麻醉科病例讨论课件

病例简介-主诉

张某某、男、52岁主诉：持续性干咳、乏力2月余CompanyLogo呼吸系统疾病如何诊断？？CompanyLogo呼吸系统疾病的诊断收集病史掌握症状和体征影像学、实验室及相关检查初步诊断CompanyLogo现病史患者自称于2月前因淋雨后“感冒”而开始持续性刺激性干咳，痰少，无咯血。2个月来一直自服抗“感冒”药无明显好转，并伴有乏力、体重下降。区医院拍胸片及相关检查示：右肺近肺门处高密度肿块影，伴有肺不张。个人史吸烟史10余年，每日2包。病史采集既往史有糖尿病史近8年，一直间断服用消渴丸治疗，血糖控制不佳。无高血压、冠心病、传染病及过敏史。CompanyLogo症状和体征持续性刺激性干咳，痰少，无咯血，并伴有乏力、体重下降。症状和体征右肺下野叩稍浊，呼吸音减弱。两侧均未闻及干湿性啰音及哮鸣音等。无胸膜摩擦音。CompanyLogo还需要做那些检查？CompanyLogo进一步检查纤维支气管镜检查支气管肺癌组织学检查右肺中间段支气管粘膜慢性炎症，粘膜上皮中度鳞化;间质内可见异形细胞，不排除癌的可能。建议重取活检确诊。糖尿病相关实验室检查尿酮（—）；尿糖（—）；空腹血糖10.5mmol/L。血糖胰岛素和C肽测定：餐前，胰岛素INS6.37uIU/mL,C肽2.13ng/mL;餐后，胰岛素INS32.2uIU/mL,C肽5.32ng/mL。CompanyLogo初步诊断右肺癌？糖尿病2型CompanyLogo治疗方案请内分泌科协助诊治完善各项术前准备，择期手术CompanyLogo

患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在10.5—11.0mmol/L之间），依据内分泌科会诊意见，持续监测血糖，装胰岛素泵，根据血糖水平，随时调整胰岛素剂量。拟在装胰岛素泵的次日，在全麻气管插管下行胸腔镜辅助肺叶切除术。术前准备CompanyLogo手术过程：全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约1200ml。BUT手术开始2小时后，患者出现了EMERGENCY手术过程CompanyLogo手术开始后2小时，患者面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，110次/分，血压120/80mmHg，导尿1200ml。EMERGENCYA胰岛素抵抗？B低血糖？C加大胰岛素剂量？D输糖？患者出现了什么问题？

该如何对症处理？CompanyLogoEMERGENCY麻醉医生输入5%GS120ml，患者症状有所改善。急查血糖：17.1mmol/L既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？CompanyLogoEMERGENCY症状改善后1小时，患者的前述症状再次出现，输入5%GS140ml，症状好转，但1小时后第三次出现上述症状，输入5%GS140ml，症状好转，随手术结束，1小时15分后患者苏醒，带管转入ICU病房。（术中请内分泌科会诊，除急查血糖外，对胰岛素泵未做调整）CompanyLogo1小时15分1小时1小时1小时手术结束症状第三次出现症状第二次出现症状第一次出现手术开始2小时输糖症状改善输糖症状改善输糖症状改善病人苏醒，带管回监护病房EMERGENCY急查血糖：17.1mmol/LCompanyLogo术中处理是否恰当？分析讨论更合理的处理步骤是什么？术前准备是否有不当之处？CompanyLogo糖尿病糖尿病（diabetesmellitus,DM）概念是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。1CompanyLogo糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病分型糖尿病主要分为两型:

1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青人，也偶有在三十多岁发病的患者。这一类的患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。

2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较为普遍。为那些有胰岛素抵抗和胰岛素缺陷的患者。2CompanyLogo糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病诊断标准美国糖尿病协会（ADA）提出的最新诊断标准：有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降）者，任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，为糖尿病患者

3CompanyLogo糖尿病及胰岛素抵抗胰岛素抵抗（InsulinResistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。

4CompanyLogo糖尿病及胰岛素抵抗应激反应与胰岛素抵抗▲强烈的应激反应将导致糖尿病患者：

★脂肪分解

★糖异生

★糖元分解

而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗。

555555CompanyLogo糖尿病及胰岛素抵抗手术创伤致胰岛素抵抗（InsulinResistance,IR）是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。6CompanyLogo此患者与胰岛素抵抗有关吗？答案：无谜底揭晓CompanyLogo谜底揭晓低血糖综合征低血糖综合征（HypoglycemicSyndrome）指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的一种临床表现。

低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。CompanyLogo讨论为什么符合低血糖综合征？----------符合Whipple三联症口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失低血糖症状发作时血糖低于2.78mmol/LCompanyLogo讨论Wipple三联症需要符合发作时血糖低于2.78mmol/L，但术中测得血糖为17.1mmol/L，那为什么还说符合Wipple三联症，是低血糖综合征呢？低血糖后反应性高血糖低血糖时，机体的保护性措施引起肾上腺素、胰高血糖素等升糖激素分泌增多，导致反跳性血糖升高。CompanyLogo分析高血糖的发生：17.1mmol/L综合作用的结果低血糖后反应性高血糖输5%GS120ml输糖后测的血糖胰岛素剂量未做调整CompanyLogo提示一术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行调整。装了胰岛素泵的第二天即刻进行手术，增加了手术风险。CompanyLogo提示一胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量餐前量每小时基础量基础量早中晚×75-80%×50%×50%1/2420%15%15%在手术前未将患者的餐前量减掉？CompanyLogo提示二术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围内。CompanyLogo提示二糖尿病患者术前准备标准

1.空腹血糖以维持在6.1-7.2mmol/L之间（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl），最高不超过11.1mmol/L（200mg/dl）。