直肠癌的MR术前分期与新辅助课件

直肠癌的术前分期

与新辅助放化疗复旦大学肿瘤医院实用文档直肠癌的术前分期实用文档直肠癌的进展-术前分期检测手段:

超声内镜-EUS

计算机X线断层扫描-CT

核磁共振成像-MRI

正电子断层扫描-PET实用文档ＥＵＳ在直肠癌分期的价值超声内窥镜检查简单、准确、价廉。EUS的准确性与操作经验有关EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率T分期:EUS的敏感度90-94%；特异性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特异性75%临床医生对EUS图像识别困难实用文档MRI在直肠癌术前分期中的价值MRI术前分期是国际上最常用的方法检查方法需专业技术，需要经验MRI图片清晰，临床医生可对照分析实用文档直肠壁黏膜层（mucosallayer）低信号黏膜下层（sub-mucosa）高信号固有肌层（muscularispropria）低信号环形肌（innercircularlayer）纵形肌（outerlongitudinallayer）实用文档直肠壁MRI解剖黏膜纵形肌黏膜下层环形肌实用文档直肠系膜筋膜直肠后间隙直肠系膜筋膜实用文档腹膜返折膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男性），在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，呈V型，“seagull”sign。实用文档腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折实用文档Denonvillier’sfasciaMRI解剖Denonvillier’sfascia腹膜返折实用文档直肠骶骨筋膜MRI解剖直肠骶骨筋膜直肠系膜筋膜腹膜返折实用文档肛管MRI解剖内括约肌外括约肌实用文档肛管MRI解剖直肠耻骨肌环齿状线肛提肌肛门外括约肌直肠肌层实用文档直肠癌MRIT分期表现TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.实用文档MRIT分期的准确性T分期的准确性为55％-100％MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％之间距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准实用文档T1Stagingtumor实用文档T2Staging肌层直肠系膜筋膜tumor实用文档T3Staging肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管实用文档T2,T3鉴别只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准纤维成形性反应也会强化实用文档T4Staging精囊腺受累直肠耻骨肌受累实用文档淋巴结MRI转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm，或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂；②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。超过半数的转移性淋巴结小于5mm；以大于8mm为标准，准确性84％，特异性100％，但敏感性45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为85％和97％。判断淋巴结转移的准确性在63％-87％之间。实用文档未转移淋巴结MRI表现实用文档转移淋巴结MRI表现实用文档PET在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移

17%的患者经PET检测后改变了治疗方法

40%的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤缓解PET优于CT

治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解可能作为长期生存的预测指标实用文档CT在直肠癌术前分期中的价值CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期方面价值不肯定实用文档直肠癌术前分期术前分期是确定术前新辅助治疗的依据研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标实用文档直肠癌的辅助放化疗

实用文档直肠癌的治疗现状直肠癌的手术切除率为８０－９０％直肠癌的根治性切除率为６０－８０％直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％实用文档直肠癌放疗的依据局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局部失败的发生率（早期研究）T1-2N0M0：<10%T3N0M0/T1N1M0：15-35%T3-4N1-2M0：45-65%即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价值实用文档直肠癌的外科治疗——————————————————分期5年生存率——————————————————Ⅰ期80－90％Ⅱ期50－60％Ⅲ期30－40％——————————————————实用文档生存情况分析733例有随访资料，占86。8％。其总的五年生存率为77。6%。转移部位：肝转移占发生率为57.1%，肺转移发生率为33.1%，而单独发生的肺转移发生率为22％。实用文档不同病理分期五年生存率I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：无患者活过五年(病例太少，26例)实用文档无疾病生存率五年无病生存(DFS)为69.28%。其生存曲线如下图：实用文档5年复发率应用Kaplan-Meier法计算复发率，其总复发率为7.94%，其曲线如下图实用文档各部位直肠癌五年生存率高位：75.78%中位：79.44%低位：76.45%P>0.05各组间没有显著差异实用文档日本大肠癌协会170余家医院结直肠癌术后5年生存率（％）

ⅠⅡⅢⅠ-Ⅲ

直肠癌(日本)85.678.652.4直肠癌(复旦)94.2584.4662.9077.6实用文档复旦肿瘤医院资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础侧方清扫的价值好的切除与清扫可使复发率在较低水平放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步增加生存率实用文档直肠癌治疗展望外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能进一步提高生存率要靠综合治疗实用文档直肠癌术后辅助治疗1990NCI共识：对T3以上或N+患者，术后放化疗是标准的治疗方案2002ASCO术后放化疗对T3N0仍然是有争议的实用文档直肠癌的辅助放化疗

多个Ⅲ期临床研究显示：使用辅助放化疗可以减少大约50%的局部复发率实用文档

辅助放疗的价值StageII/III期直肠癌患者的辅助放疗局部复发率：15-22%5年生存率：50-57%放疗剂量45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9Gy实用文档ResultsofAdjuvantRadiotherapy

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)实用文档直肠癌的新辅助放化疗

正在成为Ｔ３以上

中低位直肠癌的金标准实用文档

术前放疗的得益生物学方面：术中播散放射敏感性功能方面：保留括约肌的可能手术方面：切除率毒性反应：急性毒性反应实用文档

III期随机临床试验11个已发表的术前放疗的III期试验均显示有降低局部复发，其中5个达到有统计学意义只有Swedish试验有统计学意义的生存率提高实用文档

术前放疗是否与化疗的联合短程/常规放疗对括约肌保留的作用毒性反应实用文档

术前治疗回顾性分析提示:术前联合治疗比单纯放疗有效病理CR率:9-29%局部复发率:0-5%术前治疗的毒性比术后治疗稍低III度：21-25%实用文档

短程快速放疗可降低局部复发术后死亡率高（4%vs1%）降低分期？AdequatetoenhanceSP？间隔时间<10天，无明显降期（JCO19（7）：1976-1984，2001）与化疗联合？实用文档

术前治疗的括约肌保留7个试验报道-319例所有病例均经临床评估需接受APR术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu4-6周后手术实用文档

括约肌保留实用文档

肛门括约肌的保留实用文档

肛门的括约肌保留术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌常规分割放疗45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术急性反应恢复增加肿瘤退缩降期实用文档CurrentSwedishRectalCancerTrial剂量手术时间25Gy1周25Gy推迟（4周）50Gy推迟（4周）随机分组实用文档IIorIII直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症降低局部复发增加保肛机会增加生存率SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)实用文档新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005实用文档CAO/ARO/AIO94(德国)

50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004实用文档术前与术后放疗比较5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS7378

0.53吻合口狭窄8.52.70.001保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004实用文档直肠癌新辅助放射治疗剂量小剂量短程放射治疗5GyX5/25Gy（瑞士）

中剂量常规分割治疗1.8－2Gy/45-50GY（德国）

实用文档新辅助放化疗后的手术时机选择短程小剂量：放疗结束后7－10天手术

肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）中剂量常规分割：放疗后4－6周手术临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退，肿瘤消退明显，便于手术。实用文档新辅助放化疗的化疗药物选择5FU5F