正常心电图及心律

正常心电图及心律第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

心电图的组成部分第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三一、正常心电图1、P波P波规律出现，时间小于0.11s；电压小于0.25mV。通常P波在I、II、avF导联P波直立，avR导联倒置。2、P-R间期正常值在0.12～0.20秒之间；3、QRS波群，第一个负向波为Q波，其后的正向波为R波，继R波后的负向波为S波。时间为0.06～0.11s。4、ST段正常的ST段常位于基线上，部分正常人可有轻度抬高和降低。5、T波大多和QRS主波方向一致，振幅比QRS小，时间比QRS宽。6、Q-T间期时间为0.32～0.44s，受心率影响很大，心率越快，Q-T越短，反之越长。7、U波位于T波之后振幅很低小的波，胸导联较易见到，尤以V3导联较为明显。8、正常心电图R-R间期相等，频率为60～100次/分。第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-1窦性正常心电图第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三二、心律失常正常心脏以一定范围的频率产生基本上有规律的收缩，其收缩的冲动起源于窦房结，并以一定顺序传导到心房与心室。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三三、心律失常的分类心律失常按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。根据心律失常发作时心率的快慢可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（一）冲动形成异常1、窦房结心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2、异位心律（1）逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律期前收缩（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（二）冲动传导异常1、生理性干扰及房室分离。2、病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支传导阻滞及左束支分支传导阻滞）。3、房室间传导途径异常预激综合症。第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（三）快速性心律失常和缓慢性心律失常前者包括期前收缩、心动过速、扑动和颤动等；后者包括窦性缓慢性心律失常、房室传导阻滞等。第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三四、常见的心律失常窦房结性心律失常期前收缩（早搏）阵发性心动过速扑动和颤动房室传导阻滞预激综合症第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（一）窦房结性心律失常1、窦性心动过速窦性心律的心率超过100次∕分，称为窦性心动过速。（1）原因：①正常反应：如体力活动、情绪激动、吸烟、饮酒、喝茶和咖啡等；②病理状态：如发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、炎症、休克、心力衰竭和心肌缺血等；③药物影响：如肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素等。（2）心电图特点：①窦性p波；②成人心率﹥100次∕分，一般不超过180次∕分；③P-R间期≥0.12s；④心率逐渐增快，逐渐减慢，快慢心律间无明显界限。如（图1-2）（3）治疗：一般不需治疗，仅对原发病作相应处理即可。必要时可应用镇静剂、受体阻滞剂等。第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-2窦性心律过速第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2、窦性心动过缓当窦性心律的心率低于60次∕分，称为窦性心动过缓。（1）原因：①常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态;②亦可见于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、服用洋地黄及抗心律失常药物。③器质性心脏病中常见于冠心病、心肌炎、心肌病。（2）心电图特点：①窦性p波；②频率小于60次每分；③P-R间期0.12-0.2s；④常伴窦性心律不齐。如（图1-3）（3）治疗：无症状者无需治疗，如因心率过慢而出现症状者则可用阿托品、麻黄碱或异丙基肾上腺素等药物。症状不能缓解者可考虑应用心脏起搏器治疗。第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-3窦性心动过缓及不齐第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（二）期前收缩期前收缩是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。根据异位起搏点的部位不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性、室性三类，其中以室性最常见。

1、病因：（1）生理性期前收缩可在健康人精神或身体过分疲劳、情绪紧张、过多吸烟、饮酒或饮茶时出现。

(2)病理性期前收缩是由各种心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等引起。

(3)此外，药物、电解质紊乱亦可引起各种类型的期前收缩。第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2、临床表现（1）偶发的期前收缩一般无特殊症状，部分病人可有漏跳的感觉。（2）期前收缩频发或连续出现时可出现心悸、乏力、心绞痛、胸闷、憋气、晕厥等症状。（3）临床听诊呈心率不齐，室性后出现较长的停歇，期前收缩的第一心音常增强，而第二心音相对减弱甚至消失。第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3、心电图特点（1）房性期前收缩①提早发生的p波，形态与窦性p波稍有差别；其P-R间期大于0.12s；②提早发生的p波后继以形态正常的QRS波;③期前收缩后常可见一不完全代偿间歇。（图1-4）（2）房室交界性期前收缩①提前出现的QRS-T波群，其形态与正常窦性激动的QRS-T波群基本相同；②提前出现的QRS-T波群前、中、后可见逆行p波，且P-R间期小于0.12s或P-R间期小于0.2s；③期前收缩后多见一完全代偿间歇。（图1-5）（3）室性期前收缩①提前出现的QRS-T波群，其前无相关的p波；②提前出现的QRS波形态异常，时限通常为0.12s或以上；③ST段、T波与QRS波群主波方向相反；④期前收缩后可见一完全代偿间歇。（图1-6）第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-4

房性早搏第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图9-10房室交界性早搏第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-6室性早搏第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三4、治疗（1）病因治疗积极治疗原发病、解除诱因。如改善心肌供血，控制心肌炎症，纠正电解质紊乱，防止情绪紧张或过度疲劳等。（2）不同类型的期前收缩可选用不同的药物。房性、交界性的通常无需治疗，严重者可选用维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物。室性早搏常选用美西率、普罗帕酮、乙吗噻嗪、胺碘酮等。对急性心肌梗死拌室早常用利多卡因静注，并持续静滴以避免室性心动过速或室颤的发生。第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（三）阵发性心动过速阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心率，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。根据异位起搏点的部位，可分为房性、房室交界性和室性阵发性心动过速。房性和交界性阵发性心动过速统称为室上性阵发性心动过速，简称室上速。室性阵发性心动过速简称室速。第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三1、病因室上速可发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风心病、冠心病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒等病人。预激综合症的病人常伴发室上速。室速多见于有器质性心脏病的病人，最常见者为冠心病、、急性心肌梗死，也见于心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、QT间期延长综合症、奎尼丁或胺碘酮中毒等，亦有个别发生于无器质性心脏病者。第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2、临床表现室上速的临床特点①突然发作、突然终止，可持续数秒、数小时甚至数日；②发作时病人可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛，严重者发生心功能不全、休克。③听诊大多数心率绝对规则。心室率可达150～250次／分，心尖部第一心音强度恒定。室速的临床表现①非持续性室速（发作持续时间短于30s）的病人通常无症状。②持续性室速（发作持续时间超过30s）临床上可出现心绞痛、呼吸困难、低血压、少尿、晕厥、休克甚至猝死。③听诊率多在140～220次／分，心率稍不规则，第一心音强度可不一致。第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3、心电图特点室上速①心率150～250次／分，节律规则；②QRS波形态及时限正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者可增宽；③往往不以辨认出P波；④起止突然，通常有一个早搏触发。如图（1-7）室速①三个和三个以上连续而迅速出现的室早；②QRS波形态畸形，时限大于0.12秒，有激发ST-T改变，T波方向常与QRS波群主波方向相反；③心室率一般为140～220次/分，心率可不规则；④如有P波，则P波与QRS波无关，即房室分离现象；⑤常可见到心室夺获或室性融合波。如图（1-8）第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-7第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-8阵发性室速第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三4治疗室上速急性发作期治疗原则：①刺激迷走神经；②应用洋地黄类药物；③抗心律失常药物，首选：维拉帕米；④必要时采用同步直流电除颤。室速①首选药物为利多卡因，首次剂量为100mg，稀释后静注，必要时5~10分钟可重复；②其他药物可选用普罗帕酮、胺碘酮等；③如病人已发生低血压、休克、心绞痛、脑部血流灌注不足等危急表现时，应迅速施行同步直流电除颤。第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（四）扑动与颤动当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动。根据异位搏动起源的部位不同，可分为心房扑动和颤动；心室扑动和颤动。心房颤动是仅次于早搏的常见心律失常，较心房扑动多见。心室扑动与颤动是极危重的心律失常。第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三1病因心房扑动与颤动的病因基本相同，多数见于器质性心脏病病人，最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病及甲亢、洋地黄中毒。心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常。第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2临床表现心房扑动与颤动其临床症状取决于心室、率的快慢，如心室率不快者可无任何症状，心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等。房颤是左心功能不全的最常见诱因之一，听诊可有脉搏短绌。心室扑动与颤动一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到，相当于心室停搏。第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3心电图特点心房扑动①P波消失，代之以250～500次/分间隔均匀、振幅相等、形状相似的F波；②QRS波群与F波成某种固定的比例，最常见的比例为2：1，有时比例不固定，会引起心室律不规则；③QRS波形态一般正常，伴传导阻滞时可增宽。如（图1-9、图8-41）心房颤动①P波消失，代之以350～600次/分间隔不均匀、振幅不相等、形状不同的f波；②QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形态一般正常，伴传导阻滞时可增宽。如（图8-68）第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图1-9第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图8-41第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图8-68第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三心室扑动心电图为匀齐、连续大幅度的正弦波图形，其频率为150～300次/分，难以区分QRS-T波群。如（图10-30）心室颤动心电图为形态、频率及振幅完全不规则的波形，其频率为150～500次/分，QRS-T群完全消失。如（图10-30）第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图10-30第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三4治疗心房扑动针对原发病治疗。最有效方法为同步直流电除颤，目前对单纯控制房扑心室率首选洋地黄类制剂，部分病人可选导管消融根治术。心房颤动积极治疗原发病，对无自觉症状、持续时间短、发作频度小的房颤无需特殊治疗；对发作时间长、频繁发作、症状明显者，可给与洋地黄、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗；如药物治疗无效可行导管消融术。心室扑动与颤动尽快恢复有效心脏收缩，包括胸外心脏按压、人工呼吸、静脉注入利多卡因或其他复苏药物。如心电图示颤动波高而大，频率快，应立即采用非同步直流电除颤。第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（五）房室传导阻滞指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞部位可在心房、房室交界区、房室束、双侧束支等。依据阻滞程度分为三度，一度、二度又称为不完全性房室传导阻滞，三度又称为完全性房室传导阻滞。病因正常人在迷走神经兴奋时，可出现不完全性房室传导阻滞。临床上最常见的病因是器质性心脏病。第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三1临床表现一度房室传导阻滞除有原发症状外，无其他症状。二度房室传导阻滞可分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又称文氏现象，病人可有心悸与心搏脱漏感。Ⅱ型又称莫氏现象，病人可有乏力、头晕、心悸、胸闷等症状。三度房室传导阻滞的临床症状取决于心室率的快慢，如心室率过慢，可发生阿-斯综合症；另外可因组织器官血流灌注不足而出现乏力、心绞痛、心功能不全等。第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2心电图特点一度房室传导阻滞P-R间期大于0.20秒，无QRS波群脱落。如（图13-4）二度房室传导阻滞Ⅰ型①P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；②相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；③包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短；④最常见的房室传导比例为3:2或5:4。（图13-10）Ⅱ型①下传的搏动中，P-R间期固定，可正常亦可延长；②有间歇性的QRS波群脱落，常呈2:1或3:1。（图13-11）三度房室传导阻滞①P-P间隔相等，R-R间隔相等，P波与QRS波群无关；②P波频率大于QRS波频率；③QRS波群形态取决于阻滞部位：阻滞部位高者，QRS波群呈室上性，部位较低者QRS波群增宽。第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图13-4第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图13-10第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图13-11第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三图6-60第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3治疗要点一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞，心室率不过慢且无临床症状者，除治疗原发病外，无需特殊治疗。二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，心室率慢并有血流动力学改变者，应及时提高心室率以改善症状，防止发生阿-斯综合症。常用药物：①阿托品：适用于阻滞位于房室结的病人；②异丙肾上腺素：可用于任何部位的传导阻滞，但慎用于急性心肌梗死病人；③对心室率低于40次/分，症状严重者，特别是曾有阿-斯综合症发作者，应首选临时或埋藏式心脏起搏治疗。第四十六页，共五