颅脑损伤病人的监护课件

神经外科重症颅脑

患者的监护

N外ICU

目标一、了解重症颅脑损伤定义及疾病特点二、掌握监护内容三、掌握治疗中的注意事项

四、掌握术后护理

重度颅脑损伤的判断依据(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

一、特点

1急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。

2意识不清，无自知力。

3烦躁不安，不配合治疗。ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。

二、神经外科重症

患者的监护

*急性期死亡率高*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。

监护的重要性严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。

监护的内容血液动力学监护ＴPＲＢＰ神经功能的监护颅内压监护血糖监测（一）血液动力学监护包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。

1.心率、心律监护是反映心功能状态的主要指标。(1)

、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：二联律的“RonT”现象

2、动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高——应激颅内高压、脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血

（2）血压过低见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。

3、中心静脉压监测正常值：6~12mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O

（二）呼吸功能监护颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括呼吸频率、潮气量及血气分析

1、呼吸频率变化呼吸过快>30次/分——脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢<10次/分——脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。

2、血气分析

了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。（三）神经功能的监护主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。

1、意识观察判断A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。意识”(consciousness)是由拉丁文con和scions组合而成，它具有理解和觉察的双重意思。意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。

C、意识障碍的分类嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可反应，脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，生命体症无明显改变。大小便潴留或失禁。

意识障碍的分类中度昏迷：对强烈的疼痛刺激或可出现防御反

射。眼球无运动，角膜反射减弱，对光

反射迟钝，呼吸减慢或增快，生命体症不稳定。伴或不伴四肢强直性伸展和

角弓

反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界认知能力完全障碍，生命体症不稳定，各种浅反射均消失。

D、神经学科常见特殊意识障碍1、去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。2、持续性植物状态指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续3个月以上不见好转者。

2、格拉斯哥昏迷计分法由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。

GCS评分睁眼反应

言语反应

运动反应自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5

刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避

4

不能睁眼1只能发音2刺痛能肢体屈曲3不能言语1

刺痛能肢体过伸2

不能运动

1

颅脑损病人的伤情分类根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。中型：9~12分，………….30`~6小时。重型：3~8分，………….6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷

6小时以上。

3、瞳孔的观察是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。观察内容：大小、是否正圆、对光反射。正常直径：2~5mm当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。动眼神经麻痹动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，直接间接光返消失

4、一般神经功能的监护一般神经功能的监护是指对肢体运动、感觉、反射以及对颅神经的密切观察。若发现病人出现一些较为明确的神经系统功能障碍如：单瘫、偏瘫等或原有的神经障碍加重，都要考虑病情加重或继发性损害的可能。

运动功能检查根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌张力，可用被动活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。

肌力分级5级肌力正常。4级可对抗部分阻力活动。3级肢体能对抗重力，抬离地面。2级肌肉可收缩，不能对抗重力。1级肌肉仅能抽动，无肢体活动。0级不能活动。去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延髓部损伤。病人姿态势对判断伤情的意义

去皮层僵直及去大脑僵直A，B，C去皮层僵直A：仰卧，头部姿势正常时，上肢半屈B和C：转动头部时，上肢姿势D：去大脑僵直，上下肢均伸直（四）颅内压监测（ICP）是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人为70~200mmH2O。准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。当颅内压ICP持续增高时，易产生视通路神经损害，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长。我们利用FVEP的这一原理来反映颅内压的改变（五）血糖监测近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。血糖越高，预后越差。正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免影响检测结果。当病人的血糖>11.1mmol/l时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。三、治疗中的注意事项保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。

1、头部体位应将病人头部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。

2、控制体温体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗措施，积极控制体温。早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。

3、保持适当的体液循环

临床上应尽量避免血压过高或过低：低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。如一时出现，应积极治疗，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。4、镇静、防止癫痫发作躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。

5、限制补液量及补盐量输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。脑水肿的高峰期是在伤后5~7天，补液量一般控制在2000~2500ml。输液速度不宜过快，一般40gtt/min。每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。目的：使患者保持轻度脱水状态。

6、脱水剂的应用常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min内滴完，每6~8小时给药一次。Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。

四、术后护理

1、体位略

2、引流管的护理放置引流管的目的：术后引出渗血预防再出血引出血性脑脊液，控制颅内压。

放置引流的类型脑室内引流管硬膜下引流管硬膜外引流管脑实质内引流管对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高10~15cm。病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管，以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。

3、骨窗的护理术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位>10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。

脑脊液漏的护理脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2~9%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅。

脑脊液漏的部位和类型脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。

处理1、体位：头高30°，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。

腰穿的护理目的：1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。2、了解脊液性状。3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对脑血管的刺激。4、鞘膜腔内注药。护理要点：1、去枕平卧4--6小时。2、注意腰穿后低颅压。4、注意尿管通畅，术后病人返回病床、膀胱冲洗或复查CT后，如果有夹闭尿管，应及时放开。

脑水肿反跳现象的处理多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。CT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。

处理脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改变，应及时对症处理。立刻加强脱水治疗脱水后复查头颅CT,如中线移位＞10mm，应行开颅减压。

治疗过程中异常反应的处理烦躁、血压升高。管道是否通畅。呕吐、低血压。过敏反应或降压药过量。神志突然加深、呕吐、抽搐。癫痫大发作、药物反应。谢谢护理查房规范与技巧护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房。按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。临床业务性护理查房概念：临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、最主要的方法。查房地点与位置站立顺序查房前准备一般由护士长承担主要查房者。每月1～2次，查房时间以30～40分钟为宜。查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例。查房程序报告病史护理评估（查体、查病历）讨论、评价与指导总结护理查房中六大误区

临床业务查房与业务讲座混淆护理人员查阅文献资料的意识淡薄主查人的界定问题病历及查房用物无固定位置查房程序欠完善查房当时无记录，事后补记护理查房的效果

对病人来说，能得到更为全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。对管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。

业务查房的临床应用

通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

业务查房目的

业务查房目的

分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理基础护理、专科护理落实情况结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术

查房的时间

每次1—2小时介绍案例10分钟护理评估20分钟讨论50分钟小结10分钟

查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人沟通，取得同意与配合。（2）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。（3）护士准备：参加查房前熟悉病情，作提问准备。（4）物品的准备：治疗车，护理体检所需用品，病历。

查房的形式床边形式（1）进入病房顺序：主查者(护士长）高年资护师低年资护师护士进修护士实习护士。

查房站位

主查者考核者高年资护师主管护师低年资护师责任护师

进修实习护士患者

示教室形式

学生和责任护士坐在前位（最好是圆形桌）

汇报病史基本资料；主诉；现病史；既往史；日常生活形态；家属健康史；心理社会史；客观资料；

汇报病史入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背病史）。

分析与讨论1、主查者对责任护士或实习护士汇报的病史、体格检查，逐项核对，发现错误予纠正。

2、结合责任护士汇报的病史、体检等收集的资料进行整理，从病人的生理、心理、社会等方面进行分析。

3、讨论责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。

提问与总结主查者提问下级护士与病人病情有关的问题。主查者综合分析判断病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。

指导主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。回答责任护士需要帮助解决的问题，指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。

护理查房应注意的问题1、护理查房应有目的地选择查房的内容。

2、充分体现以病人为中心的思想。

3、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。

4、主查人注重自身业务素质的提高。

考核方法

1、成立考核小组

护理部主任、副主任、护理教研室成员及内外科副主任护师。

2、考核小组查房前对病人评估

查房前3天，由主查者选好病人，事先将护理病历发送至考核者，考核人员查房前对病人进行全面评估、了解病情。

考核方法

3、制定考核表

对整个查房过程按“查房考核表”予以考核并进行现场指导与点评。

考核方法

考评内容（对责任护士的考评）(1)病人一般资料。(2)主诉、现病史、既往史。(3)护理体检（有意义的结果）(4)实验室和辅助检查（有意义的结果）。(5)入院时主要护理问题，有效护理措施。(6)目前病情，目前存在问题。(7)提出需上级护师帮助解决的问题或者