机械行业通气中的常见问题解释

机械通气中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科俞森洋问题：有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）应用的指证；撤机和拔管；IPPV在不同疾病和临床情况下的应用。上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因创造条件和赢得时间弊——机械通气并发症的潜在危险撤机：过于积极——增加失败率，重新插管增加感染率和死亡率过于保守——增加撤机成功率，但增加住院时间，费用、依赖发生率一、有创正压通气（IPPV）应用的指征

概述呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平机械通气的目的

改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症,缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系预防和逆转肺不张改善顺应性预防呼吸机相关肺损伤其他

允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压(过度通气疗法)维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症机械通气的适应证和应用时机1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持正压通气适应证1973年有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。

成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率>35次/min

每分通气量<3或>20L/min

最大吸气压<20cmH2O(绝对值)肺活量<15ml/kg气体交换

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg

这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证

不同疾病和临床情况下有不同的有创通气(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)的适应证。(符合下列情况之一即有IPPV的适应证)

呼吸骤停或即将呼吸停止

呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。

COPD急性加重发生呼吸衰竭时有1.经鼻或面罩行NPPV；

2种选择2.IPPV。COPD急性加重应用无创正压通气的标准（至少有以下2项）

中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO245~60mmHg）呼吸频率>25次/minCOPD急性加重无创正压通气的排除标准（任何1项即可）

呼吸骤停心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者高度误吸的危险粘稠或大量的气道分泌物近期有面部或胃食管外科手术史颅面的创伤，固定的鼻咽异常高度肥胖COPD急性加重应用有创通气的适应证

严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动呼吸频率>35次/min危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）严重酸中毒（pH<7.25）和高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）呼吸骤停COPD急性加重应用有创通气的适应证

嗜睡、意识障碍心脏血管并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）无创通气失败（或符合无创通气的排除标准）

COPD急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低），并加上以下至少一项：

急性心血管功能不稳定意识改变或持续不配合大量或高度粘稠的气管分泌物NIPPV排除标准:面部或上气道异常妨碍进行有效的NIPPV虽加强治疗，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒进行性加重或病情恶化小结

危重型哮喘机械通气的适应证

绝对适应证1.心跳和呼吸停止；2.意识障碍或明显受损；3.呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。

危重型哮喘机械通气的适应证

相对适应证1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并继续降低)；2.伴发严重代谢性酸中毒；3.伴发严重的呼吸问题(如顽固性低氧血症)；4.心肌严重缺血；5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。

危重型哮喘机械通气的适应证

参考指标不能讲话，尽管呼吸费力，肺部听诊为‘静胸(silentchest)’；呼吸交替脉,奇脉脉压差大于2kPa(15mmHg)；呼吸频率>40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。神经肌肉疾病患者发生急性通气功能不全，有下列情况之一者:急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低）肺活量进行性减低至<10~15ml/kg最低吸气压进行性减低至<20~30cmH2O急性低氧性呼吸衰竭

急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，尽管经高流量氧疗系统给予高FiO2，仍持续低氧血症或存在下列情况之一：急性心血管不稳定意识改变或持续不配合不能保持下气道通畅

急性左心衰竭和心源性休克

有少数研究表明，心源性肺水肿患者应用NPPV，与常规治疗（包括氧疗）比较，可较快的改善氧合，减轻呼吸困难，减少应用IPPV的机率（危险差，－26%，95%可信限－13~－38%），但对死亡率和住院时间没有影响。

心源性休克

心源性休克是应用IPPV的另一适应证，其作用机制是在患者心输出量严重减低的情况下，降低氧耗。Aubier等在心源性休克犬模型上进行了研究：自主呼吸组在3小时的自主呼吸试验过程中全部死亡，而另一组除加用机械通气外，其余处理完全一样，结果全部存活。心源性休克

在对28例心源性休克应用主动脉球囊泵治疗的非随机对照研究中，加用气管插管和PEEP行正压通气的患者比未用呼吸辅助的患者有更多的撤除主动脉球囊的成功率（10例通气者的9例对18例未通气者中的5例。此结果提示但尚不能确定心源性休克作为IPPV的独立适应证。急性颅脑损伤

短期的过度通气收缩脑血管，减少脑血流和脑血量，可迅速降低颅脑创伤患者的颅内压。基于此生理学的作用，控制性过度通气，控制PaCO2于25~30mmHg，10多年来曾是处理创伤性颅脑损伤的重要治疗措施。

急性颅脑损伤

然而，Muizelaar等的随机对照研究比较了控制性过度通气，有或没有给予缓冲剂三羟甲基氨基甲烷（THAM）来治疗正常碳酸血症患者，结果发现，在3和6个月时，避免应用过度通气的患者，后果较好。

急性颅脑损伤

鉴于此研究的结果，常规应用过度通气的办法已被大多数神经外科医生所废弃。美国神经外科医生协会创伤和危重病联合委员会以及神经外科医生代表大会已将其列为禁忌。

急性颅脑损伤

虽然，此法对患者后果的影响还没有被正式研究，但短时间的过度通气和其他治疗措施一起，以降低突然增加的颅内压，至今还是被广泛应用。然而，基于可利用的证据，创伤性颅脑损伤本身不能认为是IPPV的适应证。

连枷胸

多发或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸气时，胸廓向内运动，由于害怕这种情况可引起肺膨胀受限，影响最终的愈合，短时间内诱发呼吸衰竭，所以曾经很常用的方法是应用IPPV来达到“胸廓的内固定”，应用IPPV数日直至胸壁的矛盾运动消失。

连枷胸

然而，动物研究显示，连枷胸的严重肺功能异常主要是基础肺损伤的结果。一些临床研究也显示，连枷胸的患者，与肺功能障碍相当但无连枷胸的患者比较，并没有更差的后果，随后的多个临床观察表明，发生连枷胸但没有气管插管和IPPV的患者预后较好。

每一位机械通气者是否都需要气管插管？

20＋年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。

每一位气管插管患者是否都需要机械通气？

有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O）的压力支持（PSV）。ID:气管插管套管内径

ID:气管插管套管内径

ID:气管插管套管内径

研究显示：插管导管内径≥7mm，VE≤10L/min；内径≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。有以下疾病,在试用其他治疗之前,若没有以上情况,并不是紧急气管插管和IPPV的指征：呼吸困难，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性严重哮喘免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭低氧血症作为孤立的发现颅脑创伤，连枷胸二、撤机和拔管当“需要”超过“能力”时，撤机不可能成功表明高“需要”的指标：↑VE，f，代谢率，WOB表明低“能力”的指标：↓MIP，VT，VC呼吸机依赖撤机前需具备的一般临床参数

1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善2.停用镇静药物3.停用神经肌肉阻滞剂4.神志恢复到正常状态5.无脓毒症或显著发热6.稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠正)

7.电解质紊乱已纠正8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正9.预计近期没有需要全麻的外科操作10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)<350mmHg；PaO2/FiO2≥20011.适当的呼吸泵能力12.适当的睡眠撤机前需具备的一般临床参数撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案)休息~24h继续进行撤机评估120minSBT准备耐受拔除气管插管*鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持不准备失败撤机程序,*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。进行自主呼吸试验的标准必须达到的标准（适用于所有患者）

1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情况下)；2.血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。

附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg,吸气负压<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核心体温≤38℃~38.5℃；4.血清电解质正常；5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。

撤机预计指标

氧合和气体交换情况的测定

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

死腔，VD/VT

呼吸负荷和呼吸肌能力的简单测定吸气负压呼吸系统顺应性呼吸系统阻力每分通气量呼吸频率潮气量最大自主通气量肺活量多个指标联合测定

f/VTCROP指数(顺应性、呼吸频率、氧合、压力)气道闭合压

P0.1/最大吸气压呼吸功呼吸氧耗胃粘膜pH

正规的撤机前试验（SBT）

①低压力水平（<7cmH2O）的压力支持通气（PSV）；②持续气道正压（CPAP）和T型管法。因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。

表明患者能耐受SBT的标准

客观标准1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸频率≤35次/min4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%

表明患者能耐受SBT的标准

主观标准1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动,辅助呼吸肌的过度应用。2.没有其他窘迫的体征，如大量出汗或焦虑的征象。撤机失败的原因及其对策

失败原因:

通气需要增加(VE>15L/min提示CO2产量增高)

对策:

发热者退热,避免过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。

撤机失败的原因及其对策

失败原因:

阻力负荷增加[测定气道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加

对策:

给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。

失败原因:弹性负荷增加(临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加)。

对策:因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒张剂以降低PEEPi；治疗肺炎。

失败原因:神经肌肉能力下降[最大吸气压异常(>-20~-30cmH2O)提示其存在]。

对策:纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。

失败原因:通气驱动降低(不能解释的高碳酸血症,呼吸频率<12次/min提示其存在)

对策:减少应用镇静剂以避免过度镇静,用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒。常用撤机技术

CPAP、T型管、SIMV、PSV、MMV；ACCP(美国胸科医师协会)、ACCM（危重病医学会）和ARRC（美国呼吸治疗学会）推荐的撤机指南ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐一：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤机可能性的正式评估：1.有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；2.适宜的氧合:氧合指数（PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；3.血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压药或只需要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺<5μg/kg/min)；4.患者能开始吸气用力。应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标准，但可准备进行撤机尝试。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐二：正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT30~120min的患者可考虑迅速撤机。ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐三：已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐四：如果患者SBT失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐五：SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐六：应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐七：危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐八：除非有不可逆疾病（如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等）的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐九：需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验（SBT）。拔管前评估上气道通畅性的方法

（定量气囊漏气试验阳性）：

当将气管插管的气囊放气时，可听诊漏气情况（漏气试验）来发现。或应用辅助-控制通气，监测吸入和呼出潮气量差，如果气囊漏气量<110ml，或<输入潮气量的10%则提示拔管后喘鸣的危险性增加（定量气囊漏气试验阳性）。

拔除气管内导管的操作程序1.一般安排在上午拔管；2.向病人说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3.抬高头部，和躯干成40~90°角；4.检查临床的基础情况(物理体征和血气等)；5.床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；6.备有随时可重新插管的各种器具；7.经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的分泌物；8.如插管时间>3天，拔管前0.5~1小时，壶入地塞米松2~5mg9.完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；10.鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；11.检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)；12.如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。拔除气管内导管的操作程序三、IPPV在不同疾病和临床情况下的应用ARDS的通气原则1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值；2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最佳PEEP方法；4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、TGI、俯卧位通气、高频通气、液体通气表面活性物质替代疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。危重型哮喘的通气原则1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂；5.平喘药物的应用，雾化吸入。COPD的通气原则1.正确应用无创性正压通气；2.准确掌握有创通气的适应证；3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；4.适时撤机。急性心源性肺水肿1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)；3.加用5~10cmH2O的PEEP；4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。严重创伤1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证；2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可有“气体内固定”胸壁作用,缓解呼吸窘迫。现主张伴呼衰时用。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。问题人-机不协调机械通气后低血压机械通气后患者发热何时进行气管切开？撤机中的一些问题人-机不协调用镇静剂？还是先查清原因？病人方面原因：机器方面原因：查清原因，针对原因来处理。病人方面原因：一、基础疾病的发展肺不张支气管痉挛和气流阻塞肺炎肺水肿：心源性和非心源性二、新的医疗问题发生腹部病变(腹胀、腹痛等)焦虑烦躁

误吸气压伤(气胸等)胃扩张病人方面原因：

分泌物浓缩潴留医院内肺炎疼痛异常的呼吸驱动肺栓塞脓毒症(sepsis)

医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适液体过度负荷或输液反应药物引起的副反应体位改变机器方面原因：触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。人-机不协调的的评估

首先保障适当的氧合和通气，检查呼出潮气量、通气回路和气管插管，看有无管道脱接。注视床旁监护仪查心律失常，血压变化等。若气管内有分泌物应给予吸引，若严重缺氧，可给高浓度氧。若不能迅速查清原因,应断离通气机，用连接于氧、PEEP活瓣的皮球来手控通气。此措施能决定是否通气机或外部管路是问题根源，若病人呼吸窘迫随之缓解，应更仔细检查通气机和管路系统是否漏气，触发敏感度不当或其它故障，必要时修复或替换。如果用手控通气后，仍存在呼吸窘迫，那么重点应检查病人情况。人-机不协调的处理

表改进机械通气时人-机协调性的措施───────────────────────────

触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、试用压力控制或压力支持通气潮气量：试用较高或较低的VT

呼吸频率：试用较高或较低的通气频率烦躁不安：给予适当水平的镇静───────────────────────────呼吸机性能在人-机协调方面的改进改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节-PAV容量预置通气加Autoflow通气新模式在人-机协调方面的改进能较好保留自主呼吸的通气模式有两类持续气道正压（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平的气道上进行，即为双相气道正压（BIPAP）或气道压力释放通气（APRV）。压力支持通气(PSV),在此基础上近年发展了多种新模式：如压力调节容量控制(PRVC)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPSV)、适应性支持通气(ASV)和成比例辅助通气(PAV)。建立机械通气后低血压查找原因，针对原因治疗；酌情加用多巴胺，阿拉明等。1.血容量隐性不足；处理：快速补液，酌情应用胶体液。2.平均气道压过高；处理：调整呼吸机参数，降低PEEP，取消吸气暂停，减少吸气时间，气道痉挛应用支气管扩张剂。3.应用安定等镇静剂后；4.产生内源性PEEP；

处理：测定PEEPi，调整吸/呼比，减慢通气频率，气道痉挛应用支气管舒张剂。5.人-机对抗；处理：查出人-机对抗原因,针对原因处理；改用人-机协调好的模式（PSV、定容模式+AutoFlow、BIPAP、PAV）；酌情应用镇静剂。气管插管、机械通气后患者发热发热的鉴别诊断

肺皮肤和软组织肺炎伤口感染气管支气管炎纵隔炎脓胸烧伤感染上呼吸道褥疮溃疡鼻窦炎神经系咽后腔感染脑膜炎血管内导管感染颅内压监护感染尿路感染原发性菌血症腹部心内膜炎腹腔脓肿败血症性血栓性静脉炎腹膜炎自发性细菌性腹膜炎抗生素相关性结肠炎

Acalculous胆囊炎病毒性肝炎

一、感染性二、非感染性

肺梗死

ARDS的增生期心肌梗死肺栓塞脑梗死肺不张肠肺外的胰腺炎药物热酒精戒断恶性高热血栓性静脉炎输液输血反应手术后

“浸润影”的鉴别诊断

质量不理想的床旁胸片可能对“浸润影”作出过度评价

X线新浸润影可与原有的慢性基础病变混淆出现新浸润影也可由其它非感染性原因，如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、

ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性细支气管炎引起①要求有一个高质量的床旁胸片,对放射科提出要求,摄片时按吸气末屏气钮②要动态观察,前后对照,投照条件一致③不断提高看片水平④提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查

气管插管患者何时进行气管切开？

欧美观点：2周时评估，>3周行气管切开。

我们的做法：想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)；不能撤机或不能拔管,行气管切开,插管后发生鼻窦炎,中耳炎,Sepsis行气管切开。长时间气管插管是否增加VAP发生率?尚未肯定,关键是护理。机械通气时影响PaO2的因素见表表

机械通气时影响PaO2的因素

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肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、

ARDS、充血性心衰、液体过度负荷；

心脏疾病：混合静脉血PvO2降低；

药物：血管扩张剂（如硝普钠）；

气道压：平均气道压、PEEP；

吸氧浓度（FiO2）

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纠正严重低氧血症的措施

目标值：FiO2<0.6，PaO2>8.0kPa(60mmHg)，SaO2>90%

措施：1.增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标值以后，再逐渐降低FiO2；2.加用PEEP，从3~5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，一般ARDS8~12cmH2O，

非ARDS3~5cmH2O；3.延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气；4.增加潮气量；5.降低氧耗(止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静)；6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，增加心输出量)

谢谢Let’sworkhardtogether!教師專業發展評鑑

推動策略姚素蓮一、學校擁有發展課程的決定權：我們如何決定？課程決定的信心多大？課程決定規準是主觀？客觀？專業？隨意？檢視課程理論與學校現場二、教師自主決定：１.課程設計２.教學實施３.學生輔導４.教學評量５.班級經營教師的專業知能如何？

三、教師專業表現１.建構學校課程、教材２.靈活有效啟發學生３.培養學生帶著走的能力四、教師專業自主的省思１.教師自主VS.專業提升２.自主衝突VS.專業判斷３.判斷標準VS.衝突、和諧４.職場現象VS.專業知識五、評鑑為溝通與協商的歷程推動策略宣導→溝通→實作

↑↓培訓檢討評鑑回饋←結果運用←人員

實用正當可行具體壹、宣導一、對象：行政人員、教師、家長二、教師專業發展需求日殷三、評鑑的本質與目的是為教師專業發展四、試辦是找可行性和發現執行問題五、學校對教師專業發展評鑑提供支持六、試辦的選擇權在學校和教師七、並非為解決不適任教師八、試辦期程自９５年～９８年有補助經費，加速學校本位發展貳、溝通一、澄清疑慮１.與不適任教師、考績..等脫鉤２.是教師專業形象的重塑二、透過對話建立互信三、評鑑計劃回歸學校本位四、實施計畫、配套措施、支持系統同步規劃實施計畫含：（一）評鑑內容：１.課程設計與教學２.班級經營與輔導３.研究發展與進修４.敬業精神與態度（二）評鑑人員（三）評鑑方式（四）評鑑時程（五）評鑑結果的運用五、引領教師了解評鑑指標意涵＊評鑑指標可自訂，亦可參考已研發之規準評鑑人員在評鑑時，以所列規準和項目為依據。工具若有錯誤，結果必打折。好的工具應符合：1.教育現場需求2.有效評量出所要達到的目標。參、實作一、掌握回歸教學現場，化評鑑於無形的原則二、輔導建置教學檔案三、擬訂實用可行的評鑑方式四、開發簡易具體的評鑑工具一、掌握回歸教學現場，化評鑑於無形的原則1.全面宣導。自願參與鼓勵參與全面參與。2.成立評鑑推動委員會，討論評鑑計劃。3.透過工作坊(讀書會)方式詮釋評鑑規準、內涵、示例..等。4.經由討論決定評鑑模式、工具..等二、輔導建置教學檔案教育專業被挑戰！專業的尊嚴－是贏來的，而非爭來的.

專業的權威－是來自別人的肯定，而非自我的認定.建置教學檔案是展現教師專業能力簡易、具體的措施教學檔案的定義一、教師是教學檔案的主體二、教學檔案的要項是有系統的、有結構的三、教學檔案的內容是反省與對話的歷程四、教學檔案的目的是促進教學專業發展教學檔案含一、教學目標與教學理念之陳述二、檔案計畫與組織三、課程的計畫四、作業的樣本（含對作業的解說與標題）五、師生的互動情形六、學習成就記錄七、個人的成長及反省八、他人的回饋及建議九、自我專業成長的記錄十、對檔案的評述三、實用可行的評鑑方式:(一).對話(二).審閱教學檔案(三).教室觀察(四).教學計畫(五).作業調閱對話訪談模式有:1.非正式訪談2.導引式訪談3.標準化開放式訪談4.封閉式訪談(一).對話說明目的→使參與者感到輕鬆→促使人際互動1.要有議題.2.對話內容要有準備.3.論述要有辯証,勿淪於各抒己見.訪談要領1.確認錄音(錄影)正常運作2.一次只問一個問題3.過程保持中立4.鼓勵多發表意見5.紀錄時不忘注意受訪者表情6.順利移轉主題訪談方法與發問技巧

1.選取符合主題需要人員.2.先談事實的問題,再談爭論性問題.3.先討論現況,再討論過去或未來的事4.讓受訪者自由發揮感覺.對話(訪談)1.以開放性問題引起討論問題.如:您以為目前的教學環境如何?2.激發與會者提出不同想法.如:我不認為有那麼糟,您以為呢?3.達到初步共識後:引入更深入討論.如:我們可以怎麼做?4.討論離題時,需回到主題.5.盡量不要過度贊同與會者意見.6.盡量不發表個人意見.7.錄音或即時紀錄要點.(二).審閱教學檔案評量要項一.檔案目錄二.個人專業背景三.課程教學設計與省思四.學習成果評量五.班級經營與輔導六.個人專業成長*注意事項1.不論是教師成長或學生作品樣本均須同一教學單元,其因為:a.能真正深入教學整體的各細部,有效協助教師反思與專業成長.b.一次一個單元不會造成過度負擔較易引導教師分析反省自己.2.簡要解釋每一個作品內容的標題和註解3.對教學及作品反省思考.4.檔案內容要逐年更改.屬直接觀察教學行為、察看環境與設備,以了解實際行為、環境現況的方法.含:1.教學環境佈置.2.學習形式組織.3.師生互動.4.靜態文件資料.如:教師檔案、學習檔案、作業、會議記錄.(三).教室觀察:教室觀察方法:1.準備紀錄單／檢核表.2.觀察並紀錄每一項的行為或存在事實.3.可同時紀錄次數、人數,以符合程度、量化依據.4.留意紀錄單未載之行為或情形.5.簡單紀錄行為發生或事物存在之現場環境.6.觀察次數要足夠,避免斷章取義.教室觀察注意事項:一.要蒐集具有代表性的事實資料,不必蒐集全部資料二.掌握新發現問題,並進一步蒐集相關資料以為驗證三.有效運用時間:1.觀察教師教學與學生學習2.與學生晤談

3.觀察對象要廣泛,觀察要完整a.觀察課外活動情形b.查閱評鑑與績效管理情形c.分析學生近期表現資料d.分析特殊學生學習紀錄4.把重點擺在影響學生表現的原因(四).教學計畫一.教學目標1.掌握教材內容~能連結舊經驗與新概念.2.設計教學方案~依據教學目標設計教學活動並提供切合教學目標的補充教材.3.系統呈現教材二.活用教學策略~善用不同教學方法；善於發問.三.善用評量回饋~評估學習表現提供回饋與指導.

(五).作業調閱1.作業內容要項分布是否平均?2.學生作業品質.3.教師批閱是否適切~批閱的時間、方式進度、評語..等等作業訂正是否追蹤?四、開發簡易具體的評鑑工具1.課程計畫編寫自我檢核表2.課程計畫編寫課發會檢核表3.教學檔案建置指標檢核表4.教學環境佈置檢核表5.教室觀察表6.班級經營表現(檢核表)教室觀察量表1.教室管理技巧2.維持適當的教室行為3.集中並維持學生的注意力4.提供學生複習與練習的機會5.展現發問技巧6.呈現多種教學方式7.營造一個積極的教室氣氛8.促進正向的自我概念9.佈置積極教室環境教學效能教室觀察表一.學科教學能力1.導引學習方向2.清楚呈現教材3.運用多種教學技巧4.提供練習與回饋5.有效利用時間二.班級經營能力1.維持班級秩序2.鼓勵正向行為表現3.實施生活教育4.表達清晰5.板書適當6.正向的師生互動教學效能教室觀察表臺北縣○○國小教師教學評鑑—「教室觀察」檢視表

基本資料授課教師（）老師學習領域（）學習領域授課班級（）年（）班教材來源□教科書（）版本□其他

教學日期

年月日時分觀察者指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議1瞭解學校課程計畫的內涵□持續參與領域課程計畫□徹底執行彈性學習課程□設計校本課程相關主題與活動設計□規劃補救或銜接教學□自編教材或學習單□教學札記□□2瞭解學校課程的架構□了解學校願景□了解校本課程主題□參與教科書評選□了解重大大議題融入領域教學□□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議3參與學校課程的發展□參與課程發展小組的座談、研討□與行政人員、教師意見交流、對話□學校課程地圖充分運用□積極參與學年（班群）、班親會會議□學生課程活動紀錄□教學札記□

4分析可運用的教學資源□思賢公園□文化藝術中心□新莊運動公園□署立台北醫院□大眾廟□慈祐宮□廣福宮□文昌祠□新莊老街□傳統行業□導護商店□自然公園

5研擬適切的教學計畫□教學計畫設計週延□活動安排與學校行事曆相結合□運用家庭聯絡簿進行個別輔導□注意學生學習經驗□流暢的教學歷程

6編選適切的教學材料□教材與學生身心發展相合□採用教科書版本經過分析、整理□社區資源融入教材□教學材料與學生生活經驗相融合□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議7規劃適切的學習評量□筆試□口試□表演□實作□自我評量□小組討論□實踐□同儕互評□

8編選適當的評量工具□文字描述的□圖畫的□量化的測驗□檔案記錄的評量□口語的評量□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議9.營造有利於學習的情境□配合教學單元佈置教室□佈置欄分類呈現□佈置欄內物品沒有掉落□掃除用具排列整齊□粉筆槽整理乾淨□黑板只呈現該單元內容□學生桌面整潔□學生抽屜不雜亂□教師桌面整齊□桌椅排放整齊□公物維修良好□打開窗戶讓教室光線充足、通風□美化、綠化教室□教室內外保持整潔□維護教室內設備如CD收錄音機、電視、錄放影機等清潔。□上課秩序良好□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議10.建立有助於學習的常規□準時上、下課□學生秩序井然有序□學生學習氣氛熱絡□師生互動頻繁□學生對教師問題樂意回答□學生學習態度認真□學生對課程有興趣□學生穿著整齊□教師說話語調自然□教師說話語詞合適、比喻恰當□教師教學態度