社区卫生服务站设置申请书

社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月曰 填好后请复制3份送交市卫生局妇社处 医疗机构登记代码：口□口□□口□□口□口口□□□□□□2所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：口营利性、口非营利性注册资金：（万元）服务方式：口社区口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他服务项目：房屋建筑面积：m2设置床位:张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：3姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；（二）有（无）示意图：口标牌规范、口环境优美、口卫生整洁、口功能分区合理.（三）站服务常住人口为人。二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积m2.为口国有产权、口自主产权、口租赁、口其他.（二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、口预防接种室、口健康信息管理室其他科室有：4等。（四）社区卫生服务站常用设备：口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心电图机、口观片灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗推车、口急救箱、口供氧设备、口电冰箱、口脉诊枕、口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品柜、口档案柜、口电脑及打印设备、口电话等通讯设备、口健康教育影像设备、口污水处理设备其他设备：.（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。三、人员配置5人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊（人）公卫（人）本站（人）其他（人）一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：6三、公卫及其他人员情况人员类别姓名性别年龄专业学历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他7四、管理制度根据卫生部《管理办法》（卫妇社发［2006）239号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、□各类人员职业道德规范与行为准责；2、□各类人员岗位责任制；3、口各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、口社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、口社区常见病的诊疗制度6、口医疗差错及事故防范制度;7、口服务质量管理与考核评价制度;8、口医疗废物管理制度；9、口财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、口档案、信息资料管理制度；11、口其他有关制度是否悬挂口服务时间、口服务承诺、口服务项目、口主要收费标准、口伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等.8五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年月日街道办事处（社区）意见:（盖章）年月日区、县（市）卫生局初审意见：（盖章）年月日社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日 填好后请复制3份送交市卫生局妇社处 医疗机构登记代码：□□口□□口□□口口口□□□□□□□2所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：口营利性、口非营利性注册资金：（万元）服务方式：口社区口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他服务项目：房屋建筑面积：设置床位:张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：3姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；（二）有（无）示意图：口标牌规范、口环境优美、口卫生整洁、口功能分区合理。（三）站服务常住人口为人。二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积m2o为口国有产权、口自主产权、口租赁、口其他.（二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、口预防接种室、口健康信息管理室其他科室有：4等.（四）社区卫生服务站常用设备：口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心电图机、口观片灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗推车、口急救箱、口供氧设备、口电冰箱、口脉诊枕、口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品柜、口档案柜、口电脑及打印设备、口电话等通讯设备、口健康教育影像设备、口污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。三、人员配置5人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊（人）公卫（人）本站（人）其他（人）一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：6三、公卫及其他人员情况人员类别姓名性别年龄专业学历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他7四、管理制度根据卫生部《管理办法》（卫妇社发（2006）239号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、口各类人员职业道德规范与行为准责；2、口各类人员岗位责任制；3、口各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、口社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、口社区常见病的诊疗制度6、口医疗差错及事故防范制度;7、口服务质量管理与考核评价制度；8、口医疗废物管理制度;9、□财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、口档案、信息资料管理制度；11、口其他有关制度是否悬挂口服务