心血管药师参与临床用药实践的心得与体会

心血管药师参与临床用药实践的心得与体会叶银梅（新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院药学部 新疆 841000）[摘要] 目的：探讨心血管临床药师在临床实践中发挥的作用。方法：经过一年的临床药师基地培训，及回到原单位后在临床的药学实践，通过具体案例，总结心血管临床药师在临床工作的心得与体会。结果：临床药师能与医师、护士、患者进行很好地沟通，为临床提供药学专业知识，提高临床药物治疗水平，降低患者医药费用。结论：药师通过自身努力，在提高药物治疗水平的同时也提升了药师的综合素质，使药师成为治疗团队中的一员。[关键词] 临床药师；心血管科；合理用药；心得与体会2002年，我国卫生部和国家中医药管理局颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》[1]要求医疗机构“逐步建立临床药师制”，提出药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。临床药学是一门以患者为对象，研究合理用药，提高医疗质量，促进患者健康的学科[2]。随着药学服务，循证药学等概念在临床药学基础上的相继提出，医院药学的工作模式由传统的供应保障型逐渐向技术服务型转变，医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深刻的变化。因而药师走向临床，参与临床合理用药将逐渐成为医院药师新的发展方向和工作重点。笔者有幸成为卫生部临床药师培训基地的第三批学员，于2023年4月至2023年4月，在广东省人民医院参加培训学习，并以优异成绩毕业。回到单位后，在我院心内科开展临床药学工作，基本能保证卫生部规定的80%以上的时间在临床。本文结合临床具体案例，谈谈心内科临床药师参与临床用药实践的心得与体会，供同行交流参考。1促进临床合理用药1.1二甲双胍片的合理使用在心内科大多冠心病患者选择做冠脉支架置入术（PCI术），对于口服二甲双胍片的患者，临床医师未停嘱，继续使用。临床药师就糖尿病患者做冠脉造影前，口服二甲双胍片是否应暂停使用问题，与临床医师展开讨论。临床药师查阅相关资料：造影剂肾病的中国专家共识（草案）、中国医师/药师临床用药指南（第一版）［3］、格华止（盐酸二甲双胍）说明书[禁忌]等相关文献，建议医师，所有入院需做PCI术的患者，均应停用二甲双胍片48h后再行冠脉造影，以减少患者肾功能损害。另有糖尿病患者一直口服降糖药二甲双胍片，但入院后测其血肌酐值﹥133mmol/L,药师告知医师，对于肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl即133mmol/L），二甲双胍片为禁忌症，建议停嘱停用，改用其他降糖药，临床医师表示接受。1.2胺碘酮注射液的合理使用患者，女，43岁 ，因心律失常入院。心室率过快，临床给予胺碘酮注射液，医嘱：胺碘酮注射液150mg+0.9%氯化钠注射液17ml，10分钟内静注完，后给予胺碘酮注射液450mg+0.9%氯化钠注射液41ml，6.7ml/h，共6小时，再给予3.3ml/h，共18小时。用药后次日凌晨，患者述手腕胺碘酮注射部位剧痛，并出现红肿，系为胺碘酮注射液静脉注射引起的外周静脉炎，遂停止使用，第二天注射部位疼痛、红肿减轻。药师就胺碘酮注射液的使用问题与医师探讨。根据胺碘酮（可达龙）注射液说明书、中国医师/药师临床用药指南（第一版）［3］、、盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察（王思平徐少英）［4］等文献，药师分析与建议：使用0.9%氯化钠注射液做溶媒不妥；患者出现外周静脉炎系浓度过高引起（医师医嘱浓度大于10mg/ml）。建议临床使用胺碘酮注射液应与5%葡萄糖注射液配伍使用，配制浓度不宜超过2mg/ml，医师欣然接受。1.3中药注射剂的合理使用一患者静脉滴注参麦注射液50ml，几分钟后出现过敏性休克症状，处方诊断为脑供血不足，患者自述平日血压偏低。药师调查发现，医嘱给予该患者参麦注射液50ml未稀释直接给予静脉滴注。参麦注射液用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症，并能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。按照药品说明书中的用药指导，50ml小瓶装参麦注射液同样需要溶媒稀释，建议临床在开具该药时，稀释后再使用。随1.析4闲其他捧：炼我院皮心内揉科医斯生在跌做支梳架植滔入术止及起脸搏器贼安置正术渐后，巾有使密用喹范诺酮线类药馋物做艰预防满用药仔的，超还有陕使用蜓头孢咸+割酶抑陷制剂船及头饲孢米爽诺等委，且环使用酬时间彼过长档（一卸周）码。针兴对这假一现估象，组作为肯心内抢的临芳床药寺师，尿特在也心内不科为龟医生朝讲解酿合理技使用凭抗菌盖药物旺，锤强调女心内相介入篇手术俩如支心架植亚入术吧、射别频消踢融术领和起制搏器绳安置少术均木属于加清洁到手术手，此铸类手疾术若挤确实烟需要括预防估用药屈，应析在术猛前0瑞.5羞-２槽h内招给药片，或材麻醉贞开始借时给蚀药，栋使手津术切婶口幻暴露古时局遇部组雷织中屑已达往到足斜以杀尚灭手随术过老程中孤入侵输切口恢细菌宝的药薪物浓段度，促总的浇预防蔽用药信时间秃不超动过2阳4h月,个寺别情翁况可穴延长们至4圣8悲h,吃目前恢在抛我院挽心内投科牺，已谱无吗使用赠喹诺旬酮类锹做预套防用缘药的月现象菠,预丙防用瞎药时曲间较拥原先每已大沿大宾减少爆。庆加强肾与临诱床医胀生投、护窜士允及患歇者蹄的沟君通巷与医幅护人押员的慨沟通培一患匀者因浸心衰硬入院卫，药增物过董敏显深示对汁磺胺株药过谅敏，灯医师塞医嘱槐予呋瑞塞米号。药偿师提录醒医捎师，去该药嗽与磺总胺药击物可祝发生璃交叉柱过敏胞，此应慎糖重使群用。留同时网告诉奴医师界心内疤常用新其他姨利尿阳剂如虏双氢东克脲枕噻、得吲哒掌帕胺半及磺卫脲类置口服劈降糖伪药都站可与档磺胺锹药发沙生交芹叉过顽敏反涂应，寿医师撕表示抚对这藏方面刮知识云他确母实不临知，塑很控感谢接药师未及时暗提醒不，并秒告知扇护士旁需密跃切监跌护该衰患者挽，避康免磺凡胺药随物过意敏反童应的浊发生体。追冠心闷病患圈者需产使用甚AC萍EI覆类药董物，价对于山肾功涨能不斗全的刷患者元，药莫师建絮议医古师可甩选用死福辛刮普利攻，该唉药由破肝肾送双通恩道代友谢，山对米肾功纲不全叨患者拾，可盆代偿撑从肝慌代谢神，减奸少对坝肾功饰能的形损害叔；蚂在心袭内科提，多俩数患称者是渔冠心遍病合之并糖遥尿病考，医赴师在绕选择罗溶媒极时，喉经常氏首选哈0.鼻9%捆氯化涨钠斤，药是师提虾醒医鲜师，待对肠心衰蛛患者彻溶媒牛使用竖氯化额钠，狱会增流加水俘钠渚哨留加习重患浩者心平衰症故状冲。两华法僚林林主要冶在辨肝帽细胞剑色素混P4苗50铃同工有酶鲜3A区4杠代谢幻；桌他汀岛类您药物材中萄，怨普伐这他汀练主要继在与肝京细胞费色素辨P4朗50奇同工勤酶析2C品9代锡谢，补氟伐嚼他汀闪不在捞肝代截谢，造其他卫他汀歇类药内物均梨主要凝在冶肝号细胞吼色素立P4驱50策同工隶酶荷3A环4代农谢；洪在锹他汀玻类与缘华法腿林合怕用时闻，药俱师告垂诉医拥师奴，可拒选用尼氟伐咬他汀自或普福伐他禾汀尘，筐以减口少悬与华税法林昆之间圣的相搬互作汽用艘。旅2.点2耗与里患者温的沟纷通垫临床踏药师盛通过拘加强迈对迅患者赵的腹用药宗教育愧，肝可城增加惩患者益的依胳从性味。兴病人马应正鱼确服谅药，肿以发撒挥药疼物的露最佳言治疗侮效果惯，每少种药笨物的块服药碍时间语和次跳数必处须向扑病人热交待灾清楚严，让轮病人窝可以撞在正哲确的淹时间睡内服狭药。弯例如廊需晚途上服抵用的究药物洋（他珍汀类锹调血委脂药塑）、贸需早测上服翻用的除药物卸（糖内皮质鱼激素牵、降伐压药唯、抗朝抑郁踢药）姨、抗条菌药震中多烤数药盒物的枯吸收武受食什物影闷响，柏空腹危服用翻生物善利用穗度高硬，吸弦收迅充速（受青霉挽素类垃：阿港莫西浩林、画氟氯烂西林赛、舒醉他西铺林等乔；头繁孢菌鹊素类羽：反头孢俊拉定奔、头衔孢克怜洛等梁；喹哑诺酮酸类：亡诺氟听沙星买、氧屋氟沙填星、刊环丙辣沙星须等；证大环论内酯往类：抱罗红呢霉素祸、阿间奇霉尾素、状克拉掘霉素辅等）考。纽临床寺药师辱在猾临床然，往一直炎跟随哭临床丝治疗膀小组陆参与以分管半病人抽的药为物治垦疗，榴亲身蛇感受标到患部者的木痛苦使和期殿待群。通对过去对患冒者用屑药全浑过程谊进行垦指导策和服姑务，吉有助讲于详隶尽饺地李了解营患者益的贼用药伐效果自及出罩现的城各种汁不适晓及不译良反费应坛。弟特别跨是在抹患者副出院宿时能盾为患穿者提宁供详孔细的疫出院五用药勺教育维，分闲析坚剩持药淹物治伪疗的常必要倚性、峰擅自婶停药戏的危桥害，裁提高卧患者董的依跳从性甚，防久范用多药风速险。俗通过排与患即者的醉沟通忠交流勇，让破患者腔知道锐，犬在医岛院里春，床除了诞有医趟生、漂护士什在他其的身带边为床他服兴务，景还有杏临床狭药师还在关束心他盟、帮怀助他恐，为纹他的起病情彼出谋重划策跌。盾3肝 狼结语寇随着徐临床胆药师窜制在汤全国挠部分背医院招试行影，药趋师走右向临捎床、便走向色患者暗，成局为专命职临橡床药例师，饱必将队成为棕大势青所趋完，只时有这甩样，妥医院辣药学眉才能倒像发狭达国垂家那女样与龄医疗物、护膛理成拢为医鞠院治军疗中僵缺一而不可悲的三嘴驾染“螺马车洒”腊之一蜂[陷5透]招。滨参考称文献赵：挤[1侧]农 们卫生子部国唤家中来医药辱管理粒局．减医疗兴机构坟药事梯管理怀暂行象规定牺［S盖］．玉20跃02翻。洗[2牲]医 撤邱乃瑞英，脸王彦轿青，趁开展诱临床货药学冶及药趋物不珠良反夸应监励测的陶重要嘱性[竖J]敬．中借华医止学研萌究杂椅志，券20叠04蛮,4牵(把9)宰：8兽32评。自[钱3拿]暴 董卫生膀部合这理用动药专箱家委孕员会竹．中炮国摔医师傻药师御临床椅用药条指南愧［M父］．呜重庆钻：重会庆出功版社结。耻[4铲]忍 祥王思馅平，堪徐少蚂英，租盐酸女胺碘砖酮注京射液播与4植种输禁液的刻配伍翁稳定距性考想察[乘J]既．中显国药传师，牢20自06镇,9镜(望12脏)：意11迅31酿。悦[谦5瓜]往 改胡晋捆红．私实用叔医院珠药学域［M版］倦．上船海：蒙上海锄科学染技术形出版帆社，户20基00寸．6咸32膏。冰作者枯简介喜：剥叶银叹梅赠 幸女，许出生虾于1涝96负9年钻11禾月，宣副主挨任药恭师摊，究心血园管临融床药岂师闲。绘19排93堡年7补月毕为业于枯新疆工医学六院（坛现新屿疆医尘科大物学）安，在据新疆虚巴州喊人民尸医