肘部创伤的诊断与治疗讲课课件

肘部创伤的诊断与治疗（优选）肘部创伤的诊断与治疗(五)骨化性肌炎的治疗因暴力作用不同，尺骨鹰嘴和桡骨头除向后移位外，有时还可以向桡侧或尺侧移位，形成肘关节侧方移位，部分患者还可合并冠突骨折。本病好发于前臂劳动强度较大的工种，如网球运动员，砖瓦工等。局部无红肿现象，患者握力减弱，前臂有无力的感觉，肘关节不肿，屈伸范围不受限，前臂旋转功能受限。(五)骨化性肌炎的治疗关节积液明显，可先行穿刺抽吸积液后在关节内注入2％盐酸普鲁卡因1—2ml和地塞米松10mg或2％醋酸强的松龙25mg，有助于积液的吸收及减少关节内粘连等。（二）肘部肿胀、疼痛、畸形，弹性固定，活动障碍。如果传导暴力在肘部发生侧向分力，则可伴发侧向脱位，以向桡侧脱位多见，而向尺侧脱位者极为少见。另外，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有的骨折片还夹入关节内而影响复位，若忽视这些情况会造成不良后果。复位后使肘关节屈曲大于90度，取适当长度的铁丝托板，弯曲成与肘关节相同的角度，于肘部和腕部各放一棉垫，用绷带将伤肢固定在铁丝托板上。检查时，患者与医者对面坐，上肢向前伸直，医者一手握住肘部，一手握腕部，并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。每次按摩后可改变固定角度(90度、100度、110度等)。约三分之一的病例放射至前臂，腕部或上臂。由于尺骨上端向上移位，使关节囊后方被撕裂，在肱三头肌肌腱与肱骨滑车的后上方之间出现一腔隙，其中充满血液，形成血肿。急性滑膜炎者，宜外敷一号新伤药，加白术、木通、大黄、黄苓等药，并将肘关节屈曲固定2—3周，内服跌打丸或七厘散。(二)肘关节的关节囊及附属韧带肘关节关节囊近侧附着于肱骨冠突窝、桡骨窝和鹰嘴窝的上缘及肱骨滑车内侧和肱骨小头外侧，远侧附着于尺骨半月状关节面的周缘和桡骨环状韧带，正常关节液3—4毫升。囊的前、后壁薄而松弛，两侧壁增厚，为韧带所加强。

桡侧有桡侧副韧带，内侧有尺侧副韧带，防止肘关节过度内收及外展。(尺侧副韧带比桡侧副韧带强，是因外携角而致。)此外，在桡骨环状关节面周围还有桡骨环状韧带，环状韧带围绕衡桡骨小头构成一个上口大、下口小的骨纤维环，容纳桡骨头在环内旋转而不易脱出。

肘关节的关节囊后方最薄弱，而两侧壁肥厚坚强，故常见的脱位是桡、尺二骨向后脱位。正常肘关节，伸直外展10—15度，屈肘内收8度。(三)肘部的肌肉和运动1、肘部肌肉(1)肘后肌群主要包括肱三头肌和肘肌。(2)肘前肌群由肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌、旋前方肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有指伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌、拇长展肌、拇短展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及食指固有伸肌组成。2、运动；(1)肘关节屈伸活动肘关节屈曲肌以肱二头肌和肱肌为主，以肱桡肌和桡侧腕长伸肌等为辅伸肘运动以肱三头肌最为重要，肘肌也有轻微伸肘关节的作用。(2)尺桡关节旋转活动旋前肌主要有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌和掌长肌等；旋后肌群主要有旋后肌，其次是肱二头肌、拇长伸肌、拇长展肌。

肘关节伸直位时，前臂与上臂并不在同一直线上，前臂外翻10—15度，形成提携角或外偏角。此角在女性及儿童较大，但在正常情况下，很少小于5度或大于15度。此外，肱动脉和正中神经从肘前方穿过进入前臂，当肱骨髁上骨折移位明显时，肱动脉及正中神经易被刺伤或受到挤压。

肘关节有3个显而易见的标志，它们是尺骨的鹰嘴、肱骨内上髁和外上髁。肘伸直时，肱骨内外上髁及鹰嘴处在同一水平线上，称修特氏线。屈曲时，此三点构成一个等腰三角形，又称修特氏三角。本试验主要用于诊断肱骨外上髁炎。肘部外形与健侧对比是否正常，屈伸活动功能是否恢复，手部能否触及同侧肩部，肘后部肘三角形的正常关系及桡骨头与肱骨外上髁的正常关系是否己恢复。移位严重的肘关节脱位，可能损伤血管与神经，应予以注意。如果局部以普鲁卡因封闭，症状多立即消失，可邦助确诊。复位后使肘关节屈曲大于90度，取适当长度的铁丝托板，弯曲成与肘关节相同的角度，于肘部和腕部各放一棉垫，用绷带将伤肢固定在铁丝托板上。(五)骨化性肌炎的治疗局部无红肿现象，患者握力减弱，前臂有无力的感觉，肘关节不肿，屈伸范围不受限，前臂旋转功能受限。应对肘关节作短期固定，外敷软坚散，内服活血散瘀、行气破血的中药，如三棱、莪术、水蛭、土别、川芎等。(尺侧副韧带比桡侧副韧带强，是因外携角而致。检查时，患者与医者对面坐，上肢向前伸直，医者一手握住肘部，一手握腕部，并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。(三)肘部的肌肉和运动早期包扎固定不可过紧，以免发生水泡、血泡或影响血液循环，一般固定2周左右即可。(五)骨化性肌炎的治疗本试验主要用于诊断肱骨外上髁炎。肘关节有3个显而易见的标志，它们是尺骨的鹰嘴、肱骨内上髁和外上髁。(1)肘后肌群主要包括肱三头肌和肘肌。(六)X线检查摄肘部正、侧位片，可以确定脱位的方向和程度，以及是否有骨折，关节内有无骨折片等。伤后局部疼痛，肿胀、肘过伸受限并疼痛加重，肘半屈位支撑时常有痛软感(如双杠推起)。在肱桡关节间隙有滑膜及脂肪组织充填，在冠突窝与鹰嘴窝内非关节部分也有滑膜与脂肪组织充填。任何年龄均可发生，多见于青壮年，儿童与老年人则较少见。因暴力作用不同，尺骨鹰嘴和桡骨头除向后移位外，有时还可以向桡侧或尺侧移位，形成肘关节侧方移位，部分患者还可合并冠突骨折。与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。单一的侧向脱位并不多见，常伴发肱骨内上髁撕脱骨折。复位后使肘关节屈曲大于90度，取适当长度的铁丝托板，弯曲成与肘关节相同的角度，于肘部和腕部各放一棉垫，用绷带将伤肢固定在铁丝托板上。本试验主要用于诊断肱骨外上髁炎。在肱桡关节间隙有滑膜及脂肪组织充填，在冠突窝与鹰嘴窝内非关节部分也有滑膜与脂肪组织充填。位于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经可因骨端向桡侧移位或伴内髁骨折而发生牵扯性损伤。[肘部的特殊检查]一、腕伸肌紧张试验本试验主要用于诊断肱骨外上髁炎。操作时，医者一手握住患者肘部，屈肘90度，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住掌背部，被动屈腕，然后嘱患者抗阻力伸腕，如肱骨外上髁发生疼痛则为阳性。二、前臂试验本试验用于判断是否有肘关节侧副韧带损伤。检查时，患者与医者对面坐，上肢向前伸直，医者一手握住肘部，一手握腕部，并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。若握腕部的手使前臂外展，而拉肘关节向内，出现前臂有外展运动，则为内侧副韧带损伤。均为本试验阳性。其病理变化与肱骨内上髁4度撕脱骨折相同。肘关节有3个显而易见的标志，它们是尺骨的鹰嘴、肱骨内上髁和外上髁。一旦发生骨化性肌炎，在早期骨化尚在进行时，禁止在局部作按摩和手术，否则会促使形成更多的新骨。本试验主要用于诊断肱骨外上髁炎。若未能及时复位，血肿机化，使复位困难。本病的发生可因急性扭伤或拉伤而引起，但临床上多数患者均由慢性劳损损害所致，发病缓慢，一般无明显受伤史。起病多数渐缓，少数可曾多次明显急性肘外上髁部损伤。其病理变化与肱骨内上髁4度撕脱骨折相同。绝大多数为中年人，男女比例为3；常见的关节挤压痛点多在鹰嘴窝的外侧缘。(五)骨化性肌炎的治疗早期包扎固定不可过紧，以免发生水泡、血泡或影响血液循环，一般固定2周左右即可。一、肘关节脱位

肘关节脱位在大关节脱位中最为常见，在全身大关节脱位中占首位。任何年龄均可发生，多见于青壮年，儿童与老年人则较少见。(因为这个部位骨较关节薄弱，因此易骨折不易伤关节)[病因病理]

多因传达暴力或杜杆作用所致。患者跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后位掌面着地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急剧撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，使肘关节囊的前壁被撕裂，肱骨下端向前移位，尺骨冠突和桡骨头同时滑向后方而形成肘关节后脱位。

由于环状韧带和骨间膜将尺、桡骨比较牢固地束缚在一起，所以脱位时尺、桡骨多同时向背侧移位。因暴力作用不同，尺骨鹰嘴和桡骨头除向后移位外，有时还可以向桡侧或尺侧移位，形成肘关节侧方移位，部分患者还可合并冠突骨折。

若屈肘位跌倒，肘尖触地，暴力由后向前，可将尺骨鹰嘴推移至肱骨的前方，成为肘关节前脱位，多并发鹰嘴骨折，偶尔可出现肘关节分离脱位，因肱骨下端脱位后插入尺桡骨中间，使尺桡骨分离而致。

脱位时肘窝部因肌肉、关节囊和韧带被撕裂，以致在肘窝形成血肿，该血肿容易发生骨化，形成陈旧性肘关节脱位整复的最大障碍，或影响复位后肘关节的功能活动。另外，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有的骨折片还夹入关节内而影响复位，若忽视这些情况会造成不良后果。移位严重的肘关节脱位，可能损伤血管与神经，应予以注意。(一)前脱位较后脱位少见。为跌倒时肘关节屈曲位肘后着地或肘后部受外力打击，使尺桡骨上端推移至肱骨下端的前方，脱位常伴发尺骨鹰嘴骨折，关节囊破裂，冠突骨折。(二)后脱位最多见，在肘关节各向脱位中约占77．3％。多系传达暴力所致。当患者跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后，手掌着地。传达暴力使肘关节过伸，鹰嘴的尖端抵住鹰嘴窝，形成了杠杆作用的支点，迫使肱骨下端向前移位，肱骨滑车从尺骨滑车切迹中脱出，导致肘关节后脱位。

如果传导暴力在肘部发生侧向分力，则可伴发侧向脱位，以向桡侧脱位多见，而向尺侧脱位者极为少见。在脱位时，关节囊的前壁被撕裂，肱肌被撕伤，有的可伴发尺骨冠突骨折。由于尺骨上端向上移位，使关节囊后方被撕裂，在肱三头肌肌腱与肱骨滑车的后上方之间出现一腔隙，其中充满血液，形成血肿。

如果瘀血未能充分消散，复位后瘀血凝滞、机化，成为骨化性肌炎的一种诱因，影响关节功能恢复。若未能及时复位，血肿机化，使复位困难。尺侧副韧带和桡侧副韧带可发生捩伤或撕裂伤或其附丽部发生撕脱骨折。如果局部以普鲁卡因封闭，症状多立即消失，可邦助确诊。肘部忽然伸直支撑或负重，可将滑膜嵌入关节并挤压致伤，产生急性滑膜炎，如投标枪或手榴弹时肘的甩鞭动作；其病理变化与肱骨内上髁4度撕脱骨折相同。(一)多有典型的外伤史。桡骨头环状韧带的退行性变化；肘关节有3个显而易见的标志，它们是尺骨的鹰嘴、肱骨内上髁和外上髁。肘关节有3个显而易见的标志，它们是尺骨的鹰嘴、肱骨内上髁和外上髁。创伤性滑膜炎十分多见，但其滑膜炎反应程度，持续的时间即随个体和所受创伤之程度不同而各有差异。检查时，患者与医者对面坐，上肢向前伸直，医者一手握住肘部，一手握腕部，并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。肘部外形与健侧对比是否正常，屈伸活动功能是否恢复，手部能否触及同侧肩部，肘后部肘三角形的正常关系及桡骨头与肱骨外上髁的正常关系是否己恢复。桡骨头环状韧带的退行性变化；局部无红肿现象，患者握力减弱，前臂有无力的感觉，肘关节不肿，屈伸范围不受限，前臂旋转功能受限。

位于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经可因骨端向桡侧移位或伴内髁骨折而发生牵扯性损伤。单一的侧向脱位并不多见，常伴发肱骨内上髁撕脱骨折。其病理变化与肱骨内上髁4度撕脱骨折相同。[临床表现与诊断]

(一)多有典型的外伤史。（二）肘部肿胀、疼痛、畸形，弹性固定，活动障碍。(三)后脱位者，肘关节呈弹性固定，于30—50度微屈位，肘关节呈“靴形肘”。肘前窝饱满，可触到肱骨下端。肘后上方空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突，肘后三角关系发生改变。与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。(四)后脱位伴侧方脱位，除具有后脱位的症状体征外，可呈现肘内翻或肘外翻畸形，肘关节出现内收、外展等异常活动，肘部的左右径增宽。(五)前脱位，肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可触及脱出的桡骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较健肢明显变长。(六)X线检查摄肘部正、侧位片，可以确定脱位的方向和程度，以及是否有骨折，关节内有无骨折片等。[治疗]只要诊断明确，方法得当，一般都能早期复位仪功，手法复位失败者，多为忽视侧向脱位，未采取适当的措施纠正之故。(一)手法整复1、肘关节后脱位（1）拔伸屈肘法（2）膝顶拔伸法2、肘关节后脱位(二)复位后的检查肘部外形与健侧对比是否正常，屈伸活动功能是否恢复，手部能否触及同侧肩部，肘后部肘三角形的正常关系及桡骨头与肱骨外上髁的正常关系是否己恢复。可摄肘关节正、侧位X线片检查，并注意有无肱骨内上髁、尺骨鹰嘴和冠突骨折。(三)固定法复位后使肘关节屈曲大于90度，取适当长度的铁丝托板，弯曲成与肘关节相同的角度，于肘部和腕部各放一棉垫，用绷带将伤肢固定在铁丝托板上。2—3天后肿胀减轻，改为屈曲90度位固定，每隔1—2天解开固定物一次，在肘部上下作轻手法按摩。

每次按摩后可改变固定角度(90度、100度、110度等)。早期包扎固定不可过紧，以免发生水泡、血泡或影响血液循环，一般固定2周左右即可。若合并肱骨内、外上髁或鹰嘴骨折，可用加压垫和小夹板或石膏托板固定，固定时间相应延长。(四)功能锻炼在复位后1周内配合轻手法按摩，在维持关节不再脱位的情况下，轻轻被动屈伸肘关节，以免发生关节内粘连。1周后可适当增加关节活动范围，但切忌粗暴硬搬，强迫屈伸肘关节。在固定期间，凡未被固定的关节都应尽可能地做主动活动，解除固定后主要是作主动屈伸肘关节和旋转前臂，并逐渐加大活动范围。(五)骨化性肌炎的治疗一旦发生骨化性肌炎，在早期骨化尚在进行时，禁止在局部作按摩和手术，否则会促使形成更多的新骨。应对肘关节作短期固定，外敷软坚散，内服活血散瘀、行气破血的中药，如三棱、莪术、水蛭、土别、川芎等。

待2—3个月后，病情稳定，X线照片显示骨化性肌炎的边界清淅时，则应在能忍受疼痛的范围内进行积极主动的功能锻炼，配合理疗，如陈醋导入，碘离子导入等，并用3号熏洗药熏洗。尽可能改善关节功能，晚期病例严重影响肘关节功能者，可切除骨块。二、肘关节创伤性滑膜炎

创伤性滑膜炎十分多见，但其滑膜炎反应程度，持续的时间即随个体和所受创伤之程度不同而各有差异。肘关节滑膜衬于关节囊的内层，关节前方和后方的滑膜面积相等。在肱桡关节间隙有滑膜及脂肪组织充填，在冠突窝与鹰嘴窝内非关节部分也有滑膜与脂肪组织充填。

在关节囊纤维层与滑膜之间，均有移动性脂肪，可维持关节内压力的平衡，并具有一定的缓冲作用。肘关节创伤性滑膜炎多发生在肘后侧与外侧，常见于鹰嘴窝部，鹰嘴内、外缘与滑车关节间，肱桡关节间。本伤多见于标枪、手榴弹、体操及举重运动员。本试验用于判断是否有肘关节侧副韧带损伤。旋前肌主要有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌和掌长肌等；移位严重的肘关节脱位，可能损伤血管与神经，应予以注意。多因传达暴力或杜杆作用所致。脱落的软骨碎片刺激了关节滑囊，可导致广泛性关节滑膜炎。旋后肌群主要有旋后肌，其次是肱二头肌、拇长伸肌、拇长展肌。其病理变化与肱骨内上髁4度撕脱骨折相同。与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。为跌倒时肘关节屈曲位肘后着地或肘后部受外力打击，使尺桡骨上端推移至肱骨下端的前方，脱位常伴发尺骨鹰嘴骨折，关节囊破裂，冠突骨折。局部无红肿现象，患者握力减弱，前臂有无力的感觉，肘关节不肿，屈伸范围不受限，前臂旋转功能受限。任何年龄均可发生，多见于青壮年，儿童与老年人则较少见。[病因病理]创伤性滑膜炎根据其受伤机制可分多急性挤压伤和慢性劳损。(一)急性损伤肘部忽然伸直支撑或负重，可将滑膜嵌入关节并挤压致伤，产生急性滑膜炎，如投标枪或手榴弹时肘的甩鞭动作；抓举的突然锁肘，体操跳马或小翻时直臂突然支撑等，将某部嵌入的滑膜挤伤。伤后局部滑膜充血，水肿，并有绒毛增生。(二)慢性劳损由于关节长期负荷过大活动频繁，可导致关节软骨变性，脱落。脱落的软骨碎片刺激了关节滑囊，可导致广泛性关节滑膜炎。出现关节内积液及滑膜肥厚。(六)X线检查摄肘部正、侧位片，可以确定脱位的方向和程度，以及是否有骨折，关节内有无骨折片等。旋前肌主要有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌和掌长肌等；为跌倒时肘关节屈曲位肘后着地或肘后部受外力打击，使尺桡骨上端推移至肱骨下端的前方，脱位常伴发尺骨鹰嘴骨折，关节囊破裂，冠突骨折。因暴力作用不同，尺骨鹰嘴和桡骨头除向后移位外，有时还可以向桡侧或尺侧移位，形成肘关节侧方移位，部分患者还可合并冠突骨折。如果传导暴力在肘部发生侧向分力，则可伴发侧向脱位，以向桡侧脱位多见，而向尺侧脱位者极为少见。(二)肘关节的关节囊及附属韧带(五)骨化性肌炎的治疗一旦发生骨化性肌炎，在早期骨化尚在进行时，禁止在局部作按摩和手术，否则会促使形成更多的新骨。此外，肱动脉和正中神经从肘前方穿过进入前臂，当肱骨髁上骨折移位明显时，肱动脉及正中神经易被刺伤或受到挤压。在关节囊纤维层与滑膜之间，均有移动性脂肪，可维持关节内压力的平衡，并具有一定的缓冲作用。肘关节滑膜衬于关节囊的内层，关节前方和后方的滑膜面积相等。传达暴力使肘关节过伸，鹰嘴的尖端抵住鹰嘴窝，形成了杠杆作用的支点，迫使肱骨下端向前移位，肱骨滑车从尺骨滑车切迹中脱出，导致肘关节后脱位。[临床表现与诊断]

急性滑膜炎时，有明显的肘过伸受伤史。伤后局部疼痛，肿胀、肘过伸受限并疼痛加重，肘半屈位支撑时常有痛软感(如双杠推起)。肘外侧有明显包块。慢性劳损病例滑膜有肥厚感，有时可触及捻发音。关节积液时起时消，积液明显时有关节饱满感及肘活动受限，每因稍做肘部活动锻炼可使积液再现或增加，并可有关节活动疼痛反应。关节间隙挤压征为此病确诊的重要方法，医者一手握患者前臂，另一手拇指端将关节间隙的受伤的滑膜按入关节间隙，同时将肘伸直，伤部多出现难忍的刺痛，即为阳性。常见的关节挤压痛点多在鹰嘴窝的外侧缘。凡此点滑膜发炎，病人多有伸肘抗阻痛，或肘不能支撑推起。如果局部以普鲁卡因封闭，症状多立即消失，可邦助确诊。[治疗](一)药物疗法急性滑膜炎者，宜外敷一号新伤药，加白术、木通、大黄、黄苓等药，并将肘关节屈曲固定2—3周，内服跌打丸或七厘散。慢性滑膜损伤者，宜外敷旧伤药，如防己、木通、白蔹、南星等，内服强筋丸或正骨紫金丹。(二)穿刺、封闭治疗关节积液明显，可先行穿刺抽吸积液后在关节内注入2％盐酸普鲁卡因1—2ml和地塞米松10mg或2％醋酸强的松龙25mg，有助于积液的吸收及减少关节内粘连等。加压包扎2—3天后，可外敷中药和三号洗药熏洗。(三)手法治疗术者先在患肢上臂及前臂上段作表面抚摩、捏、揉捏等手法数分钟，然后用拇指对痛点行挤压按摩，再轻轻屈伸肘关节，最后以搓、揉捏及表面抚摩结束。(四)理疗慢性滑膜炎者，宜用超短波、微波、超声波等治疗。(五)手术治疗对慢性滑膜炎反复积液，有关节发响，交锁症状者，宜手术或关节镜下摘除脱落的软骨碎片等。肘部外形与健侧对比是否正常，屈伸活动功能是否恢复，手部能否触及同侧肩部，肘后部肘三角形的正常关系及桡骨头与肱骨外上髁的正常关系是否己恢复。如果瘀血未能充分消散，复位后瘀血凝滞、机化，成为骨化性肌炎的一种诱因，影响关节功能恢复。为跌倒时肘关节屈曲位肘后着地或肘后部受外力打击，使尺桡骨上端推移至肱骨下端的前方，脱位常伴发尺骨鹰嘴骨折，关节囊破裂，冠突骨折。（二）肘部肿胀、疼痛、畸形，弹性固定，活动障碍。多因传达暴力或杜杆作用所致。(2)尺桡关节旋转活动可摄肘关节正、侧位X线片检查，并注意有无肱骨内上髁、尺骨鹰嘴和冠突骨折。操作时，医者一手握住患者肘部，屈肘90度，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住掌背部，被动屈腕，然后嘱患者抗阻力伸腕，如肱骨外上髁发生疼痛则为阳性。待2—3个月后，