脱机医生护士的共同努力详解演示文稿

脱机医生护士的共同努力详解演示文稿当前第1页\共有36页\编于星期日\13点（优选）脱机医生护士的共同努力当前第2页\共有36页\编于星期日\13点意义研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，并增加了并发症的风险。

——大约40-50%的机械通气时间被用于脱机过程。

——大约6%的病人机械通气时间明显延长。

——机械通气期间，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056当前第3页\共有36页\编于星期日\13点方法经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者病情稳定，具备脱机条件，并以撤离机械通气为目的，按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通气条件或直接撤离机械通气。

计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略中的筛查标准进行每日筛查试验（dailyscreeningtest），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（SBT）时，即认为脱机开始。当前第4页\共有36页\编于星期日\13点过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治疗ARF

开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管当前第5页\共有36页\编于星期日\13点成功/失败脱机成功

——拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。脱机失败

——SBT失败；

——拔管后48小时内，重新插管，或者再次通气支持，或者病人死亡。脱机进程中

——拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056当前第6页\共有36页\编于星期日\13点脱机过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治疗ARF

开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）当前第7页\共有36页\编于星期日\13点脱机步骤HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245脱机准备（参数筛查）StepOneSBT（开始脱机试验）StepTwo当前第8页\共有36页\编于星期日\13点脱机准备-参数筛查1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流动力学稳定（HR≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定当前第9页\共有36页\编于星期日\13点3min试验筛查试验评价通过者进行同SBT试验方式主要监测指标：RR<35次/分、VT≥5ml/Kg3min试验通过者即可进行SBT当前第10页\共有36页\编于星期日\13点SBT—自主呼吸试验T-管试验

——间断SBT，逐渐延长。低水平PSV——克服人工气道阻力。低水平CPAP

——小气道开放，维持功能残气量。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056当前第11页\共有36页\编于星期日\13点T-管试验T管与气管导管或气管切开套管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变人工气道增加气道阻力，增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力较强试验成功者重插率较低当前第12页\共有36页\编于星期日\13点低水平PSV通气模式：PSV压力支持水平：5-8cmH2O——决定于人工气道管径、及长度FiO2、PEEP维持不变当前第13页\共有36页\编于星期日\13点低水平CPAP通气模式：CPAP气道内正压：5cmH2OFiO2维持不变当前第14页\共有36页\编于星期日\13点T-管VS.PSV

总人数通过人数重插人数T-管24619236PSV23820538P值

---SBT48小时拔管失败率成功率

22%63%14%70%0.0010.14

远期效果对比

PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU时间（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院时间（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85EstebanAetal.AmJRespirCritCareMed.1997Aug;156:459-65.Fariasetal.Intensivecaremed.2001,27,1649-1654.当前第15页\共有36页\编于星期日\13点SBT的时间30min2hour？更长时间？Esteban,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518

无明显差异当前第16页\共有36页\编于星期日\13点SBT失败的判断标准

主诉呼吸困难临床主诉症状兴奋、焦虑、精神障碍辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动

PaO2≤50-60mmHg，FiO2≥0.5或者SaO2<90%PaCO2>50mmHg或较试验前增加>8mmHgpH<7.32较试验前增加≥0.07客观测量指标

f/Vt>105bpm/Lf>35次或较试验前增加≥50%HR>140次或较试验前增加≥20%SBP>180mmHg或较试验前增加≥20%SBP<90mmHg

心律失常BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056当前第17页\共有36页\编于星期日\13点分类简单脱机

——病人从开始尝试脱机到成功拔管没有困难。困难脱机

——病人开始的脱机尝试就失败，或者需要至少3次SBT，或者成功脱机距首次SBT需要7天。延迟脱机

——至少有3次SBT失败，或者成功脱机距首次SBT超过7天。当前第18页\共有36页\编于星期日\13点困难脱机的原因Airway/lung——阻力、顺应性、气体交换Brain——谵妄、其他认知功能障碍Cardiac——心肌缺血、心力衰竭、肺水肿Diaphragm——神经传导、肌肉力量Endocrine——激素水平和电解质、血气、能量代谢HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245当前第19页\共有36页\编于星期日\13点SBT结果处理SBT成功

——立即撤机、拔管SBT失败

——充分的呼吸支持，缓解呼吸肌疲劳，避免短时间（24h）频繁的SBT——积极寻找失败原因

——纠正失败原因后再次SBT，直至成功当前第20页\共有36页\编于星期日\13点拔管失败的判断标准RR>25次/分，持续2个小时HR>140次/分，持续的升高或降低>20%有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现SaO2<90%；FiO2≥0.50时，PaO2<80mmHg明确的CO2潴留（PaCO2>45mmHg或较拔管前增加≥20%），pH<7.33HR,cardiacfrequency;SaO2,arterialoxygensaturation;PaO2,arterialoxygentension;FiO2,inspiratoryoxygenfraction;PaCO2,arterialcarbondioxidetension.当前第21页\共有36页\编于星期日\13点拔管失败的原因上呼吸道梗阻

——最常见，拔管前难以判断气道保护能力差

——咳嗽力量弱、气道分泌物清除能力不足拔管后，机械通气导致的胸腔内正压去除

——左室后负荷升高，左心衰当前第22页\共有36页\编于星期日\13点拔管后的气道梗阻定义

——拔管后出现高调的吸气相哮鸣音，需要机械通气纠正，通常伴有呼吸窘迫特点

——发生率：12%(13/112)——发生时间中位数：3.2±3.3小时气囊漏气试验

——临界值：130ml或12%——敏感性85%(65–99%)，特异性95%(91–99%)，阳性预测值69%，阴性预测值98%JaberS,ChanquesG,MateckiS,etal.Post-extubationstridorinintensivecareunitpatients:riskfactorsevaluationandimportanceofthecuff-leaktest.IntensiveCareMed2003;29:69-74当前第23页\共有36页\编于星期日\13点拔管失败的后果ThilleAW,HarroisA,SchortgenF,etal.Outcomesofextubationfailureinmedicalintensivecareunitpatients.CritCareMed2011当前第24页\共有36页\编于星期日\13点当前第25页\共有36页\编于星期日\13点1850s，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。

1923年Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，逐步建立起创伤单位。1942年开辟烧伤病房。1943年建立休克病房。1945年建立产后恢复室。南丁格尔与ICU当前第26页\共有36页\编于星期日\13点

1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行当前第27页\共有36页\编于星期日\13点一、严格掌握撤机的条件和标准——在医生指导下1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流动力学稳定（HR≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定脱机护理对策当前第28页\共有36页\编于星期日\13点二、呼吸肌的锻炼

长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。应加强呼吸肌功能的锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸如缩唇呼吸方法（无创）和膈式或腹式呼吸。当前第29页\共有36页\编于星期日\13点1.缩唇呼吸：

方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口形）缓慢呼气４-６秒钟，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇１５-２０cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。患者在运动时或运动后，导致呼吸困难和呼吸急促时均应该缩唇呼吸。当前第30页\共有36页\编于星期日\13点当前第31页\共有36页\编于星期日