神经病学 中枢神经系统脱髓鞘疾病

中枢神经系统脱髓鞘疾病（DemyelinatingDiseasesoftheCNS）

临床医学院神经内科

概述2概述髓鞘来源中枢神经：少突胶质细胞周围神经：Schwann细胞髓鞘的生理功能保护轴索传导冲动绝缘作用3概述中枢神经系统脱髓鞘疾病：一组脑和脊髓以髓鞘破坏为主要特征的疾病，髓鞘脱失是特征性病理表现。神经病理特征：

神经纤维的髓鞘破坏

神经元、轴突相对完整4概述5CNS脱髓鞘疾病分类正常髓鞘脱失（获得性）

—原发性免疫介导：多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、弥漫性硬化、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

—继发于其他疾病：缺血缺氧（CO中毒、脑卒中）、其他（感染、放射性脑病等）髓鞘形成障碍（遗传性）

肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良等6多发性硬化(multiplesclerosis,MS)7定义多发性硬化：以中枢神经系统白质脱髓鞘为特点的自身免疫病。病灶特点：中枢神经系统散在分布的多数病灶，可累及脑室周围白质、脑干、小脑、丘脑、视神经、脊髓白质。

8MS病因及发病机制病毒感染自身免疫遗传因素环境因素9MS病因及发病机制病毒感染—感染嗜神经病毒有关

—

MS患者脑组织未分离出病毒10MS病因及发病机制自身免疫—

用髓鞘碱性抗原(MBP)免疫大鼠可以造成实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)

—

将MBP致敏的T细胞输给正常大鼠也可引起EAE11分子模拟学说12MS病因及发病机制遗传因素—家族倾向明显，患者一级亲属患病风险比一般人群大12～15倍，患者亲属中发病风险最高的是兄弟姐妹

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MS的遗传易感性，多基因共同作用的结果13MS病因及发病机制环境因素—高纬度寒冷地区MS发病率较高

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生活环境、生活方式对MS有影响14流行病学15病理大体病理脑、脊髓、视神经萎缩，脑室扩大，白质内散在大小不一的灰色斑块，脑室周围较著16病理woelke染色

：肉眼可见多个脱髓鞘斑17病理18感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏、寒冷等诱因19临床特点起病形式：急性、亚急性（最多见）

慢性、隐匿性起病年龄：多在20～40岁(小于10岁，大于50岁少见）性别：男：女=1：220时间多发，空间多发病程的时间多发性

≥2次发作，表现为复发-缓解症状体征的空间多发性

CNS白质病变部位≥2个，症状体征多样临床特点（续）21临床表现复杂MS可模拟任何一种神经科疾病表现体征多于症状东方与西方最常受累部位不同临床特点（续）22临床表现肢体无力或瘫痪—50%以肢体无力为首发症状（下肢比上肢明显）

—不对称性痉挛性轻截瘫最常见—反射：腱反射（++）（+++）

腹壁反射（-）

病理反射（+）

—疲劳感

23临床表现视力障碍

常为首发症状—急性视神经炎或球后视神经炎

视力下降/视物模糊

眼底检查：视乳头水肿或正常视神经萎缩—眼肌麻痹及复视30%

核间性眼肌麻痹（内侧纵束受损）—眼球震颤

水平眼球震颤，旋转性眼球震颤（MS特征性体征之一）

24临床表现感觉异常—浅感觉定位不明确—深感觉—Lhermitte征共济失调—我国30%-40%，西方70%-80%—Charcot三主征部分晚期MS患者

眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言

25临床表现自主神经功能障碍

直肠、膀胱、性功能障碍不单独出现精神症状和认知功能障碍—精神症状：抑郁、暴躁、兴奋等—认知障碍：记忆力减退、判断力下降等

26临床表现发作性症状MS特征性症状之一

被特殊因素诱发，感觉或运动异常，持续数秒至数分钟—痛性痉挛

局限于肢体或面部的强直性痉挛，伴放射性疼痛，无意识丧失及脑电图异常—Lhermmitte征—构音障碍、共济失调、三叉神经痛、闪光幻觉、阵发性瘙痒等

27临床表现排除诊断症状—失语—偏盲—锥体外系症状—严重肌萎缩

28临床表现29临床分型复发-缓解型（relapsing-remitting,RR)—最常见，约占75%—疾病早期有多次复发和缓解，两次复发间期病情稳定—约50%转变为继发进展型

30临床分型31临床分型原发进展型（primary-progressive,PP)—约占10%—起病年龄偏大（40～60岁）—发病后缓慢进展加重，无缓解，呈连续渐进恶化，无急性发作

32临床分型33临床分型继发进展型（secondary-progressive,SP)—复发缓解型转化而来，患者出现渐进型症状恶化—伴或不伴急性复发

34临床分型35临床分型进展复发型（progressive-relapsing,PR)—临床罕见—发病后病情逐渐进展，并间有复发

36临床分型37辅助检查脑脊液—细胞学

单个核细胞数正常或轻至中度升高

如>50×106/L，MS可能性小—生化

蛋白正常或轻至中度升高，免疫球蛋白升高为主

38辅助检查脑脊液—IgG鞘内合成（免疫球蛋白升高，主要为IgG升高）

1、IgG指数=[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]

定量指标，>0.7提示鞘内合成增加

2、IgG寡克隆带（OB带）脑脊液电泳ɤ球蛋白区条带

定性指标CSF-OB（+）且S-OB（-）才能诊断MS

39脑脊液OB带

40辅助检查电生理检查

50%-90%的MS患者有一项或多项试验异常—视觉诱发电位（VEP）P100波潜伏期延长、波幅降低、波形异常甚至消失—脑干听觉诱发电位（BAEP）—体感诱发电位（SEP）

41辅助检查影像学检查

核磁共振意义更大—脱髓鞘病灶T1低信号，T2高信号，钆强化

侧脑室旁病灶垂直于脑室壁—Dawson手指征—脑白质萎缩病程长的患者

42434445诊断标准临床简易的诊断标准：①10～50岁②两处以上的病灶③缓解与复发交替（两次间隔≥1个月，每次持续

≥24小时），或缓慢进展≥6个月④排除其他病因临床确诊的MS：①+②+③+④临床可能的MS：①、②中缺少一项临床可疑的MS：仅一个发病部位，首次发作

46多发性硬化的诊断标准（Poser1983)诊断分类诊断标准（符合其中1条）临床确诊MS（ClinicaldefiniteMS,CDMS)1病程中两次发作和两个分离病灶的临床证据2病程中两次发作，一处病变临床证据和另一处病变亚临床证据。实验室检查支持确诊MS(Laboratory-supporteddeiniteMS,LSDMS)1病程中两次发作，一处临床或亚临床证据，CSF-OB/IgG2病程中一次发作，两个分离病灶的临床证据，CSF-OB/IgG3病程中一次发作，一处病变临床证据和另一处病变亚临床证据，CSF-OB/IgG47多发性硬化的诊断标准-续（Poser1983)诊断分类诊断标准（符合其中1条）临床可能MS(ClinicalprobableMS,CPMS)1病程中两次发作，一处病变临床证据2病程中一次发作，两个分离部位病灶的临床证据3病程中一次发作，一处病变临床证据和另一处病变亚临床证据。实验室检查支持可能MS(Laboratory-supportedprobableMS，LSPMS)病程中两次发作，CSF-OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位，须间隔至少1月，每次发作须持续24小时48多发性硬化的诊断标准（

McDonald2010)临床表现附加证据2次或2次以上发作（复发）临床证据提示2个以上不同部位病灶无需附加证据2次或2次以上发作（复发）临床证据提示1个病灶MRI显示病灶在空间上的多发性累及不同部位的再次发作1次发作临床证据提示2个以上不同部位病灶MRI显示病灶在时间上的多发性（增强后）49鉴别标准

急性播散性脑脊髓炎

—急性炎症性脱髓鞘性病变，患者多有前驱感染或疫苗接种史—好发于儿童—起病急且凶险，可有发热、脑膜炎、意识障碍—球后视神经炎少见

—无缓解复发

50鉴别标准

系统性红斑狼疮

—神经系统可损害脑、脊髓、周围神经—有神经系统以外表现，发热、关节痛，面部蝶形红斑，心脏、肺、肾脏、血液、消化系统多系统损害—血抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体等阳性，血清总补体及C3、C4降低

51鉴别标准

肾上腺脑白质营养不良

—儿童或青年期发病为X连锁隐性遗传，新生儿型为常染色体隐性遗传—神经系统表现进行性痉挛性瘫痪，吞咽、构音障碍，视力、听力减退，学习成绩下降，人格改变—肾上腺功能减退症状，无力、血压低、皮肤色素沉着—影像学显示顶枕部对称性白质病变

52鉴别标准

脊髓肿瘤

—多起病缓慢，进行性加重，—可有单侧神经根刺激症状，髓外肿瘤感觉障碍自下而上发展、髓内肿瘤则自上而下发展—脑脊液蛋白升高,影像学显示肿瘤病灶

53治疗

无特效治疗方法

治疗原则

—急性期缩短病程—预防复发—对症治疗

54复发－缓解型MS的治疗

皮质类固醇：

主张大剂量短程疗法。甲泼尼龙：显效较快，作用持久大剂量疗法,但不能预防复发对终止或缩短急性、亚急性MS恶化有效。

55复发－缓解型MS的治疗

β-干扰素疗法：IFN-β1a和IFN-β1b

均需持续用药2年，通常用药3年疗效下降。

大剂量免疫球蛋白：对降低复发率有疗效，最好早期使用。

免疫抑制剂：减轻症状，不减少脱髓鞘病灶，全身不良反应大，长期疗法的危险性不确定

造血干细胞抑制：使CNS对免疫耐受，其他治疗无效时考虑使用

56进展型MS的治疗β-甲氨碟呤：抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞和体液免疫。继发进展型疗效尤佳。环磷酰胺：强细胞毒和免疫抑制剂，最适宜快速进展型患者。

环孢素A：强力T细胞激活免疫抑制剂，间接影响抗体生成，用药2年可以推迟完全致残时间。

57对症治疗疲劳：盐酸金刚烷胺口服。膀胱直肠功能障碍：氯化氨基甲酰胆碱缓解排尿困难；普鲁本辛等治疗尿急或尿频。严重尿潴留予以导尿，严重便秘可间断灌肠。痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平、安定等口服震颤：静止性口服安坦、左旋多巴，意向性口服心得安58预后多数患者预后较好，可存活20-30年。单发症状中，复视、球后视神经炎和眩晕比痉挛性瘫、共济失调预后好病变恶化及预后不良指征：发病后呈进展性病程；出现运动和小脑体征；前两次复发间隔期短，复发后恢复较差；发病时MRI的T2WI可见多发病灶59视神经脊髓炎(neuromyelitisoptics,NMO)60定义视神经脊髓炎（又称Devic病）是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病，一般视神经和脊髓同时或相继受累，急性或亚急性发病，呈进行性或复发-缓解病程。61发病机制发病机制不明确遗传因素不明感染自身免疫62病理病理改变为脱髓鞘、硬化斑形成，伴血管周围炎性细胞浸润。视神经损害多见于视神经和视交叉，脊髓病损好发于胸段和颈段。63临床表现发病年龄以20～40岁最多，女性多见半数患者发病前有上呼吸道或消化道感染史急性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病的特征性表现单相病程表现较为严重，进展迅速；复发病程中视神经炎与脊髓症状间隔期为5个月左右

视神经与脊髓以外的症状少且轻微64辅助检查

脑脊液—细胞学、生化：与MS类似