乡村卫生服务一体化管理(讲稿)

一、为什么要实施乡村卫生服务一体化管理二、乡村卫生服务一体化管理的内涵三、实施乡村卫生服务一体化管理中存在的问题及对策本文档共59页；当前第1页；编辑于星期三\1点33分一、为什么要实施乡村卫生服务一体化管理（一）乡村卫生服务一体化管理的提出1.萌芽时期：上世纪60年代末至80年代初期。赤脚医生、农村医疗卫生三级网、合作医疗是当时农村卫生的三大法宝。2.初始时期：在80年代末，农村集体经济改变,合作医疗的解体和个体诊所的迅速增加，出现了医疗质量难以保证、重医轻防的问题。部分乡村了实施了统一购药为主要内容的“乡村一体化管理”。本文档共59页；当前第2页；编辑于星期三\1点33分3.发展时期：90年代初至医改前，为落实“初级卫生保健”目标，加强村级医疗安全，推进防疫和妇幼卫生工作，要求乡镇卫生院对村卫生室实施以药品统一采购、统一配送的“一体化管理”，成立“一体化管理办公室”。条件好的乡镇卫生院把乡村医生纳入卫生院管理，由卫生院发工资。问题：乡村医生抵触情绪较浓，大部分卫生院难以推广。本文档共59页；当前第3页；编辑于星期三\1点33分4.成熟时期：2010年卫生部办公厅印发了《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（卫办农卫发〔2010〕48号），首次明确了乡村卫生服务一体化管理的内涵，实行乡镇卫生院和村卫生室的“六统一管理”。之后省卫生厅下发了《关于推进乡村卫生服务一体化管理的实施意见》和《河北省创建乡村卫生服务一体化管理示范县（市）实施方案》对乡村卫生服务一体化管理赋予了新的内涵。本文档共59页；当前第4页；编辑于星期三\1点33分（二）为什么要实施乡村卫生服务一体化管理1.是由乡、村两级组织的地位及功能任务所决定的乡村两级卫生组织的地位与作用（1）是农村医疗卫生服务体系重要组成部分，乡镇卫生院是县、村两级组织的枢纽，村卫生室是网底和基础；（2）是农村居民健康的“守门人”；（3）是实现农村居民人人享有基本医疗卫生服务目标，促进农村卫生事业可持续发展的重要力量和生力军。二者为相互依存、唇齿相连的关系本文档共59页；当前第5页；编辑于星期三\1点33分乡村两级组织的功能任务乡镇卫生院提供基本公共卫生服务提供基本医疗服务受委托对村卫生室和乡村医生的管理村卫生室提供基本公共卫生服务提供一般的医疗服务

本文档共59页；当前第6页；编辑于星期三\1点33分2.是新形势下医改的必然要求（1）是“保基本、强基层、建机制”的必然要求（2）是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的总目标的必然要求（3）是实施新农合制度、基本药物制度的必然要求（4）是实施重大和基本公共卫生服务项目的必然要求3、是农村卫生管理的重要组成部分和必然要求：巩固农村卫生网络；农村卫生资源的合理配置和有效利用；加强乡村医生服务行为管理、提高乡医素质，保证农民看病用药安全。

本文档共59页；当前第7页；编辑于星期三\1点33分二、乡村卫生服务一体化管理的内涵本文档共59页；当前第8页；编辑于星期三\1点33分（一）乡村卫生服务一体化管理的概念概念：乡村卫生服务一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡（镇）为范围，对乡（镇）卫生院和村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。本文档共59页；当前第9页；编辑于星期三\1点33分特点：1、县卫生局负责统一规划和组织实施。2、实施范围是以乡镇为范围，乡镇卫生院和村卫生室共同实施。3、乡镇卫生院和村卫生室实现“六统一”管理。

核心是管理内容是六统一实施的主体是卫生院和村卫生室

实施的责任主体是乡镇卫生院：受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内的卫生管理职责，承担对村卫生室的综合管理和指导。对村卫生室实行“六统一”管理。本文档共59页；当前第10页；编辑于星期三\1点33分与过去一体化的区别本文档共59页；当前第11页；编辑于星期三\1点33分（二）基本原则以调整优化现有卫生资源为主导，健全农村基层医疗卫生服务网络强化乡镇卫生院对村卫生室的综合管理和指导坚持公共卫生服务和基本医疗服务并重，积极创新服务方式坚持突出农村基本医疗卫生服务的公平、可及和效率，改革完善运行机制保障村卫生室人员的权益，促进村卫生室健康发展本文档共59页；当前第12页；编辑于星期三\1点33分（三）管理内容实现乡镇卫生院和村卫生室的六统一：行政事务统一管理业务技术统一管理人员聘用统一管理药品器械统一管理财务统一管理绩效考核统一管理本文档共59页；当前第13页；编辑于星期三\1点33分统一行政管理1.合理设置乡镇卫生院和村卫生室总要求：每个乡镇有1所政府举办的卫生院，每个行政村有一所村卫生室。依据省政府《关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》（冀政〔2010〕49号）省卫生厅等五部门下发的《河北省卫生资源配置标准》（冀卫〔2010〕4号）省卫生厅等五部门下发的《河北省乡镇卫生院管理办法实施细则（试行）》国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）等本文档共59页；当前第14页；编辑于星期三\1点33分乡镇卫生院设置要求1.根据当地位置、经济状况、服务人口、服务能力及其功能任务等分为：一般卫生院和中心卫生院。中心卫生院与一般卫生院的配置比例1:3-52、床位设置:分为无床和有床两种。一般卫生院：按张/千人配备，中心卫生院：按1.2张/千人配备，原则上不超过100张。服务人口的确定：一般卫生院：辖区常住人口+暂住人口中心卫生院：辖区常住人口+暂住人口+卫生行政部门划定的辐射乡镇人口的1/3本文档共59页；当前第15页；编辑于星期三\1点33分村卫生室设置要求原则上每个行政村设置一个村卫生室（所）1500人以下的行政村可以由多村联办或挂靠邻近村卫生室（所）2人口较多（超过2000人）、村服务半径较大可增加1个村卫生室（所）3乡镇卫生院所在地可不设村卫生室本文档共59页；当前第16页；编辑于星期三\1点33分2、乡镇卫生院和村卫生室要达到国家规定的建设标准和基本设备配置标准本文档共59页；当前第17页；编辑于星期三\1点33分乡镇卫生院建设规模—建设符合《国债项目乡镇卫生院基本建设标准》建筑面积一般乡镇卫生院500㎡以上，中心卫生院1000㎡以上—功能分区合理，环境整洁、安静、绿化、美化、净化—对医疗污水、污物、废弃物进行无害化处理，并达到卫生学标准—住院、手术、功能检查等用房环境安静；业务用房符合国家乡镇卫生院建设标准的相关要求本文档共59页；当前第18页；编辑于星期三\1点33分科室设置一般卫生院①临床科室：至少设有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科，设有独立的防保科（公共卫生科）；有条件的可设置五官／口腔科；②医技科室：至少设有药房、化验室、放射科、功能检查室、观察治疗室、注射室、处置室、消毒供应室、信息统计室；有条件的可设置手术室、产房、理疗室、中药炮制室、煎药室；③其他科室可根据需要设置。④规模较小的卫生院也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。本文档共59页；当前第19页；编辑于星期三\1点33分中心卫生院

在一般卫生院科室设置的基础上，增加设置五官／口腔科、手术室、产房、理疗室。本文档共59页；当前第20页；编辑于星期三\1点33分乡镇卫生院设备配置要求应根据卫生院不同功能定位及业务技术项目，合理配置。医疗设备器械装备水平，应与其医疗技术人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。设备配置标准按照《国债项目乡镇卫生院建设指导意见》规定的标准执行。本文档共59页；当前第21页；编辑于星期三\1点33分人员配备

1）人员配备符合编制要求

公式：S=N1×P1+N2×P2+N3×P3+……

S：为核定人员编制数。N1、N2……为各服务人口段的人口数P1、P2……为各服务人口段的人员编制核定比例

S＜10时，按10人计算编制，10≤S≤70，按核定人员计算，山区、坝上、服务区域大、交通条件差，可适当增加1-3人本文档共59页；当前第22页；编辑于星期三\1点33分人员配备基本要求1.合理配备人员：含预防、保健、医疗、护理、医技及管理、工勤等，与其承担的功能、任务、服务人口和工作需要相适应。2.卫生技术人员总数不低于全院职工总数的90%；行政后勤人员比例不得超过10%。3.临床医疗服务人员必须具备执业助理医师及以上执业资格，其他卫生技术人员要具备初级及以上专业技术资格；非卫生技术人员不得从事医疗卫生专业技术工作。本文档共59页；当前第23页；编辑于星期三\1点33分4.公共卫生人不低于员3-4名。5.护士配备应符合临床和护理需要。6.中医执业助理医师和中医执业医师占提供临床医疗服务人员的8%—12%。本文档共59页；当前第24页；编辑于星期三\1点33分乡镇卫生院的规章制度核心制度1）乡（镇）卫生院工作制度2）科室工作制度3）各类人员岗位职责4）诊疗护理常规及技术操作规程5）抗生素、激素护理使用制度6）提高医疗质量、确保医疗安全的十三项核心制度（首诊负责制度，医师查房制度，分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救制度，会诊制度，手术分级管理制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写规范与管理制度，医师交接班制度，手术安全核查制度）本文档共59页；当前第25页；编辑于星期三\1点33分7）剧毒、麻醉、精神药品管理制度8）传染病和突发公共卫生事件登记、报告制度9）消毒隔离制度10）一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度11）医疗事故防范及医疗事故、差错登记报告处理制度12）财务、会计管理制度13）新农合的审核、基金管理等相关制度14）药品、医疗器械等资产管理制度15）档案资料、信息统计管理本文档共59页；当前第26页；编辑于星期三\1点33分村卫生室基本标准（1）房屋：面积不少于60平方米（2）设备：符合省卫生厅规定的设备（3）科室：诊断室、药房、治疗室、观察室四室分离，单独房间；有条件的设档案资料室、登记室等（4）人员：至少有一名合格的乡村医生或按1:1.5-2/千人配备（5）规章制度：村卫生室工作制度、乡村医生岗位职责、诊疗护理常规和操作规程、公共卫生管理工作制度、值班制度、健康档案管理制度、人事聘任制度、工作例会制度、公示制度等本文档共59页；当前第27页；编辑于星期三\1点33分3.规范命名乡镇卫生院的命名原则（1）名称要求：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院（分院）（2）乡镇卫生院的印章、票据、病历本册、处方等医疗文书使用的名称必须与批准的名称一致（3）乡镇卫生院不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称本文档共59页；当前第28页；编辑于星期三\1点33分村卫生室命名要求统一为“XX乡（镇）XX村卫生室”。村卫生室标牌、标识：由县卫生局统一制作规格、底色、文字、内容应统一。有条件的标牌、标识、服装、印章、制度等按规定统一制作。本文档共59页；当前第29页；编辑于星期三\1点33分本文档共59页；当前第30页；编辑于星期三\1点33分本文档共59页；当前第31页；编辑于星期三\1点33分本文档共59页；当前第32页；编辑于星期三\1点33分2、统一人员管理所有从业卫生技术人员具备执业资格。新进入村卫生室人员应具备执业助理医师以上资格。乡镇卫生院和村卫生室实行聘用制。其负责人应具有管理水平和专业素质。村卫生室按照公开竞聘、择优录用的原则。程序是：本人申请，村民委员会推荐，卫生院考核，县卫生局批准，签订聘用合同。有条件的村卫生室配备女乡医和中医人员。乡镇卫生院可对本乡的范围内的乡村医生进行调配使用。本文档共59页；当前第33页；编辑于星期三\1点33分3、统一业务管理乡镇卫生院：加强自身业务管理，主动转变服务模式，主动上门服务，方便农民就医对村卫生室的业务管理：包括公共卫生服务基本医疗新农合业务培训等。本文档共59页；当前第34页；编辑于星期三\1点33分（1）公共卫生服务管理—各种档案资料统一（包括各类档案、各种表<卡、册登记本>、工作台账、健康教育宣传资料等）—建立和完善公共卫生服务的各项规章制度和技术服务流程—报告制度。上报的各种统计报表按时上报，突发公共卫生事件和疫情及时报告。本文档共59页；当前第35页；编辑于星期三\1点33分（2）医疗服务质量管理规范医疗服务行为，确保医疗安全。做到“五有五统一”门诊有登记住院有病历用药有处方收费有票据转诊有记录所有文书、记录、发票要符合规定要求。本文档共59页；当前第36页；编辑于星期三\1点33分（3）新农合管理村级定点医疗机构的准入、退出考核；门诊统筹的指导、监管、补偿资料的审核。（4）定期培训、例会制度制定培训、例会制度和工作计划；每月至少一次乡医例会，工作例会或以会代训；推广或提供适宜技术（合理用药、公共卫生服务和医疗服务）。（5）加强信息化建设对居民健康档案、新型农村合作医疗、公共卫生和医疗服务等实行统一的电子信息管理。本文档共59页；当前第37页；编辑于星期三\1点33分4、统一药械管理乡镇卫生院：使用国家基本药物目录和省定增补的非基本药物目录的药品。按规定实行网上集中招标采购、统一定价、统一配送。乡镇卫生院对村卫生室：—医疗器械、卫生材料的购置、使用、管理—政府配备给村卫生室的医疗器械，卫生院要统一验收，进行固定资产登记，并及时分发到村卫生室。本文档共59页；当前第38页；编辑于星期三\1点33分5、统一财务管理乡镇卫生院：—严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理。—完善财务管理体制，做到收费有收据、账目由记录，支出有凭证。—公开药品收费项目及价格。乡镇卫生院对村卫生室：—村卫生室实行独立核算、自负盈亏。—对村卫生室实行专帐管理，包括村卫生室固定资产、药品账目—乡村医生的业务收入（应为政府补助部分）、社会保障和村卫生室的资产纳入卫生院统一管理。—指导乡村医生建立业务收入和资金往来明细账本文档共59页；当前第39页；编辑于星期三\1点33分6、统一绩效考核乡村两级考核主要包括：1.机构及其人员绩效考核：考核结果作为政府对补助和职工绩效工资的依据。2.基本公共卫生服务绩效考核。考核结果作为政府对机构公共卫生补助的依据。3.新农合定点医疗机构考核。考核结果作为新农合定点机构确定和下一年度新农合补偿总额预算和就诊人次的依据。4.乡村医生考核。作为乡村医生是否执业的依据。考核是实现管理的重要手段，也是检验工作效果的的一种主要方法，考核工作非常重要！考核过程应具有严肃性、科学性、合理性！考核结果应具有权威性。本文档共59页；当前第40页；编辑于星期三\1点33分绩效考核内容1、乡镇卫生院的考核内容（1）基本医疗服务：服务数量、服务质量、医疗费用、规范药房建设、基本药物制度和药品零差率销售执行情况。（2）公共卫生服务：基本公共卫生和重大公共卫生项目实施情况以及卫生应急、卫生监督等情况（3）新农合实行情况（4）乡村一体化管理（5）人事财务管理（6）院内建设与管理（7）群众评价与监督本文档共59页；当前第41页；编辑于星期三\1点33分绩效考核内容对乡镇卫生院的绩效考核一、综合管理1.机构管理⑴布局、科室设置及服务环境达标率：功能分区、科室设置、机构标识符合要求，服务环境和设施清洁、服务窗口便捷⑵人员管理制度落实率：人员配置、绩效考核、人员培训等工作的落实⑶财务物价管理制度执行情况：建立健全并落实医院财务管理制度

本文档共59页；当前第42页；编辑于星期三\1点33分2.乡村一体化管理：核心制度执行率。3.信息管理：公共卫生、基本医疗、新农合等信息报告合格率，相关信息及时、准确、完整。4.新型农村合作医疗：（1）违反新农合管理制度的次数，严格遵守新农合有关管理要求（2）新农合相关制度执行率：包括政策宣传、即时结算报销、信息统计、补偿公示等。

本文档共59页；当前第43页；编辑于星期三\1点33分二、基本公共卫生服务参照《河北省基本公共卫生服务项目绩效考核标准》结合当地实际，对机构基本公共卫生服务项目完成情况的考核。本文档共59页；当前第44页；编辑于星期三\1点33分三、基本医疗服务1、服务数量⑴年门（急）诊人次数：门诊（包括专家门诊）、急诊、义诊等，比上年门诊人次增加3%以上⑵年出院人数：⑶中医门诊占总门诊人次比例：配备中医药设备和中医药专业服务人员提供中医药服务⑷床位使用率：床位使用率达到85%-93%。2、服务质量⑴医疗文书合格率：处方合格率95%，病历合格率90%⑵入出院诊断符合率：达到80%⑶相关业务知识、技能考核合格率：三基考核⑷医疗事故发生次数：遵守法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，保证医疗服质量本文档共59页；当前第45页；编辑于星期三\1点33分3、医疗费用：次均门诊、住院医疗费用控制包括控制费用指标和控制增长幅4、规范用药：⑴处方合理用药比例：门诊抗菌药物、激素使用率20%以内，静脉点滴率20%以内，无重复用药、配伍禁忌等⑵门诊及住院基本药物使用比例：在规定的基本药物目录内使用药物，乡级在80%以上，村级100%⑶基本药物零差率销售执行率：本文档共59页；当前第46页；编辑于星期三\1点33分四、满意度评价

1、机构评价上级业务指导单位对乡镇卫生院参与或协助工作完成情况满意度达到90%2、群众评价⑴社会公众满意度达到90%⑵单位职工满意度达到90%本文档共59页；当前第47页；编辑于星期三\1点33分三、乡村卫生服务一体化管理存在的问题及对策本文档共59页；当前第48页；编辑于星期三\1点33分（一）存在的主要问题1.一体化管理的形式上虽已完成，但因村卫生室所有制形式和乡村医生身份未发生根本变化，靠行政管理和干预措施很难达到“六统一”工作要求；2.乡镇卫生院在医改中面临许多困境，在一体化管理中的主体作用难以发挥，一体化管理流于形式；3.一体化管理几起几落，乡村医生付出多，回报少，始终没能建立起长效、稳定的工作机制，乡村医生抵触情绪较浓，一体化管理的基础非常脆弱。本文档共59页；当前第49页；编辑于星期三\1点33分（二）原因分析1.领导重视不够：对乡村卫生服务一体化管理认识不够，理解不深，政策不明，存在畏难情绪和观望和等待现象。2.缺乏有效的保障机制，政府投入不足：1）地方财政能力有限，难以保证绩效工资、零差率补助和基本公共卫生补助。2）因财政补助政策不及时，乡镇卫生院人员定岗定编、竞聘上岗，绩效工资等未落实或落实不到3）乡村医生待遇落实不到位，迟拨甚至不拨，影响了乡医积极性。本文档共59页；当前第50页；编辑于星期三\1点33分3.从乡镇卫生院看：自身管理能力和服务能力有限甚至不强，难以适应和胜任一体化管理需要，甚至侵犯乡医利益。实施乡村一体化管理后，卫生院的工作量大大增加，乡镇卫生院对一些无利、无效益的工作不愿接手。4.从乡村医生方面看：实行一体化管理后，个人利益能否得到保证决定乡村医生的态度，成为影响一体化管理实施的重要因素。1）由于村卫生室药品纳入统一定价、统一配送，零差率销售，使原有的“以药养医”状况改为绩效工资制，如果乡医的绩效工资水平有所降低，势必影响乡村医生的积极性。2）实施一体化管理后，乡村医生原有的不规范服务行为受到制约，公共卫生服务工作量加大，乡村医生存在抵触情况3）由于村卫生室整合，部分乡村医生以私人诊所的形式推向市场，随着一体化管理工作的不断深入、公共财政对村卫生室投入的增加，出现不同程度的利益冲突，成为不稳定因素，乡村医生管理难度加大。本文档共59页；当前第51页；编辑于星期三\1点33分（三）实施卫生服务一体化管理的对策乡村卫生服务一体化管理是农村卫生体制的一项重大改革，是推进农村卫生发展的新尝试，与基层医改密切相关。实行乡村卫生服务一体化管理，必须全面落实医改政策，积极宣传发动，强化政府职能，增加卫生投入，积极稳妥推进，在健全管理制度，提高管理质量的同时，引入激励机制，实行绩效考核，稳定农村卫生人员队伍，共同推动一体化工作顺利实施。本文档共59页；当前第52页；编辑于星期三\1点33分1、强化政府职能，增加卫生投入。—落实公共卫生和人员经费和药品统一采购、药品零差率的补助政策，做到政策有倾斜、投入有保证。特别是解决好乡镇卫生院人员短缺问题。—建立健全农村卫生人才引进培养机制，加强在职人员培训和继续教育，改善人员结构、提高人员素质，增强服务能力。—卫生行政部门要积极推进乡镇卫生院和村卫生室改革和乡村卫生服务一体化工作，合理配置卫生资源，改进服务模式，使农村卫生服务网络由松散型向紧密型的转变，提高整体效能。本文档共59页；当前第53页；编辑于星期三\1点33分2.乡村卫生服务一体化管理要与基层医药卫生体制综合改革相结合、相衔接。—与基本公共卫生服务相结合：明确分工，合力推进—与推行基本药物制度相结合：实行药品统一采购、统一配送、统一定价，建立药品出入库登记、盘库制度，建立药品支出账目。—与新农合制度建设相结合。（门诊统筹管理、一般诊疗费管理、门诊补偿总额费用预算、补偿人次数核算，费用审核、定点医疗机构的确定等）上述措施都是乡镇卫