病理科制度汇编

病理科制度汇编病理标本的接收及固定流程一、接收标本时,申请单与标本应同时送达,需认真核对病理送检单及标本瓶签上的姓名、性别、年龄、送检科室、有无标本、标本种类及数量等。必须査对病理送检申请单是否填写完善,申请单与送检标本姓名及内容、数量是否相符,检査送检医生名字是否全名,检查病史是否记录,如与上述不符或不全,退回。二、认真检查标本袋（瓶）内有无标本,是否有固定液（固定液是否为10%中性缓冲福尔马林,固定液量应不少于组织体积的3〜5倍）,标本从离体到固定的时间不应超过半小时,以免干涸影响制片。三、空腔标本和大的实质性脏器标本须及时切开、固定过夜,空腔或含气的肿瘤性病变,应沿肿瘤对侧剖开；大的实质性脏器每间隔1cm做连续书页状切开,剖开处用纱布隔开,及时用固定液浸泡。四、对于需要送冰冻的组织,无需浸泡,应取新鲜组织直接送到病理科,一旦浸泡于固定剂,组织便不能用于冰冻制片,因为会产生冰晶影响观察。病理科标本检查和取材制度一、标本的检查和取材由病理医师承担。二、病理医师通过肉眼仔细观察标本,判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系,然后挑选有代表性的部位取材,做病理切片。取材必须遵从规范要求,以保证诊断的准确性,提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。三、取材前应核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符,申请单与标本应有双标记和双核对,并仔细阅读申请单中的内容,初步判断病变的性质,做到对病变心中有数。四、标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察,并有相应的文字记录。五、取材结束后必须核对组织块,并在取材记录单上标示；随后将记录单交病理技术人员,供切片染色后核对使用。六、组织块应该每块分别编号,并做到一一对应。七、取材后剩余的标本应妥善保存,保存至病理报告发出后2周时间。八、剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物,应按照“医疗废物”的规定处理,不可随意丢弃。九、科室质量与安全管理小组定期对取材质量进行自查,及时总结和发现问题,制定措施,持续改进取材质量。病理技术人员资格与分级授权管理制度为确保患者安全、病理诊断的质量,明确各级技术人员操作权限,根据原国家卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》结合医院实际,特制定本制度。一、病理技术人员应具备相应的专业学历,从事病理技术工作的技术人员应当具有专业技术资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格。二、细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测由具备病理专业资质的技术人员制作完成。三、初级技术人员必须经过病理技术专业知识培训或学习3〜6个月,取得初级制片权后才能独立承担常规制片工作。四、从事快速冰冻及尸体解剖制片、组织化学、免疫组织化学染色的人员应当具有中级或初级3年以上病理学专业技术任职资格,并经过专门培训与考核。五、技术人员要取得相应制片权,需提出申请,经科室医疗质量管理小组考核合格后,由科室主任签字后并由医务部进行相应岗位授权,方可承担相应工作。六、科室每年对病理技术人员进行技能考核,重新再评价,对于考核不合格人员进行再培训与再授权。七、未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术工作。病理科科内会诊制度一、住院医师遇到疑难病例，须提交上级医师会诊。二、上级（高年资）医师遇到疑难病例，须相互会诊。三、部分疑难病例，经上述会诊后未能解决问题或有争议的病例，经高年资医师（主治医师以上）检査后，由住院医师进行准备，可提出交科内会诊。四、科内会诊每周至少1次，由主任医师、副主任医师及提交病例的相关医师共同参加，并签署诊断意见。 '五、科内会诊须补取材、重切、特染、免疫组化等，由提交病例的医师负责办理，切片制好后由住院医师整理.再次交会诊医师诊断。六、会诊报告应由初检医师及主检医师共同签发。七、科内会诊应由专人负责登记、备案。病理科试剂管理制度一、设独立试剂储藏室。常用试剂、易燃易爆易制毒化学品有专人分类保管，做好出入库登记。二、各种试剂标签要保证完整、清晰，避免错拿错用造成事故。使用时轻拿轻放，严禁剧烈摇晃、振动。注意试剂有效日期和保管方式，保持通风，避免高温，远离火源及电源。三、对易燃易爆易制毒化学品应设专门试剂柜或容器，双人双锁保管,使用时进行登记。使用易燃易爆易制毒化学品的技术人员要了解其理化性质，遵守有关规定进行操作。四、发现易燃易爆易制毒化学品丢失、被盗、被抢或者其他流入非法渠道的情形，要立即向主管部门和保卫部汇报，采取必要的控制措施，由保卫部立即向当地公安机关报告。五、免疫组化及分子生物学实验室有关试剂专用冰箱存放，由实验室管理员专管并做好登记，注意试剂保质期，必要时放置超低温冰箱保存。六、配备防火设备，注意安全防护。病理科细胞学筛查与诊断制度一、核对申请单与送检样品或涂片是否相符；阅读申请单上填写的内容，对于不清楚内容应及时联系送检医师二、阅片时全面观察，不遗漏视野及病变；客观、准确地做出细胞病理诊断，并及时发出报告。三、细胞病理诊断报告在2个工作日内发出.疑难病例和特殊病例除外。四、细胞学筛査工作由具有资质的筛查员进行，由病理医师复审签字发出。五、细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。六、如遇疑难病例，交由上级医师复核签字发出。七、具有资质的病理医师负责对出具的细胞学诊断报告提供解释说明。病理科职业安全防护制度病理科医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则,对所有患者送检的病理标本均视为具有传染性的病原物质,接触这些物质时,必须釆取防护措施。一、病理科医务人员接触病原物质时,应当采取以下措施：(一)病理科医务人员在有可能接触患者病理标本工作时必须戴手套,工作结束后,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。(二）在取材工作时有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部,医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙。(三）病理科医务人员手部皮肤发生破损时,在进行有可能接触患者的病理标本工作操作时需戴双层手套。二、病理科医务人员在取材或切片的工作操作时,要保证充足的光线,集中精力,并特别注意防止被刀片、解剖刀等锐器刺伤或者划伤。三、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内。禁止用手直接接触使用后的刀片等锐器。减少和避免利器伤的发生。四、当眼部被污染性材料或液体污染时,应立即用冲眼器冲洗。根据严重程度必要时去眼科就诊。五、不同消毒、灭菌方法的防护如下。(一）热力消毒、灭菌：操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套、着长袖工装。排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄漏故障时应进行防护,防止皮肤灼伤。压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检査措施应按厂家说明书要求严格执行。、(二）紫外线消毒：应避免对人体的直接照射,必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。病理科质量控制管理制度病理科室内质量控制是为使科室内各项工作规范、有序地进行，做到每项工作有明确的责任人，及时发现、迅速纠正差错，不断提高病理切片质量及诊断正确率。一、室内质量控制内容病理科质量集中体现于病理诊断报告书中，而此前的每一道工序，从标本离体、固定开始，直到发出诊断报告书，均可直接影响最终的诊断乃至治疗方法的选择。因此，对每一项工作都应认真对待，严格按操作规程进行。(一）标本的接收及清理1.手术室必须严格记录组织离体、固定、送达病理科的时间（精确到分钟），并应有固定液配制的时间、液量和人员的记录。2.接受标本时应认真核对每例申请单和送检标本是否一致，严格执行标本接收制度，特别注意申请单所列检査项目，需做快速冰冻或免疫荧光检查者不应固定，及时通知相关人员进行处理。各环节均应有交接记录。3.对不合格标本及时进行反馈、追踪，恰当处理并记录。4.对不合格病理送检单给予退回或反馈处理，督促送检医师规范填写。需有相关记录。5．对已接收的合格大标本及时按操作规程进行剖开固定，酌情更换容器，固定液量适中。6.配制10%中性缓冲福尔马林应有配制人、时间、液量等记录。7.取材室属生物污染区，进出应有职业安全防护意识。标本的描述及取材应严格按操作规程进行。当天取材工作完成后需填写取材质控记录及组织块交接记录。8.取材后的标本应按顺序存放，保存至报告发出后2周以上。之后按规定程序进行清理并有相关记录。9.标本检査完毕应彻底清理台面，并遵照感染控制与环境安全管理程序与措施，进行器具和室内的消毒、防护与记录。(二）组织处理及制片1.负责组织处理的技术人员按规定与取材医师一起查验组织块，无误后签收，上脱水机处理。2.严格按技术操作规范进行常规组织制片，在脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片各环节步骤，均应仔细查对，做好交接记录，杜绝差错事故发生。3．须做好脱水试剂和染色试剂的更换记录，包括时间、组织或切片的数量、试剂更换的方式和剂量、负责人等。更换后的废液按医疗废物处理规定进行处理并记录。4.每批常规切片制成后，技术人员应对切片进行细致观察，包括组织位置、切片厚薄、染色情况、透明度，有无刀痕、皱褶、人为假相、污染及气泡，标签附贴位置是否恰当等，综合评价切片质量并填写常规切片质控记录。5．按编号顺序排列切片和送检单，核对无误后交诊断医师，并填写切片交接记录。切片有任何问题均应详加说明。(三）显微镜检查1.诊断医师镜检前应认真阅读和核对相关信息，当申请单信息填写不全面，不能满足病理诊断需要时.需要及时与患者主管医师联系，以补充临床病史及其他实验室检查、手术所见等内容，并填写临床病理沟通记录。2.如发现危急值所列事项应及时报给临床医师或相关部门，并做好危急值报告记录。3.应严格按照病理报告书写规范的要求进行病理报告的书写和打印。每天诊断报告完成后应填写病理报告质控记录。4.由于某些原因(包括深切片、补取材、特殊染色、免疫组化染色、脱钙或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，需口头或书面告知有关临床医师，说明迟发病理学诊断报告书的原因.并做延迟报告记录。5.疑难病例需要在科内组织讨论，至少有2名以上高级职称人员参与并详细记录。6.报告书由诊断医师核对无误后交资料员进行分类登记，住院患者报告传送到有关科室需有签收记录。7.严格执行院际病理切片会诊制度，对会诊病例进行详细登记。(四）快速冷冻检查1.快速冷冻检查应填写快速冷冻检查知情同意书。2.快速冷冻标本送达时除认真核对外，还需在冰冻申请单上仔细记录标本送达时间、切片制备时间及诊断时间。完成冷冻切片诊断后，在快速冷冻切片诊断记录本上做好登记。3.每天对冷冻切片的质量和诊断进行评估并记录。(五）免疫组化及特殊染色1.免疫组化试剂一般存放在4°C冰箱，应有冰箱温控监测记录。特殊染试剂也应有特定橱柜存放并登记在册。2.应认真填写试剂管理记录，不能使用过期试剂。3.特殊要求或更换免疫组化抗体、特殊染色试剂时需要有阳性和阴性组织进行有效性验证（可利用组织中的内对照），并有相应的文字记录和阳性切片档案。4．免疫组化和特殊染色过程中产生的有毒液体（如DAB)应专门回收，并进行废液处理记录。5.定期对免疫组化及特殊染色切片进行质量评估，包括所选择的抗体种类是否正确、染色方法是否恰当、染色定位是否良好、背景及衬染是否清晰等，并填写免疫组化质控记录和特殊染色质控记录。(六）病理资料的管理1.由专人负责病理标本的接收、病理切片、蜡块和送检单的归档、借阅以及病理报告的发送等工作。应认真规范操作，做好相关记录，杜绝差错的发生。2.门诊小标本应填写标本验收单，注明取报告时间。对提出的相关问题进行耐心解答，发现问题及时报告和处理，避免冲突的发生。二、室内质量控制及持续改进每月对室内质量控制各个环节的情况进行汇总，找出发生问题的原因，提出持续改进的措施。同时检査上一月持续改进的效果，填报病理科质量控制记录表。该项工作由科内质量控制小组负责完成，并报上级主管部门进行监管。病理讨论会制度临床病理讨论会是临床和病理共同对临床死亡病例的尸检结果与生前诊断及治疗过程进行对比分析,以汲取经验教训的会议,对提升诊治水平具有非常重要的作用。临床病理讨论会选择的病例通常是临床诊断不清,死因不明、术中或术后死亡的病例,以及复杂、疑难、罕见的病例。一、应选择适当的在院或已出院（或死亡）病例举行定期或不定期的临床病理讨论会。二、会前,临床、病理及相关科室的与会人员要从各自的角度充分准备,搜集整理相关资料,査阅文献。与会者必须明确临床病理讨论会的目的和意义,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。如是死亡患者必须经过全面系统的尸检,而且尸检报告必须有主要疾病和次要疾病及死因诊断。三、要严明会议纪律,与会人员对会议讨论的内容包括每个人的发言都要保密,不可在会后议论,避免引起医疗纠纷。四、会议由临床或病理专业学术水平较高的教授或主任医师主持,各相关科室医护人员及医学生参加。先由主管医生报告临床资料,相关科室报告辅助检查结果,并提出分析意见。后由病理医生向与会者报告活检结果或尸检结果、主要疾病和死亡原因(此前病检结果应当保密）。五、与会者讨论分析临床症状、体征、相关检查结果,尤其是临床诊断同病检或尸检结果不一致的原因,以及治疗方案和治疗过程的成功与失误。最后由主持人总结应汲取的经验和教训。六、临床病例（临床病理）讨论会应有记录,可以全部或摘要归人病历内。病理医师资格与分级授权管理制度为确保患者安全、病理诊断的质量，明确各级技术人员操作权限，根据原国家卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》结合医院实际，特制定本制度与流程。一、细胞学、冰冻、石蜡、尸检、免疫组化及各种分子病理检测报告均需由具备病理专业资质的医师发出。二、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格。三、经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1〜3年，临床病理学硕士须从事病理诊断工作2年，临床病理学博士须从事病理诊断工作1年。四、快速病理诊断及尸检操作与诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。参加尸检的病理医师需经过专门培训与考核。五、出具分子病理学检测报告人员需具有执业医生资格，并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格。六、院际会诊病理医师需具有高级职称。七、无病理执业医师证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。八、病理医师经过相应岗位培训并考核合格后，提出申请，经科室医疗质量管理小组考核合格，由科室主任签字后并由医务部进行相应岗位授权。九、针对病理专业人员进行定期专业技术水平考核，对于考核不合格人员进行再培训与再授权。十、未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。病理诊断制度一、显微镜检査前应核对切片号码、标本种类、切片数目,如有不符,应即时与技术室有关人员联系。。二、详细阅读病理送检单的临床病史和肉眼检査记录。三、检査时要将切片全部检查,勿使遗漏,其方法应先用低倍镜观察组织一般结构,然后再用高倍镜进一步观察,必要时使用油镜观察。四、对切片中所见各种变化,应结合临床病史和肉眼改变进行分析,做出各种可能的解释,互相比较,逐一摒除,确定诊断。必要时应与临床医师联系或亲自到病房査看患者,再进行诊断。需要时在最后确诊前还可阅读有关参考书籍,如仍不能得出结论,则提交上级医师复核及科内会诊讨论并记录,或提请有关单位会诊。五、若该例曾做过病理检査,应找出既往切片,与旧片进行对比诊断。六、由于制片质量不佳,影响观察