医务人员职业暴露登记表

医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名性别年龄部门uu /a-冈位医生口护士口保洁员口其他口既往健康状况发生时间发生地点暴露时从事何种关联操作重新盖帽口采血口注射口处理医疗废物口锐器盒口备皮口缝合口皮试口拔除静脉针口拔导管口包扎口处理针口开安甑口抽吸口清洁器械口其它口职业防护培训是口 否口接种乙肝疫苗是口否口二、暴露方式（一）接触暴露口1、皮肤无破损口 有破损口2、黏膜口破损 口未破损3、接触部位眼口鼻口口腔口其它口4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液口（2）其他 □6、保护措施：（1）保护性眼罩口（2）保护性防护衣口（3）手套口（4）其他保护措施口（二）针刺或锐器割伤口1、何种器械⑴空诩口（2）实11针口⑶刀片口⑷手术器械□（5）其（也蹈扣2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危口伤口较深、器皿上可见血液高危口3、接触物质：（1）血液口（4）其他 口4、接触类型：（1）简单针刺伤口（2）肌内注射针口（3）锐器刀割伤口（4）锐器清洁情况： 清洁口 污染口（三）其他方式口致伤方式抓伤口咬伤口其他 破损、出血有口无口三、暴露源严重程度实验室标本1、血液 口2、何种体液： 口3、其他： 口4、病毒含量；滴度低口 滴度高口5、其他情况 口来源于患者患者姓名性别年龄住院号患者病情口艾滋病患者 DHIV携带者 QHIV病毒载量 拷贝/ML口CD4细胞计数个/cm2DHBV检验结果DHCV检验结果口梅毒患者备注四、暴露后紧急处理(一)鳏1、清水冲洗口2、是否用生理盐水是口否口3、是否挤出损伤处血液是口否口4、消毒药物75%酒精口0.5%碘伏口其它口5、冲洗时间 少于5分钟口大于10分钟口 5-10分钟口。黏膜1、生理盐水 口2、清水 口3、其他液体：4、冲洗时间： 分钟备注部门负责人签字：(以下由医院感染管理部门填写)五、评估收到登记表时间评估人艾滋病的暴露级别及暴露源类型(一)暴露级别(1)1级暴露口(2)2级暴露口(3)3级暴露口(二)暴露源类型(1)轻度 口(2)重度 口(3)不明 口六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药： 是口 否口2、用何种药物及用量(1)(2)(3)3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是口 否口何种症状：持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □备注：HBV与HCV感染情况追踪情况：原因分析：改进措施：效果评价：填表人 联系电话（手机）医务人员检验报告单（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情