus.CategoriesB：forwhicheither:animalstudiesdonotsuggestanincreasedriskofharmtothefetus,buthumanstudieshavenotbeenconducted;oranimalstudiesdoshowadverseeffectsonthefetusfromthedrug,buthumanstudiesdonot.

第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日CategoriesC：forwhichthereareeither:noadequatestudiesinhumansoranimals;orforwhichadverseeffectsonthefetushavebeendemonstratedinanimals,butadequatestudieshavenotbeenperformedinhumans.

CategoriesD：medicinesthatcancausefetalharm.However,thebenefitsofthesedrugsarebelievedtooutweightheirrisks.CategoriesX：thosemedicationswithprovenadverseeffectsonthefetusthatclearlyoutweighthebenefitsofusingthedrugs.第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类庆大霉素四环素类林可霉素类氟喹诺酮类万古霉素异烟肼利福平

第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物

●磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等

●氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物

●青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低

●氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日4．新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药物的结合能力弱

●细胞外液容积较大

●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素

●青霉素过敏者可选用大环内酯类

●慎用氨基糖苷类﹑氟喹诺酮类﹑

●不用氯霉素、磺胺药第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日5．肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑两性霉素B﹑酮康唑第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日6．肾功能减退时抗菌药物的应用

（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑利福平﹑强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日7．免疫功能缺陷者抗菌药物的应用（1）尽早开始经验治疗（2）尽快明确病原体（3）所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。（4）足量﹑连续静脉给药（5）积极纠正免疫缺陷第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病第四十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日三．如何合理应用抗菌药物（一）用不用？

1．严格掌握抗菌药物使用的适应证：

病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药物；发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细菌性感染不能排除者，可根据经验选用抗菌药物凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养第四十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日2．严格限制抗菌药物的预防性使用预防用药是否必要应用的抗菌药物针对什么致