呼吸内科常见病诊疗

PAGEPAGE10呼吸内科常见病诊疗目 录第一章 急性上呼吸道感染 （1）第二章 急性气管一支气管炎…………………（3第三章 慢性阻塞性肺疾病 （5第一节 慢性支气管炎……（ 5第二节 慢性阻塞性肺疾病…………………（ 7）第四章 支气管哮喘………（10）第五章 支气管扩张症… （14第六章 慢性肺源性心脏病………（17第七章 呼吸衰竭………………（ 21第八章急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征………（24）第九章 肺炎……………………（26）第一节 社区获得性肺炎……（26）第二节医院获得性肺炎………（28）第十章 肺脓肿……………（ 30第十一章 肺结核……………（ 32第十二章特发性间质性肺炎………（36）第一节特发性肺纤维化………（36）第二节其他亚型的特发性间质性肺炎 （38）第十三章结节病…………………（39）第十四章原发性支气管肺癌………………（42）第十五章 胸腔积液………………（47）第一节 恶性胸腔积液 （47）第二节结核性胸膜炎 （48）第三节急性脓胸…………（50）第十六章自发性气胸……………（52）第十七章肺血栓栓塞症 第一章 急性上呼吸道感染【临床表现】临床上可分以下类型：（一） 普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏鼻塞流清水样鼻涕天后变稠可伴有咽痛听力减退流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一5～7天痊愈。（二） 病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（三） 疱疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程1周。检查可见咽充血软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。（四） 咽结膜热：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血病程4～6天，儿童多见。（五） 细菌性咽——扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39℃以上．检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【辅助检查】（一）血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（二细菌感染。【治疗原则】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。成药如对乙酰氨基酚（扑热息痛、双酚伪麻片、银翘解毒片等。二、抗流感病毒药物治疗。可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。第二章 急性气管一支气管炎【临床表现】（一） 起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，嘶等。（二） 咳嗽、咳痰，可延续2～3周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。（三） 伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（四） 全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。【体格检查】两肺呼吸音增粗，可以听到散在干湿性罗音，支气管痉挛可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（二）X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（三）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。【治疗】一、一般治疗：平时注重锻炼身体，防止感冒，增强体质。三、对症治疗：咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、15~30mg，3/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可10ml、溴已新（必嗽平30mg/日。支气管痉挛可选用茶碱类和β2、特布他林（博利康尼）2.5mg，3次/0.3~0.6g，3/日。选择。五、如有细菌感染依据或合并严重基础疾病的患者，注意合理应用抗生素。如为肺炎支原体或衣原体感染时首选大环内酯类抗生素。第三章 慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎【临床表现】（一） 起病前有急性呼吸道感染史。（二） 常在寒冷季节发病。（三） 咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。出现过敏现象而发生喘息。【体格检查】音。【辅助检查】（一） X线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条/斑点状网状阴影，通常以两肺下野多见。（二） 肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV）占用1力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可＜70％。（三） 血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四） 痰液检查① 色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。② 见致病菌。【诊断标准】（一）慢性（每年持续或累计3）咳嗽（多伴咳痰，初（绿色。年老病重者不易咳出，伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。（三）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一）控制感染生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二）对症治疗α-糜蛋白酶；或中药。二、临床缓解期（一） 戒烟/或避免烟雾刺激。（二） 加强体质和耐寒能力锻炼扶正固本提高免疫功能防治感冒。（三） 发作季节前注射气管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液第二节 慢性阻塞性肺疾病【临床表现】（一） 慢性咳嗽咳痰。（二） 气短或呼吸困难。（三） 喘息和胸闷。（四） 其他：晚期病人有体重下降、肌肉萎缩、无力、食欲减退。【体格检查】胸廓前后径增大，呈桶状，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸。语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长。可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。【辅助检查】（一） X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二） 心电图可见肢导联低电压。（三） 肺功能检查① 第一秒钟用力肺活量占用力肺活量预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%。② 残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV／TLC%）加（36％～45％为轻度，46％～55％为中度，＞56%为重度。③ 最大通气量（MVV）80％。④ 一氧化碳弥散量下降。（四压（PaCO2）升高。【诊断标准】主要格局临床症状、体征、吸烟等高危因素及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。【治疗】（一） 临床缓解期戒烟。脱离污染的环境。支气管扩张剂。吸入糖皮质激素。祛痰药。（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二）1.2.3.4.5.6.7.（三）

急性加重期确定原因及并且严重程度。最多见为细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管扩张剂。30-40mg/d，10-14呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。/β类等。控制性吸氧：28-30%。外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。第四章 支气管哮喘【临床表现】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。（二（三）部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。（四有季节规律。【体格检查】发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。【辅助检查】（一） 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。（二） 胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（三） 哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。（四） 血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。（五） 肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人一受体激动剂后FEVl增加15%以上。【诊断标准】（一） 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒染、运动或某些刺激物有关。（二） 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。（三） 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（四）排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。（五）（如无明显喘息或体征一激动剂后FEV112％以上或FEV1200ml③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。123、44、5和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。【治疗原则】（一） 长期抗炎治疗是基础的治疗首选吸人糖皮质激素可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二）应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的β2～受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于3～4次。（三）剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药激素量。（四）PEF2～4过强化治疗阶段后病情控制理想。二、综合治疗（一） 消除病因和诱发因素，如脱离变应原。（二） 防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三） 免疫调节治疗。（四） 经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性三、急性发作用的治疗（一） 轻度哮喘患者1．按需吸人激动剂，效果不佳时口服激片2．口服小剂量控释茶碱3．每日定时吸人糖皮质激（20～600u2-激动剂或加用抗胆碱药。（二） 中度哮喘患者1规律吸人2激动剂或口服长效2—激动剂必要时使用持续雾化吸人口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱加用抗胆碱药物吸人4每日定时吸人大剂量糖皮质激（600ug/。5．必要时口服糖皮质激素。（三） 重度和危重患者1．持续雾化吸人β2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2．静脉点滴氨茶碱。（四）7.20678．祛除痰液，防治呼吸系统感染四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一）间歇至轻度按需吸入β今—激动剂或口服β量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激（＜200ug／d＝口服白三烯调节剂（二）中度每天定量吸人糖皮质激素（200～600ud。按需吸人β/和口服β2的控释片，夜间哮喘可吸人长效（三）重度吸入大剂量糖皮质激素、β2激动剂、M若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。第五章 支气管扩张症【临床表现】（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。（二）典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。（三）反复咯血，占50％～75％，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关。（四）反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。（五）降和贫血等。【体格检查】1/3（趾。【辅助检查】（一）胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。（二）CT征或双轨征。【治疗】治疗原则是：去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。治疗。二、保持呼吸道通畅，积极排除痰液。（一）祛痰剂常用有氨溴索，N（二）支气管舒张剂（三）体位引流其作用有时比抗生素2～315～30（四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流30～50m12～3用经验性抗菌治疗。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。感染就常涉及球菌杆菌及厌氧菌。铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一，β-内酰胺类抗生素常为首选抗生素。可行手术切除。五、大咯血的处理（一）对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。（二）止血药：氨甲环酸、血凝酶、垂体后叶素：6U+20～30ml生理盐水缓慢静脉注入，然后12～204U+5500ml点滴维持治疗。禁忌证：高血压，冠心病和妊♘第六章慢性肺源性心脏病【临床表现】（一）具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等疾病的病史。（二）肺、心功能代偿期①主要是原发病（如慢支，慢阻肺）的症状及体征。②具有肺动脉高压和域右心肥大体征。（三）肺/心功能失代偿期①具有以上表现。②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可见急性肺水肿或全心衰竭）的症状和体征。（四休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症。【体格检查】（二）肺、心功能代偿期：可有不同程度的发绀。肺气肿的体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位。颈静脉充盈。（三）/【辅助检查】（一） X线诊断标准1．右肺下动脉干扩张：①右肺下动脉干横>15mm；2mm2>3mm。3≥7mm。5．右心室增大（结合不同体位判断。（二）心电图诊断标准1。②V1R／S≥1，③重度顺钟向转位V5R≤aVR导联RS或RQ1V1一V4呈Qs，Qrqr（除外心梗RV1SV＞105mv。⑦肺性Pa.P0.22mbP0.2mV且P80cP＞1／2R。⑧可有肢导联低电压。⑨右束支传导阻滞（完全性或不完全性）（三）超声心动图诊断标准右室流出道内径≥30mm。右室内径≥20mm。右室前壁厚度≥5mm左/。右肺动脉内径≥18mm，。/。出现收缩中期关闭征。【诊断要点】病史等病史。咳嗽、咳痰、进行性气促的临床症状。/肺动脉高压的体征。作超声心电图以增加诊断可靠性。急性加重期可有发热、白胞和/可获得有价值的病原。1-3X基本即可作出诊断。【治疗原则】质量。一、急性加重期的治疗（一） 合理使用抗生素彻底控制支气管肺部感染是能否成功治疗代偿肺心病的前提。（二） 畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭关键。（三） 持续低流量吸氧，鼻导管法1～2L／min。（四） 舒张气管：支气管扩张剂，短期应用糖皮质激素。2（五） 纠正心力衰竭。（六） 积极防治水电解质酸碱失衡肺性脑病心律失常上消化道血、肝／肾损害、休克等并发症十分重要。（七） 补充足够的热量。二.缓解期的治疗:教育和管理。戒烟或避免被动吸烟。家庭氧疗。支气管扩张剂的应用。祛痰药。抗氧化剂。营养支持。疫苗。免疫调节剂可选择试用。中药扶正或辨证施治。第七章呼吸衰竭【临床表现】（一）原发疾病的表现。（二）缺O2和CO2呼吸困难：气促常是主要的症状，②紫绀O2精神神经症状：可出现精神错CO2血液循环系统症状：O2CO2。严重缺氧和酸中毒会引起心肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏PH<6.还可致尿少，肾功能不全等。【诊断依据】（一） 根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史及诱因。（二）有缺O2（或）CO2（三）PaO2＜8kPa，可伴或不伴海平面呼吸空气时发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。分型Ⅰ型：缺氧而无CO2（PaO2＜8kPa，PaCO2Ⅱ型：缺O2CO2（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6．67kPa）。【治疗】一、原则（一）（二）CO2（三）O2（四）保护器官功能，防治合并症（五））））（九）营养支持。二、处理（一）保持通畅的气道1．清除痰液：鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；防治呕吐和返流等。2．祛痰药：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀释。3．支气管舒张剂：雾化吸人β2—受体激动剂（）和选择性M）4.于严重排痰障碍者，宜同时做深部痰培养。5．建立人工气道：如经上述处理无效，病情危重者，应予气管插管或切开。（二）1PaO28kPaSaO290％2．Ⅰ型呼衰的氧疗：应给予高浓度吸氧（35，使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90％以上。（三）CO21的前提下应用，常用的呼吸兴奋剂尼可刹米。2．机械通气：机械通气是抢救（四部感染，应按重症肺炎处理。（五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。（六化道出血，休克，无尿，神志障碍，应积极防治。第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征【临床表现】除有原发疾病相应的症状及体征外尚有以下临床表现。（一）具有ARDS的高危因素。（二）进行性呼吸频数和或呼吸窘迫。（三）咳嗽咳痰，可有小量咯血。（四）烦躁、神志恍惚或淡漠。【体格检查】（一）发绀。（二）肺湿罗音，或实变体征。出现呼吸困难，吸气时肋间及锁骨上窝下陷。（三）100/分。【辅助检查】X线表现为双侧肺部出现斑片状乃至融合的大片状阴影，两肺呈广泛实变。可见支气管充气相。【诊断标准】（一）具有发病的高危因素。（二）急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫（三）难以纠正的低氧血症；PaO2/FiO2≥200≤300mmHg则称为急性肺损ALARDS:PaO2/FiO200mmH（267kPPEFP高低（四）正位胸片可显示双肺浸润影。（五）临床排除左心衰或肺毛细血管楔压PCWP）18mmH（．4kP凡符合以上五项可诊断ARDS。【治疗】一、治疗原发病。（一或氧饱和度大于90％，在患者开始恢复时，在保证氧合的情况下，吸人氧浓0.6（二）0．5通气往往不可避免。在ARDS1·无创人工通气：早期可试用无创面罩人工通气：包括有持续正压通气CPA）和双相正压通气BiPA，CPAP尽可能小于20cmH2BiPAPIPAP10～30cmH2OEPAP4～10cmH20。2·传统人工通气：采用经口，经鼻插管或气管切开的途径进行人工通气。可根据情况采用不同的通气模式。常规加用呼气末正压..三、重症监护和护理包括合理使用药物镇静技术。四、综合的治疗（一）严格控制液体量平衡：控制输入液体的量，降低肺毛细血管压，根据尿量及患者情况酌情补充液体。（二）糖皮质激素：危及生命时可短期应用1-2天立即停药。（三第九章 肺炎第一节社区获得性肺炎【临床表现】症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。【体格检查】1症可出现感染性休克。【辅助检查】（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。（三）胸部XX【诊断标准】（一出现脓性痰。（二）发热大于等于38℃。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。（四）WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。（五）胸片新出现或进展性肺部浸润性病变。以上1、2、3，4任一种情况加上5可诊断为肺炎。【治疗原则】一、及时经验性抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3大后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌选药。二、重视病情评估和病原学检查三、初始治疗要求覆盖CAP四、轻中度CAP五、抗菌治疗疗程视病原体决定。六、支持治疗。第二节医院获得性肺炎【临床表现】（一）急性起病为主，久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。（二）肺炎的表现不典型，咳嗽咳痰为基本症状。（三）全身症状及肺外症状：发热最常见。重症患者可并发ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。【辅助检查】（一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。（二）/低倍视野，25/特殊菌除外液等培养可检出病原菌。（三）白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。【诊断要点】（一）新出现或进展性肺部浸润性病变。（二）发热大于等于38℃。（三）近期出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现农田，伴或不伴胸痛。（四）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。（五）WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。诊断标准：1+2-5中任何1条。【治疗原则】（一） 及时开始经验性抗菌治疗。（二） 区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。（三） 尽早将经验性治疗转为针对性治疗。（四） 结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。（五） 必须考虑患者免疫状态。（六） 抗菌药物的药动/药效学原则选择药物及给药方案。（七） 按照感染病原菌和治疗反应确定抗菌药物治疗的合理疗程。第十章 肺脓肿【临床表现】（一）起病急骤，畏寒，发热，体温可达39℃～40℃。（二）咳出大量脓臭痰，此时体温旋即下降。（三现肺部症状。（四【体格检查】听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音，可有杵状指（趾。【辅助检查】（一）血常规白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，可达20～30x109／L，中性粒细胞在80%～90％以上。（二X外周多发性散在小片状炎症阴影或边缘整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平。（三）CT不规则，周围有模糊炎性影。（四）病原学检查：包括痰培养、涂片、血培养、支气管镜检查等。【诊断要点】诊断。【治疗原则】一、对于上呼吸道、口腔感染灶积极治疗。二、抗生素治疗8～12三、痰液引流四、支持疗法，加强营养，纠正贫血。五、手术治疗慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，可行手术治疗。第十一章 肺结核【临床表现】（一）症状可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管1/3胸时。结膜角膜炎，【体格检查】【辅助检查】（一XX洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。（二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂内侧上中三分之48～72h9mm20mm应。（五X行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。【诊断要点】肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。5按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：（一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。（二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。（三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少1）61【治疗】一、化学药物治疗原则：早期、联合、规律、全程、适量。化疗方案一般包括强化期，一般2～3个月用较强的联合用药和巩固期，较长时间（4-7个月）的维持用药可减少复发。二常用化疗药物IsoniaziH：成人300md或48mg／kg.）顿服。（Rifanpi：成人剂量450600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类衍生物如利福喷丁在人体内半衰期长，可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。（Strept0mycin，引：成人剂量吡嗪酰胺（PrazinamidZ：成人剂量1.52g/d，分23次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。高尿酸血症等。（Ethambutol：剂量1525mg／kg.d）大时可致球后视神经炎，视力减退、视野缩小、色盲等。对氨基水杨酸钠SodiumPara一aminosalicylatP8～12g/d2～3近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克肺疾、结核清等。（三）化疗方案初治病例常用方案：①2HRZS（E）／4HR。②2HRZS（E）／4H2R2。③2H2R2Z2S（）/4H2R2HSE）/10HP。偏长。初治涂阴，病变较轻的患者可采用较弱，较短的化疗方案。（能结核菌仍对之敏感结核菌培养药敏试验结果选择药物。复治疗程一般较长。二、手术治疗（一）手术指征9～12性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。一侧毁损肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。不能控制的大咯血。三、症状治疗效抗结核药物保护下早期应用，疗程l第十二章 特发性间质性肺第一节 特发性肺纤维化【临床表现】典型症状包括渐进性呼吸困难，干咳，有些患者可出现胸痛、喘鸣、咯血和发热，全身症状如疲倦、关节痛及体重下降等。【体格检查】呼吸频率增快，双下肺吸气捻发音（Velcro）或湿罗音，杵状指（趾出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全。【辅助检查】（一的网状或网状结节影，多伴肺容积缩小。病情进展咳出现蜂窝肺。（二）一秒率（FEV1／FVC）出现高值，多数患者有明显的弥散功能下降。（三）动脉血气分析可表现为呼吸性碱中毒，低氧血症，肺泡动脉氧分压差增大，多在运动中明显。【诊断标准】在尚未做外科肺活检时，IPF仍不能确定情况下，如符合下列全部主要诊断标准，以及4项次要标准中的3项，可临床诊断IPF。（一）主要诊断标准：1．除外已知的间质性肺病职业环境和结缔组织疾病所致的ILD。（或）胸部HRCT双侧肺底部网状阴影，晚期出现蜂窝肺，少伴有磨玻璃影。经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗无其他疾病的证据。（二）次要诊断标准：150起病隐匿或无法解释的进行性呼吸困难。3双侧肺底可闻及吸气相爆裂音。【治疗原则】IPFIPF一、药物治疗（一）法如下：糖皮质激素，连续480.125mg/Kg0．25mg/Kg硫唑嘌呤2～3mg/Kg150mg／d7~1450mg，直至最大剂量。环磷酰胺2mg/Kg150mg／d25～50mg/d7～1425mg，直至最大剂量。（二）疗程与疗效判定13626物。若病情稳定或改善，应维持原有治疗。一般多主张联合用药。312疗；若病情稳定或改善，应维持原有治疗。4、治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化。（三）可以试用的治疗药物：N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮。二、肺移植IPF止咳。少部分晚期可发展为肺心病，应予相应的治疗。第二节其他亚型的特发性间质性肺炎出可能性的临床诊断。【治疗原则】糖皮质激素治疗对多数病例有效。疗程视疗效而定。AIP治疗数日。第十三章 结节病【临床表现】呼吸道症状一般较轻，可有呼吸困难、干咳、胸痛，咳血少见。其他包括重要脏器的临床表现：眼结节病可突发眼痛、羞光流泪、视物模糊。心脏可累及传【体格检查】常为孤立性偶为多发，可活动，较韧，无痛。结节性红斑常见，心脏受累可出现心律失常、传导阻滞、还可有乳头肌功能失调、心肌病，心包炎和心功能衰～部【辅助检查】（一贫血罕见，血沉多增快。(二)血浆蛋白电泳球蛋白增高，以γ-球蛋白增高尤为明显，转氨酶增高，碱性磷酸酶增高。血钙及尿钙增加。（三）结核菌素试验通常为阴性或弱阳性。（四XCT（五能障碍，可伴有弥散量降低和氧合障碍，有一部分病人同时有气道阻塞。（六【诊断标准】（一内网状、结节状、片状阴影，必要时参考肺部CT（二）组织活检证实或符合结节病。（三）Kveim一Siltzbach实验阳性反应。（四）血清ACE活性升高。（五）5单位结核菌素皮肤试验为阴性或弱阳性反应。（六）高钙血症、钙尿症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病的活动性参考。有条件单位可作67Ga放射性核素扫描，以了解病变侵犯的程度和范围。具有上述（一（二）或（一（三）者可诊断为结节病。第（四、（五（六）条为重要的参考指标，注意综合判断，动态观察。【治疗原则】一.基本原则：无活动性结节病不必治疗。Ⅰ期患者不急于用糖皮质激素。有明显脏器功能损害者应选用糖皮质激素治疗。重要脏器（如脑、心、眼等）结节病要快治。二、糖皮质激素治疗30-40mg/d1mg/kg.d2-31-220mg/d1-25mg/d5-10mg／d，总1-2三、其他免疫抑制剂：羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤可酌情使用。第十四章 原发性支气管肺癌【临床表现】（一）阻塞性肺炎。（二）的癌性脓疡。（三）由癌肿远处转移引起的症状。呼吸困难、吞咽困难，声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征，横隔升高，运动消失等。（四）肺外表现：肥大性肺性骨关节病、杵状指、分泌促性激素引起男性乳房发育。分泌肾上腺皮质样激素物引起的症状、抗（五）骨转移、脑转移、肝转移。（六） 胸膜转移产生胸水。【辅助检查】（一）X线检查（包括平片、体层摄片等）肺部发现圆形或类圆形阴影，局限性肺不张或胸腔积液。（二）痰或胸腔积液癌细胞阳性。（三（四）胸部CT检查发现局部阴影或肺不张，了解肺部淋巴结转移情况。（五）经皮肺穿刺活检，局部淋巴结活检，胸膜活检，胸腔镜活检确定病变及病理类型。（六）剖胸活检：（七）同位素全身骨扫描排除骨转移情况。（八）化验癌胚抗原CE，神经无特异性烯酸化酶NS）等含量明显增高。【诊断要点】一、病理学诊断：织学表现符合肺癌者。符合肺癌细胞学标准者，可以确立诊断。二、临床诊断：符合下列各项之一者，可以确立临床诊断。1.XCT物治疗，临床上无结核特征者。或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者。三、早期临床诊断（一） 40岁以上，吸烟/年的患者，出现咳嗽、咯血。（二）原有慢性呼吸道疾患，咳嗽频繁，咯血而无其他原因可解释，且经治疗3～4周无效者。（三）反复同一部位发生肺炎，特别是段性肺炎。（四）有咳嗽症状伴局限性哮鸣音而治疗后不消失者。（五）原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显而抗炎治疗效果不佳者。（六）无中毒症状的胸腔积液呈进行性增加者。（七）出现肺癌的肺外表现者。（八）原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变者（结核并发疤痕癌以上为肺癌的可疑者，应作进一步检查，以便早期诊断及治疗。【治疗原则】一、手术治疗对较局限的病例，手术应列为首选的治疗方法。二、放射治疗（一）适应证①不宜手术治疗的患者，病变比较局限。②配合手术治疗：术前、木后及术中放疗。③缓解压迫症状，出血，减轻阻塞性肺炎和肺不张。④骨转移局部止痛治疗，⑤小细胞肺癌预防性全脑照射。（二、或血小板＜35xl012三、化学治疗（一/和放疗后的辅助治疗，④某些特殊情况如上腔静脉阻塞综合征，肿瘤压迫呼吸道，心包或胸腔积液。⑤小细胞未分化癌首选化疗。（二WBC＜2.0～3．0Xl09。（三）肺癌化疗的模式1案化疗。4～61月内开始。（起始化疗（手术或放疗）制可能存在的微转移灶。放化疗并用：ADM、DDP、TAXOL、GEM灌注化疗。（四）常用化疗药物及化疗方案（CT（IFADE一AD、足叶乙甙VPl、顺铂DD、卡铂CB、氨甲喋呤MT、长春花碱酰胺VD、长春花碱VL、丝裂霉素MM5一氟脲嘧啶（5-F、环已亚硝脲或甲基环已一亚硝脲CCNU或Me一2．肺癌化疗有效的新药物异环磷酰胺IF15g/m2/D1~D5吡喃阿霉素长春碱酰胺VD253mg/m2D1D8足叶乙甙VP1：异长春花碱NV：25mg/m，D1D8泰素（TAXOL）：泰素帝（TAXOTERE）：60mg/m2健择（GEM）：800～1000mg/m2托泊替康15g3．常用化疗方案EP（VP16+DDCE（CBP十VP1ACEADM+CTX+VP16CACTX+ADM+VCVIVP16十IFO+DD或DDP、COME（CTX+VCR+MTX、ICE（IFO+CBP＋VP16、Topotecan非小细胞肺癌：CAPCTX+ADM+DD、CAMPCTX+ADM+MTX+DDMFMMC+5一Fu+DDPMI（MMC+IFO+CBMVMMC+VDS+DDMVMMC+VDS+CBTaxol+CBPGEM+CBPDDPNVB+CBPDDPIVP（IFO+VDS+DDP）四、并发症和转移的综合治疗：减轻症状，提高生命治疗和延长生存期。如恶性胸腔积液可胸穿抽液注入化疗药物、免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。骨转移可选择唑来磷酸静滴。第十五章 胸腔积液第一节 肿瘤性胸腔积液【临床表现】（一）年龄多在40岁以上。（二）症状发生的频度依次为气促、消瘦，胸痛，乏力和纳差，体重降低，多无发热。（三）胸痛多持续性，胸水增多胸痛不见减轻反而加重。（四抗结核治疗无效。（五）中等及大量积液体征和原发肿瘤体征及转移性体征。【辅助检查】胸水，胸膜或原发肿瘤的细胞或组织病理学，是确诊的主要依据。（一）胸水细胞学检查阳性率62%-90%。（二）胸膜活检阳性率在40%～75%之间，多次多部位活检可提高阳性率。（三）淋已结活检:锁骨上。腋窝，前斜角肌脂肪垫淋巴结活检可发现转移肿瘤细胞。（四引起，故阳性率不高。（五）胸腔镜可直接镜下清楚观察病变部位、范围、形态，活检取材满意。必要时可同时做肺活检，阳性率可达70％。（六）开胸活检对疑难病例可作为最后确诊手段。（七）全身骨扫锚发生骨转移时局部可见浓集，有助肿瘤病变的诊断。（八X（九）CT还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。【治疗】（一）症状治疗胸痛者应用足量止痛剂，呼吸困难者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋间插管引流。（三）化学性胸膜固定术：顺铂溶于生理盐水后胸腔内注入。（四）全身化疗。（五）纵隔放疗。第二节 结核性胸膜炎【临床表现】一、干性胸膜炎：胸痛，为剧烈针刺痛，深吸气及咳嗽明显，少数可有发热、干咳及结核中毒症状。二、渗出性胸膜炎：（一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。（四）呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。【体格检查】早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔积液体征。【辅助检查】（一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。（二）积液为渗出液，蛋白质≥30g／L，如＞50g则更支持诊断。（三80％。（四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。（五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。【诊断要点】X膜活检和细菌性检查可确定病因诊断。【治疗】治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。（一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。（二）2～3700m11000mL。（三IN、利福平RF、吡嗪酰胺PZ、乙胺丁醇EMB）或链霉素SM）129（四30-40mg／d3-4减少或中毒症状减轻时逐渐减量至停用，一般4～6周停药。（五胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘应考虑外科手术治疗。第三节 急性脓胸【诊断要点】一、临床表现（一）有肺部、邻近器官感染或手术史。（二）突然寒战，高热，剧烈胸痛、呼吸困难和中毒症状，部分患者可发生休克。（三）患侧胸腔积液的体征。二、检查（一）胸液外观呈脓性、稠厚。（二）胸积液涂片革兰氏染色发现