医保分值付费演示文稿

医保分值付费演示文稿本文档共36页；当前第1页；编辑于星期三\2点26分优选医保分值付费本文档共36页；当前第2页；编辑于星期三\2点26分汇报内容按病种分值付费的主要内容2按病种分值付费背景1应对措施4现状及存在问题3本文档共36页；当前第3页；编辑于星期三\2点26分一.按病种分值付费政策依据本文档共36页；当前第4页；编辑于星期三\2点26分按病种分值付费的背景1.人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险2.“三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式”3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快4.DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全其实质是控费，保基本，解决看病“贵”本文档共36页；当前第5页；编辑于星期三\2点26分2.What?什么是按病种付费？本文档共36页；当前第6页；编辑于星期三\2点26分2.What?什么是按病种付费？本文档共36页；当前第7页；编辑于星期三\2点26分病种分值的确定第一诊断（主要诊断）？本文档共36页；当前第8页；编辑于星期三\2点26分病种分值的确定本文档共36页；当前第9页；编辑于星期三\2点26分分值付费计算方法本文档共36页；当前第10页；编辑于星期三\2点26分本文档共36页；当前第11页；编辑于星期三\2点26分本文档共36页；当前第12页；编辑于星期三\2点26分本文档共36页；当前第13页；编辑于星期三\2点26分本文档共36页；当前第14页；编辑于星期三\2点26分2.What?什么是按病种付费？所有病种按主要（第一）诊断付费病案首页主要诊断对应分值，分值✖每分价钱（同级医院均值）病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年度总结算2018年总额+按病种付费相结合本文档共36页；当前第15页；编辑于星期三\2点26分3.Who?哪些社保人群？住院社保（职工医保、居民医保、农保）工伤、生育险除外、异地医保除外本文档共36页；当前第16页；编辑于星期三\2点26分4.When?什么时候开始执行？2018年1月1日月度预结，年底清算（保证金、结余奖励）本文档共36页；当前第17页；编辑于星期三\2点26分本文档共36页；当前第18页；编辑于星期三\2点26分5.Where？哪些医院要执行？所有社保定点医院本文档共36页；当前第19页；编辑于星期三\2点26分How?怎么办？如何应对？本文档共36页；当前第20页；编辑于星期三\2点26分How?怎么办？如何应对？使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。本文档共36页；当前第21页；编辑于星期三\2点26分主要诊断的选择本文档共36页；当前第22页；编辑于星期三\2点26分主要手术操作的选择本文档共36页；当前第23页；编辑于星期三\2点26分医院现状病案首页主要诊断选择不适宜急危重病多药品耗材没有零加成，占比高进口药品耗材多，高档仪器设备多……本文档共36页；当前第24页；编辑于星期三\2点26分主要诊断选择错误案例1本文档共36页；当前第25页；编辑于星期三\2点26分主要诊断选择错误案例2本文档共36页；当前第26页；编辑于星期三\2点26分主要诊断选择错误案例3本文档共36页；当前第27页；编辑于星期三\2点26分主要诊断选择错误案例4本文档共36页；当前第28页；编辑于星期三\2点26分主要诊断选择错误案例5本文档共36页；当前第29页；编辑于星期三\2点26分存在的主要问题控费会不会影响收入（医院医生……）？新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等）贵宾特需服务要不要做？新特药要不要引进？高端设备要不要引进？收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？病案首页分值与规范冲突？社保病人还收不收？……本文档共36页；当前第30页；编辑于星期三\2点26分How?怎么办？如何应对？--临床应对主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材发展优势病种加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促本文档共36页；当前第31页；编辑于星期三\2点26分应对措施---管理手段一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲、检查与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。三.形成例会制度，每周汇报情况。四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。本文档共36页；当前第32页；编辑于星期三\2点26分采取措施---技术手段HIS系统嵌入医保适应症提醒病案系统嵌入病种分值提醒本文档共36页；当前第33页；编辑于星期三\2点26分采取措施—适应症提醒本文档共36页；当前第34页；编辑于星期三\2点26分采取措施—分值提醒本文档共36页；当前第35页；编辑于星期三\2点26分即将采