脊髓损伤的护理

脊髓损伤的概述（一）概述脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引起的脊髓结构和功能的损害，是指由于各种致病原因引起的脊髓结构功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉及自主神经功能障碍。颈髓损伤造成上下肢瘫痪时称为四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称为截瘫。SCI是中枢神经系统的严重创伤，致残率和死亡率较高。致病原因主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱损伤、过重负荷等。临床表现及辅助检查临床表现脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。脊髓休克以迟钝性瘫痪为特征，病理反射消失、二便功能丧失，低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。辅助检查X线检查通过X线片基本可确定骨折部位及类型。CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度及发现突入椎管的骨块或椎间盘。MRI（磁共振）检查对判定脊髓损伤状况极有价值。脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。治疗原则脊柱脊髓损伤治疗原则已有共识，即早期用药、早期手术（彻底减压、合理固定和有效融合）、早期康复。脊髓损伤24小时内属于急性期，此期内治疗都属于早期治疗。早期用药由于脊髓血运障碍及代谢产物等对脊髓造成的继发性损伤是可以阻止或预防的，临床常联合应用药物来阻止或减少继发性损害，或促进神经轴突的生长。糖皮质激素大剂量甲泼尼龙冲击疗法被认为是目前治疗急性SCI经典有效药物。冲击疗法是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，强烈地抑制炎症反应、抑制细胞因子。黏附分子和趋化分子等多种炎症介质的释放，阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集，使炎症反应得到控制。主要作用机制包括：减轻水肿，增加脊髓血流量，抑制氧自由基脂质过氧化反应，稳定溶酶体膜，增加ＮａＫ依赖式ＡＴＰ酶的活性增大静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性，促进脊髓冲动的产生和传导，提高神经系统兴奋性，抑制炎症反应等。作用快速、强大，甚至在若干小时内病情可以得到改善。尽早应用大剂量甲泼尼龙进行冲击疗法可预防脊髓水肿及缺血造成的继发损伤。脊髓损伤时不能用于低于Ｌ２或马尾神经的损伤。美国脊髓损伤协会规定，对脊髓损伤进行治疗必须在８小时之内，３小时最好，持续２４小时。方法如下：[准备好输液泵→前15分钟按30mg/kg的剂告知详细地址要清楚、准确地讲明患者所在的详细地址，以及救护车进入的方向、位置，特别是夜间，以便急救人员可迅速、准备地到达现场。留下可联系的电话号码并保持电话畅通，以便救护人员随时通过电话联络，进一步了解病情和电话指导抢救。说清楚以上内容，得到120或999指挥中心示意挂机后方可挂机，然后耐心等待120或999转呼急救中心。脊柱创伤正确的伤情评估和处置伤情评估脊柱脊髓损伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤。和所有伤员一样，脊髓损伤伤员的生命，先抢救危及生命的损伤，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。对于脊柱损伤的伤员来说，急性呼吸衰竭和血流动力学改变是现场急救中死亡的原因，所以首先要进行呼吸功能的处理，C3以上的完全性损伤伤员因呼吸肌的完全瘫痪常在损伤现场死亡。C4水平的脊髓损伤保留一定的呼吸功能，仍会表现出明显的缺氧症状，常需现场进行气管插管、人工通气。低位颈段脊髓损伤可用面罩或鼻导管给氧。据统计约1/3的颈髓损伤的伤员需进行气管插管。对于T6以上的脊髓损伤出现血压下降，心率过缓的现象的伤员，应快速建立静脉通道，按医嘱早期大剂量应用甲泼尼龙冲击，从而减轻脊髓神经组织的损伤。8小时之内开始，效果最佳。合适的固定如果脊柱外伤伴有颅脑损伤或严重的四肢骨折时，千万不要随意搬动患者，一般情况下主要判定损伤部位、有无瘫痪、维持呼吸道通畅及予以固定。仅可左右轴向翻转即可，避免坐起、行走或使脊柱前屈、后伸，防止受伤部位的移位产生脊髓的再损伤。颈椎损伤患者要使颈部保持中立位，用沙袋或折好的衣物放在头颈两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。正确的搬运凡怀疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线，避免脊柱过屈、过伸，搬运时应让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。采取多人搬运，一般3~4人同时将患者平抬至硬担架或硬木板之上，切忌使用软担架搬运患者，搬运过程中避免旋转、扭曲脊柱，以免二次损伤的发生。重视搬运过程中的安全护理：严格搬运原则，避免继发损伤。使用安全带将伤者与担架紧密固定，避免坠落，如遇上下楼梯或斜坡，为避免身体下滑，可通过其腋下绑一条安全带。转运途中的护理措施二次护理评估：伤者置于救护车后，嘱驾驶员平稳驾车，避免紧急刹车，伤者脊柱始终保持中立位，给予心电监护及吸氧，检查四肢感觉活动情况。保持呼吸道通畅：呼吸困难者要立即清楚呼吸道的分泌物、异物，开放气道，颈椎损伤者开放气道时禁止使用仰头抬颌法，以免造成或加重脊髓的损伤。昏迷者更要高度重视，以防窒息，必要时给予气管切开。转运途中密切观察生命体征及病情的变化。术前护理要点观察四肢感觉活动情况，不仅可以及早发现病情是否有恶化，也可与术后四肢感觉活动进行对比。颈髓损伤患者应注意呼吸的改变、胸部损伤的患者应注意有无气胸。骶尾部损伤患者应注意有无大、小便失禁。观察脊髓受压的征象，在受伤的24~36小时，每隔2~4小时就要检查患者四肢的肌力、肌张力、痛温触觉等，以后每班至少检查一次，并及时记录患者感觉平面、肌张力、痛温触觉恢复的情况。鼓励卧床患者多饮水，减少发生肺部感染的风险，也可以有效预防便秘。术前皮肤保护卧床的患者需准备一个“翻身易”，用于协助患者轴向翻身，以免加重脊髓损伤；术前应给予气垫床护理，皮肤保护，定时翻身，以免产生压疮，保证手术尽早进行，同时可降低术后感染的风险。功能锻炼如患者四肢肌力存在，除患者存在双下肢深静脉血栓的情况下鼓励患者最大可能地进行肢体的功能锻炼，降低发生血栓的风险，保证手术尽早进行。备皮范围上至肩胛骨下缘，下至臀裂顶点，两侧至腋中线。查时发现患者有任何变化应立即通知医生，以便及时进行手术减压。术后护理要点体位将患者由手术运送车移至病床时，要保持脊柱水平位置，尤其是在搬运髙颈位手术患者时，更应注意颈部不能过伸、过屈，避免搬动造成脊髓损伤。移至病床后取平卧位。定时轴向翻身，避免压疮的发生。严密记录患者全麻术后每小时生命体征，6小时后每4小时记录1次，至24小时。术后观察观察患者意识、肌力。严密观察呼吸频率、呼吸方式。发现呼吸频率、方式改变呼吸无力时，及时汇报医生。脊髓功能的观察颈椎手术：麻醉清醒后观察四肢肌力活动，严密观察呼吸变化。术后可能会出现颈交神经节损伤证（霍纳综合征：患侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球凹陷），一般不需处理。胸椎手术：上肢肌力不受影响，术后观察下肢肌力。腰椎手术：观察下肢肌力和肛周皮肤感觉有无异常。感觉障碍平面上升或四肢肌力减退，应考虑脊髓出血或水肿，必须立即通知医师采取措施。5.饮食全麻手术患者返回病房，麻醉清醒后，可多次少量饮用温水，无不适症状后进流食，待肠鸣音恢复后可正常饮食。6.保持引流管及尿管通畅观察引流液的色、质、量。翻身时避免引流管脱出。7.康复训练排除患者存在双下肢深静脉血栓的情况下，鼓励患者进行功能训练，恢复肌肉功能，避免肌肉萎缩。包括主动运动和被动运动。瘫痪的肌肉和关节进行被动运动，未瘫痪部分肌肉进行主动运动，可利用哑铃或拉簧锻炼上肢和胸背部肌肉。在床上锻炼腰背部肌肉包括挺胸、背伸五点支撑法、三点支撑法。四、脊髓损伤并发症（一）体温调节障碍1.高热体温调节中枢一旦受到损害，便失去了体温调节功能，热量持续产生而散热障碍导致体内储热过多引起高热。当人体大部分（约90％）的汗腺失去了交感神经支配，尽管皮下血管广泛扩张而汗腺麻痹不能继续出汗，体内温度仍得不到散热而产生高热。高热达到39~40℃，甚至更高，可引起脱水、水电解质紊乱，常见于截瘫的患者。如不采取措施，可发生缺氧，并导致全身衰竭。首先应鼓励患者多饮水，根据患者体温情况调节被子的厚度，保证病室温度适宜，不宜过高。可先给予患者采取物理降温：使用冰袋放置于大血管走行的腋下、腹股沟、颈部等处。冷敷时应避开颈动脉和主动脉窦，不可将冰块置于颈部两侧，以免抑制呼吸。全身擦浴：用30％~50％的酒精擦浴或温水擦浴。当患者体温超过38.5℃时予对症处理，遵医嘱给予药物降温，必要时予静脉补液，既有一定的降温作用，有可补充水、电解质及糖类。低温脊髓损伤后偶尔出现低温属正常现象。一般在32~36℃，皮肤内血管广泛扩张、大量辐射散热；全身肌肉瘫痪，丧失了收缩能力，产热相对减少；衣物或被盖不足时可引起低温。在某种意义上讲，高位截瘫患者的低温是人为作用的结果，呼吸功能障碍、缺氧和代谢异常也是低温的因素。低温会导致心血管、呼吸和内分泌等系统严重的生理紊乱，损害肝肾功能等。应予以物理降温：提高室内温度，加盖被褥，必要时使用加温毯等措施纠正体温。排尿障碍脊髓损伤后可立即表现出来，死亡病例中有一部分是因尿路感染、结石、肾盂积水引起的肾衰竭所致。因此应高度重视泌尿系统障碍问题。处理措施导尿引流尿液：分为留置导尿和间断性导尿。早期持续开放导尿，即可防止膀胱过度膨胀，又可观察尿量变化。术后2~3周开始膀胱训练，即夹闭尿管训练，每3~4小时时开放1次，使膀胱得到充盈和排空练习。病情稳定后可改为间断性导尿，即每2~4小时导尿一次，不留置导尿，若导尿技术或无菌条件差易引起感染。护理定时更换尿管及尿袋：每14天更换1次，每日给予会阴擦洗两次，保证会阴部清洁。使用抗反流尿袋，可有效避免尿袋重的尿液反流至膀胱，增加感染的可能。膀胱冲洗：可采取0.9％生理盐水进行冲洗，如发生感染，可采用呋喃西林液进行冲洗。鼓励患者多饮水，以达到冲洗尿道的作用。压疮有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5％~8.8％，高者达到11.6％.脊髓损伤患者发生的发生率在25％~85％，且8％与死亡有关，是截瘫痪患者最常见的并发症。压疮多发生于受压部位或骨窿突起处，如骶尾部、足跟等处。面积较大、坏死较深的压疮可导致高热、蛋白丢失、营养不良、低蛋白血症等。预防措施使用翻身易协助患者每2小时轴向翻身1次，避免长时间压迫同一部位，避免拖拉患者增加皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，经常擦拭身体。截瘫患者因感觉障碍，对冷热不敏感，避免使用热水袋等物品，以免烫伤。保持床单位整洁、柔软；给予气垫床护理。处理如发现早期压疮，应立即解除压迫。可将局部悬空保护治疗，但不要按摩压红的软组织。如有水疱，可在无菌的条件下抽净水疱内积液，为防止皮下再积液可在水疱上多穿几个孔，将局部悬空保护治疗，即可痊愈。有坏死组织/腐肉、硬痂应首先外科清创，去除坏死组织，减少感染。使用水胶体敷料盖于伤口上（24~48小时可使痂皮软化），定时更换敷料，保证压疮周围皮肤清洁干燥。也可给予压疮表面涂抹磺胺嘧啶银等药物，促进伤口愈合，减轻炎症。治疗的同时仍需定时轴向翻身，避免压迫压疮部位。改善患者营养状况：营养不良、低蛋白血症等导致压疮的重要因素。静脉血栓栓塞症脊髓损伤后瘫痪，患肢因血流缓慢及局部稠度增加可造成肢体或下腔静脉血栓形成，出现静脉回流阻塞，发生静脉血栓栓塞症。症状术后发现肢体肿胀、疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感、轻度发绀、腓肠肌或大腿肌肉压痛、股青肿、股白肿等情况，应怀疑深静脉血栓的形成。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征：肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。但有时肺栓塞症状并不典型。预防及处理术后应尽早积极指导，患者早期进行四肢及各关节的运动，促进下肢静脉血液循环，抬高下肢，促进下肢静脉血液回流，若患者出现静脉血栓倾向，但未明确诊断患者是否已形成深静脉血栓时，护士要告知家属切忌为患者按摩双下肢。若已诊断为深静脉血栓时，应立即制动，遵医嘱使用抗凝血药物，如低分子肝素等治疗。对突然发生的呼吸困难、发绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。肠道功能紊乱由于肠道功能障碍的病理生理机制复杂，因此很难通过某一种处理方法取得很好的效果。肠道功能紊乱，患者容易发生腹胀、便秘。可鼓励患者多食蔬菜、水果、粗纤维食物，可促进排便。同时使用适量粪便软化剂以帮助排便。必要时可采用甘油灌肠剂或肥皂水帮助患者排除大便。呼吸道管理1.病理（1）颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制，。亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。截瘫患者长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或消失，呼吸道分泌物排除不畅，可引起肺部感染。术后肺部功能一般均较差，加之长期卧床，呼吸道分泌物增加，痰液堆积，易因肺不张造成感染。高位截瘫者，肋间肌及腹肌麻痹，仅靠膈肌呼吸，肺膨胀不全，易发生肺炎或支气管炎。护理鼓励患者多饮水并进行有效咳嗽，清除分泌物，有效防止肺不张。指导患者进行呼吸功能训练：用吹气球法、深呼吸法锻炼肺功能；吸气训练：护士用手掌轻压患者紧靠胸骨下面的部位，帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作；呼气训练：护士用