内科学课件：慢性肾衰竭

慢性肾衰竭2016-4-61教学目的及要求掌握慢性肾衰竭的各种临床症状，并熟悉其产生原理。掌握慢性肾脏病（CKD）的分期标准，慢性肾衰竭加重的诱因和治疗原则。了解透析疗法及肾脏移植疗法和适应症。了解慢性肾衰竭的病因、发病机制。2016-4-62内容概念病因发病机制临床表现诊断治疗2016-4-63慢性肾脏病（CKD）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR<60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002

肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR(肾小球率过滤)评估

提示早期发现、诊断和干预的重要性2016-4-64CKD分期5ESRDCKDCAREStage5Stage4Stage3Stage2Stage1eGFR*(mL/min/1.73m2)>90(&kidneydamage)60-8930-5915-29<15(ordialysis)AdaptedfromFDrüeke,WCNPresentation2005EndStageRenalDisease*ItcanbehelpfultothinkofeGFR(mL/min/1.73m2)asanapproximationof%kidneyfunction2016-4-6慢性肾衰竭（CRF）的定义慢性肾衰竭(CRF)是指慢性肾脏病(CKD)引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。代表CKD中肾功能下降至失代偿的那部分群体。主要指CKD4-5期。慢性肾脏病指疾病的全过程，即CKD1期至CKD5期。部分CKD在疾病进展过程中GFR逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。2016-4-66近30多年来慢性肾脏病病人逐年增多？发达国家：6.5~15%国内：10%原因：不良生活方式－－代谢性疾病各种感染滥用药物人口老龄化2016-4-67内容概念病因发病机制临床表现诊断治疗2016-4-68病因

任何泌尿系统病变，能破坏肾脏正常结构和功能的，均可引起慢性肾衰竭2016-4-69肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病常见病因2016-4-610内容概念病因发病机制临床表现诊断治疗2016-4-611发病机制（一）健存肾单位日益减少2016-4-612GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)

血中某物质(P)↑某因子(PTH)

↑

.（二）矫枉失衡发病机制2016-4-613发病机制（三）肾小球过度滤过残余肾单位肾小球高灌注、高压力和高滤过等代偿性变化，是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。2016-4-614发病机制（四）肾小管－肾间质损害残余肾单位肾小管高代谢，加速肾小管萎缩。肾小管-间质的纤维化，是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。2016-4-615发病机制（五）尿毒症毒素学说限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状；透析清除代谢废物，明显改善尿毒症症状。2016-4-616发病机制（六）脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害。2016-4-617

尿毒症各种症状的发生机制1、水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内的蓄积

●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）

3、肾的内分泌功能障碍2016-4-618内容概念病因发病机制临床表现诊断治疗2016-4-619一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调

2、钾的平衡失调

3、代谢性酸中毒

4、钙和磷的平衡失调

5、高镁血症2016-4-620临床表现二、心血管和肺症状（1）高血压（2）心力衰竭（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状2016-4-621酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺水肿：“蝴蝶翼”透析有效与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效钠水潴留肾素增高临床表现三、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）2016-4-622临床表现四、血液系统表现1.贫血：正常色素性正细胞性贫血2016-4-623临床表现贫血发生的机制：①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③铁的再利用障碍④出血2016-4-624临床表现四、血液系统表现⑤RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失

灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤2016-4-625临床表现四、血液系统表现贫血发生的机制：四、血液系统表现2.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。2016-4-626临床表现2.出血倾向多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等2016-4-627临床表现四、血液系统表现四、血液系统表现3.白细胞异常WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染。2016-4-628临床表现五、神经、肌肉系统症状

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误周围神经病变：以感觉神经障碍为著，肢端袜套样感觉缺失，肢体麻木疼痛，深反射迟钝或消失神经肌肉兴奋性增加：如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、反应淡漠、惊厥、幻觉、昏迷等

2016-4-629临床表现六、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差2016-4-630临床表现七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：

纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)

骨质疏松症肾性骨硬化症2016-4-631临床表现肾性骨营养不良机制⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化2016-4-632临床表现七、肾性骨营养不良症⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的

吸收2016-4-633临床表现肾性骨营养不良机制七、肾性骨营养不良症八、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏2016-4-634临床表现九、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖

尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）2016-4-635临床表现十、易于并发感染1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常

2.尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染

肝炎病毒感染2016-4-636临床表现内容概念病因发病机制临床表现诊断治疗2016-4-637诊断一、基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等2016-4-638二、寻找肾功能急性加重的诱因有效血容量不足肾脏局部血供急剧减少肾毒性药物（抗生素、X线造影剂）尿路梗阻（结石）严重感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）心力衰竭和严重心律失常严重高血压未控制急性应激创伤（严重创伤、大手术）高钙血症、高磷血症或转移性钙化2016-4-639诊断2016-4-640尿少、血肌酐升高急性肾损伤慢性肾衰竭除外肾前性、肾后性无（慢性肾衰竭）有无急性加重因素有（急/慢性肾衰）肾实质性病因诊断相应治疗相应治疗替代治疗内容概念病因发病机制临床表现诊断治疗2016-4-641治疗一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢性肾衰竭早期进行三、并发症治疗四、肾替代治疗2016-4-6421.饮食治疗（1）限制蛋白饮食：优质低蛋白

GFR<60m1／min，限制蛋白质GFR10～20m1／min，每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g2016-4-643二、延缓慢性肾衰竭的发展（2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6-146,5kJ/kg(30-35kcal/kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖。2016-4-6441.饮食治疗二、延缓慢性肾衰竭的发展（3）CFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入：尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食：每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2016-4-6451.饮食治疗二、延缓慢性肾衰竭的发展2、必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平2016-4-646二、延缓慢性肾衰竭的发展3、控制全身性和(或)肾小球内高压力ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用。2016-4-647二、延缓慢性肾衰竭的发展为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用2016-4-62016-4-6494、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇2016-4-650二、延缓慢性肾衰竭的发展大黄蒲公英黄芪

5、中医药疗法

2016-4-651二、延缓慢性肾衰竭的发展治疗一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症治疗四、肾替代治疗2016-4-6521、水、电解质失调治疗（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入应用袢利尿剂，速尿20-200mg，口服或注射已透析者加强超滤和限制钠水摄入2016-4-653三、并发症治疗（2）高钾血症的处理

（非常重要）

寻找加重高钾的因素

高钾血症＞6.5mmol／L

l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV

袢利尿剂速尿、布美他尼、托拉塞米等利尿5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）50％葡萄糖50-l00ml+胰岛素6-12Uivdrip透析2016-4-654

1、水、电解质失调治疗三、并发症治疗（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１-２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L需注意纠正酸中毒后会发生低钙血症2016-4-655三、并发症治疗

1、水、电解质失调治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良宜早期预防限磷饮食口服肠道磷结合药：碳酸钙，司维拉姆、碳酸镧补充骨化三醇2016-4-656

1、水、电解质失调治疗三、并发症治疗２、心血管和肺并发症治疗高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效

尿毒症肺炎：透析2016-4-657三、并发症治疗3、血液系统并发症治疗贫血：尽量避免输血补充源料：铁、叶酸EPOEP0的副作用

1.高血压

2.头痛

3.癫痫发作（偶发）2016-4-658三、并发症治疗４、感染治疗应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整