心力衰竭护理常规

心力衰竭护理常规心力衰竭简称心衰,是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征,其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。心力衰竭的的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种,以慢性居多。按其发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰；按生理功能分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。慢性心力衰竭护理【概述】在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐出现心衰症状体征的为慢性心力衰竭。【临床表现】一、左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。1.症状(1)呼吸困难:可表现为劳力症状性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。(2)咳嗽、咳痰和咯血:开始常于夜间发生,坐位或立位时可减轻或消失。白色浆液性泡沫状痰为其特点,偶可见痰中带血丝。支气管黏膜下扩张的血管破裂可引起咯血。(3)疲倦、乏力、头晕、心悸:主要是由于心排血量降低,器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。(4)少尿及肾功能损害:左心衰竭致肾血流量减少,可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少导致血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的症状。2.体征(1)肺部湿啰音:是左心衰竭的主要体征,以双肺底部多见,随着病情加重肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。(2)心脏体征:心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)及相对性二尖瓣关闭不全的杂音、肺动脉瓣区第二音亢进及舒张期奔马律。二、右心衰竭以体静脉淤血表现为主。1.症状(1)消化道症状:胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等,是右心衰最常见的症状。(2)呼吸困难:除原发病的原因外,由于右心衰时体循环淤血,酸性代谢产物排出减少,淤血性肝硬化、腹水等导致腹压增加等,均可导致或加重病人的呼吸困难。2.体征(1)水肿:其特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿,重者可延及全身。可伴有胸腔积液,以双侧多见,若为单侧则以右侧更多见。(2)颈静脉征:颈静脉充盈、怒张是右心衰的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。(3)肝脏体征:肝脏常因淤血而肿大,伴压痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。(4)心脏体征:三尖瓣关闭不全的反流性杂音。三、全心衰竭临床常见先有左心衰,而后出现右心衰,此时患者同时出现肺血及体循环静脉淤血的表现。但由于右心排血量减少,肺淤血缓解,呼吸困难反有所减轻。【护理措施】一、执行内科及心血管系统疾病一般护理。二、饮食护理：给予低盐清淡易消化饮食,少食多餐,伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。1.限制钠盐摄入：每天食盐摄入量在5g以下为宜,病情严重者在每天2g以下。当患者用利尿剂时容易出现低钠、低氯,此时不应限盐,可能还要适当补充。2.限制水分：一般每日摄入水量限制在1500ml,严重心衰患者,24小时的饮水量一般不超过600—800ml,应尽量安排在白天间歇饮用,避免大量饮水,以免增加心脏负担。3.少量多餐：由于心衰时胃肠道淤血水肿,消化功能减退,宜进食易消化食物且少量多餐,避免生硬、辛辣、油炸等食物,避免产气食物。4.忌饱餐：饱餐导致膈肌上抬,可加重患者的呼吸困难；同时由于消化食物时需要的血液增加,导致心脏负担增加。5.多食蔬菜及水果,保持大便通畅：应用排钾利尿剂时,应多食含钾丰富的食物,如桔子、香蕉、鱼等。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮,以减轻胃肠道不适。应注意预防便秘的发生,积极处理便秘,可指导患者每日环形按摩腹部,必要时遵医嘱使用缓泻剂。三、卧位与活动1.协助患者取舒适卧位。2.有严重呼吸困难、端坐呼吸时,采取半卧位或坐位,也可使用床上桌,让患者的头伏在小桌上,手臂放桌两侧休息。3.如果患者要下床坐在椅中休息,应抬高双脚,以减轻下垂肢体的水肿。同时注意安全,防止坠床。4.病情稳定后,可根据心功能状态,进行适量活动,循序渐进,以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难、疲劳不适为度。四、专科护理1.吸氧：根据病情、医嘱调节氧气流量及吸氧方式。急性肺水肿患者可配置20％－30％酒精湿化吸氧,肺心病合并心衰者严格控制氧流量。吸氧过程中,观察患者神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况,保证吸氧管道通畅,维持呼吸道通畅。2．用药护理：详见心血管系统疾病一般护理之用药护理3.病情观察(1)密切观察病情变化,注意心律、心率、血压、呼吸、体温、神志改变,并做好记录。(2)严格记录24小时出入量,并每日定时测量体重、腹围以了解体内液体滞留情况。(3)严格控制输液速度,防止发生急性肺水肿。(4)注意观察心电图情况,当患者心电图出现各种心律失常时,应及时通知医生。五、症状护理1.呼吸困难：详见心血管系统疾病一般护理之症状护理2.水肿：详见心血管系统疾病一般护理之症状护理六、心理护理：慢性心功能不全患者的病程长且多次反复发作,护士要安慰患者,经常巡视,以减轻焦虑,要用眼神及身体语言表达对患者的关心,做好家属工作,让患者树立信心,积极配合治疗。七、健康指导1．疾病预防指导:对心衰高危阶段应强调积极干预各种高危因素,包括控制血压、血糖、血脂异常,积极治疗原发病。避免可诱发心力衰竭的危险行为,包括吸烟、饮酒。避免各种诱发因素,如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。2.疾病知识指导(1)告知家属给予患者积极的支持,帮助患者树立战胜疾病的信心,使患者保持情绪稳定,积极配合治疗。(2)饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养,每餐不宜过饱。(3)指导患者根据心功能状态进行体力活动锻炼。3.用药指导与病情监测(1)告知患者及家属药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应。(2)指导患者每天监测体重,定期随访。(3)当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。【并发症的护理】一、压疮：右心衰和全心衰的患者,由于体循环淤血,身体下垂部位（骶尾部、会阴部、双下肢）明显水肿。同时由于肺循环淤血,患者呼吸困难,长期处于端坐位或半卧位,在皮肤受压部位易发生压疮。至少每2小时更换一次体位,可配合应用翻身垫；嘱患者穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁、干燥。必要时应用医用气垫床。二、下肢深静脉血栓：右心衰及全心衰的患者,静脉回流受阻,且长期卧床,血流缓慢,容易发生静脉血栓,特别是下肢静脉,一旦形成血栓,肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛,血栓脱落可引起肺栓塞。所以,心衰患者卧床期间,应进行肢体的主动或被动运动,以促进肢体的血液循环,防止血栓形成。静脉输液时,应尽量避免在肿胀的肢体穿刺,以免加重肢体的水肿。三、坠积性肺炎：左心衰患者,由于肺循环淤血,静脉压升高,使肺毛细血。管内液体渗入到肺间质,致气体交换障碍；其次,心衰患者长期卧床,呼吸功能减退,不能有效的咳嗽、排痰,易产生坠积性肺炎。应注意协助患者进行有效的咳嗽和排痰,定时翻身叩背,患者进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期,指导患者进行呼吸功能锻炼。四、洋地黄中毒1.胃肠道反应:一般较轻,常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。2.心律失常:多源性室性过早搏动呈二联律,特别是发生在心房颤动基础上;心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律;室上性心动过速伴房室传导阻滞。3.神经系统表现:可有头痛、失眠、忧郁、眩晕,甚至神志错乱。4.视觉改变:可出现黄视或绿视以及复视。洋地黄中毒的护理：1.密切观察患者的表情、面色、出汗、呼吸、脉搏速率及节律的情况。2.患者绝对卧床休息,立即给予吸氧。严密监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征,注意心率的改变:监测肝肾功能、血生化、血常规、出凝血时间、血清地高辛浓度等。3.迅速在近心端建立静脉双通道,按医嘱用药。常规备急救车、临时起搏器等,禁用除颤仪。中毒患者生命体征不稳,常并发休克、深昏迷,机体反应差,应密切观察病情变化。4.对于心搏骤停者立即进行人工呼吸、胸外脏按压,气管插管等急救措施。5．对症护理,如患者出现胃肠道反应,应注防止呕吐物误吸,若出现视力及精神方面的症状,应注意保护患者,免受意外伤害。6.心理护理:关注患者情绪,24h专人特护,鼓励并认真听取患者的倾诉,帮助其建立生存的自信心,配合治疗。急性心力衰竭护理【概述】急性心力衰竭是指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征。可表现为心脏急性病变导致的新发心衰或慢性心衰急性失代偿。临床上以急性左心衰竭较为常见,多表现为急性肺水肿或心源性休克,是严重的急危重症,抢救是否及时、合理与预后密切相关。【临床表现】一、症状突发严重呼吸困难,呼吸频率可达30-40次/分,端坐呼吸,频频咳嗽,咳粉红色泡沫痰,有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀,大汗,皮肤湿冷。肺水肿早期血压可一过性升高,如不能及时纠正,血压可持续下降甚至休克。二、体征听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音,心率快,心尖部可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。【护理措施】一、执行内科及心血管系统疾病一般护理。二、体位：立即协助患者取坐位,双腿下垂,减少静脉回心血量。三、氧疗：保证气道通畅,立即给予6—8升/分的高流量鼻导管吸氧,病情特别严重者可给予面罩吸氧。在给氧时在湿化瓶内加入20—30%的酒精,有助于消除肺泡内泡沫表面张力,但吸入时间不宜过长,以免引起酒精中毒。如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg以上,可考虑使用BI-PAP呼吸机进行无创通气治疗。四、迅速开放两条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效与不良反应。1.吗啡：可使患者镇静,降低心率,同时扩张小血管而减轻心脏负荷。使用后应观察有无呼吸抑制或心动过缓。出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮0.4-1mg拮抗。但对已有呼吸抑制、昏迷、慢性阻塞性肺病者禁用。2.快速利尿剂：呋塞米20—40mg静注,4h后可重复一次。3.血管扩张剂(1)硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。硝普钠见光易分解,应现用现配,避光输注。应使用微量注射泵给药,保证稳定、均衡输注。(2)硝酸甘油：可扩张小静脉,降低回心血量注意观察血压变化。(3)洋地黄制剂：用药前应先测心率,低于60次/分,应请示医生。静脉推注时,速度宜慢,观察用药效果和中毒反应,尤其是电解质紊乱及与其它心血管药物合用时。五、轮扎四肢降低前负荷:应用软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带做束脉带,束脉部位应在肩关节以下13cm,腹股沟以下大约20cm,压力要低于收缩压。约束的远端要可摸到脉搏,每次只约束三个肢体,每15-20min将条束带解下,扎于另一条肢体上,依次轮番进行,直至症状好转。由于强利尿药的静脉应用,此种方法目前已很少应用在条件很差,迫不得已时可试用。六、病情观察：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图,遵医嘱检查血电解质、血气分析等,记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。七、心理护理：护士在抢救时要保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使患者产生信任与安全感。避免在患者面前讨论病情,以减少误解。护士与患者及家属保持密切的接触,提供情感支持。八、健康指导:向患者及家属介绍急性心力衰竭的病因,指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗。在静脉输液前应主