胃食管反流病课件-002

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。胃食管反流病王化武ppt课件胃食管反流病王化武ppt课件21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。胃食管反流病王化武ppt课件胃食管反流病

淮南博士医院王化武（GERD）并发症返流性食管炎返流引起的狭窄Barrett´s食管食管腺癌蒙特利尔GERD定义与分类胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态Vakiletal,AmJGastroenterol2006一、问题的提出大卫?希尔伯特，现代首屈一指的数学家，1900年在国际数学大会上演讲中说道：“数学是一切关于自然现象的严格知识之基础。”我们有充分理由补充说，对于许多重要的现象，数学提供了我们所能有的唯一的知识。我们的社会和科学有太多依赖于数学。显然，对于军校学员来说学好数学是自身发展及部队发展的需要。关于军校数学教学的研究，相关专家，学者也都做了很多有益的探索。尽管如此，不可否认的是，目前军校数学的教育还是面临了诸多困境。这些困境，有来源于学员生源的基础薄弱，有来源于教学内容的不变，而课时却相应减少，有来源于学员理论学习时间的不够，如何向课堂要效率，提高课堂的教学效果，也变得尤为重要。为了深化军校的数学教学改革，搞好军校数学教学工作，研究者在某校的相关专业开展了数学教学的调查研究，并根据研究结果提出了相关的对策。二、现状分析（一）对于数学价值的认识学员普遍认同数学的价值，但同时发现随着年级的增长，学员对于利用数学解决实际问题的能力也有了更广泛的认识。这主要取决于专业课以及相关数学建模课程的开设，从而使得学员对于数学的认识逐渐变得深刻。在对数学重要性的认识上进一步验证了学员对于数学价值还是比较认可的，并且随着年级的递增，学员对于数学的重要性也有更深刻的认识。在开设数学课的必要性上，学员都认同应开设数学课程。甚至有学员写到，数学的应用非常广泛，希望学院加强对数学课程的重视程度。（二）学习兴趣浓厚，教学满意程度一般在对数学喜欢的程度上，21%的学员选说明大部分学员对学习数学的结果是不太满意的。至于其中原因，调查表明，有不少学员认为，高中的时候数学基础就很差，而上课节奏又太快，跟不上节奏，教员上课没有吸引力，导致虽然有兴趣学习数学，但学习效果却不理想。（三）教学方式不足至于教学方式的满意程度，64%的学员表示满意。不满意的主要原因是认为教学方式死板，填鸭式的教学，认为是高中模式的延续，没有考虑学员的主体地位。（四）学习方法不当调查还表明，少数学员在数学学习的过程中，甚至通过死记硬背题目答案来应对学习和考试。（五）教员因素当询问到你喜爱的教员是何种类型时，学员希望教员要和蔼可亲，耐性细致，喜爱的教员是教学水平高，是严而有度的，希望教员有幽默感。三、军校数学的教学对策我们发现大部分学员认同数学价值，有一定的学习兴趣，但对学习效果不满意。从学员角度讲应加强学习习惯的培养，从教员角度讲应加强理论知识的学习，并提高个人的人格魅力。根据以上情况，笔者建议可从以下几个方面进行加强。（一）渗透数学文化，提高学员学习兴趣调查发现，有部分学员尤其是部队学员，数学基础本身就很薄弱，并且又有几年没有接触数学，因此对数学就会产生一种畏惧感；虽然地方生数学基础可以，但因为高中是出于升学压力，认为数学的“应用工具”作用不强，“数学思维，数学素养”缺乏。而目前现在的大学生文化素质教育，有了两个方面的进步：一是从主要关注课外活动，发展为同时也关注课堂教学；二是从主要关注人文素质教育发展为同时也关注科学素质的教育，以及关注科学素质与人文素质的交叉。在数学课堂渗透数学文化，并不是空洞的讲授，而是要以一定的教学内容为载体，结合相关数学发展历史，使数学文化与数学内容有机的融合在一起。打破传统的认为数学就是为了会做题，能应付考试的思想。（二）更新教学理念，改进学习方法虽然一直都在强调要更新教学理念，改进教学方式，但目前的课堂教学方式还是以讲授为主。虽然教学内容做了很多的组合与改进，在问题的引入，问题的解决等方式上做了很多有益的尝试，但教学方式却改变不大。在这种以教员和书本为中心的课堂教学中，当脱离了学员的实际情况，当一味只在完成教学计划安排，完成教学内容，学员必然会对教学产生抵触情绪。因此教员还需要加强教学理论知识的学习，掌握最新的教学理念与方法，并努力在课堂上进行尝试。例如，结合不同的教?W内容，可采用讲授，小组讨论，数学模型求解，学员讲解等方式，因地制宜地结合具体教学内容创设生动活泼的，现实直观的数学情境，促使学员的注意力和精力放在课堂上来，提高数学的教学质量。（三）提高授课水平，增强人格魅力调查发现，大部分学员心中所期望的理想教员是自身专业素质过硬，对学员提出的问题能应对从容；其次期望教员要具备较高的人格魅力，要耐心细致，并希望教员在课堂上能风趣幽默，很好的调动学员的积极性，关注到学员的学习情况，而不是一味讲课，授课具有启发性。调查结果提醒教员要不断加强自身知识的学习，而不是一味的照本宣科，要多与学员进行交流，了解他们的学习情况，给予学员学习和生活上的关心。更多人文上的关怀，能增强师生之间的情感。教员也要自觉摆脱权威的感觉，避免造成与学员之间的距离感，生疏感。就像学员在调查问卷上所写的那样，希望最后的课堂是教员讲的生动有趣，学员听得全神贯注，师生互动交流，学习效果好，上完一节学员都开始期待下一节的课。略读课文教学是语文教学的“半壁江山”。纵观现在的略读课文教学，有的老师因为定位模糊，片面曲解略读教学的作用，教学时任由学生说得天花乱坠；有的教师干脆把略读课文与精读课文等同起来，面面俱到、精雕细琢……面对现状，我们应该静下心来反思，我们要追寻一个什么样的理想的略读课文的课堂，以还略读课文的教学本色。一、理想的课堂是求“简”的课堂1.教学的切入要简单有效的课堂是师生、生生、文本之间的对话互动的过程。要在课堂中达到这样有效的互动，教师必须在教学中细心研磨，精心从文本的字词句段中、从课后思考题中、从单元导语和自读提示中寻求最佳的切入点，为有效的略读课文教学打开思路，打开视野。请看以“单元导语”为切入点的教学：人教版教材在每个单元组都编排了一个教育主题或者一个重点训练项目，也会在每个单元组的前面编写一段单元组的学习导语。教师在教学本组中的略读课文时，可以从教材中的导语入手发掘课堂教学的切入点。如六年级上册第七单元导语：“和人一样，动物也有自己的爱憎，自己的智慧，自己的情怀。本组课文向我们讲述了发生在人与动物、动物与动物之间的感人故事，展示了动物丰富的情感世界，读来令人难以忘怀。学习本组课文，继续练习用较快的速度阅读课文，注意体会课文表达的感情，并揣摩作者是如何把人与动物、动物与动物之间的感情写真实、写具体的。”因此，在教学这个单元的略读课文《跑进家来的松鼠》和《金色的脚印》时，可以根据从精读课文《老人与海鸥》《最后一头战象》学习中习得“用较快的速度阅读课文，注意体会课文表达的感情”的方法，有效地进行略读教学。2.教学的环节要简约真正好课的教学环节往往只有几步，略读教学主要是体现学生自主学习的过程。略读课文教学有三项基本任务：首先要知道“写了什么”，再谈谈“有什么感受”，最后交流“哪些地方印象特别深刻”。根据略读教学的三项基本任务，再加上有限的课时安排，就要求略读教学的过程设计要简约，思路要清晰，要多为学生的自主阅读、探究和交流提供更充分的时间和空间。请看《学会看病》一课简约的教学环节：一、赞同吗——直面阅读初感1.认真读课文，画出“母亲在孩子生病后的作法”的语句读一读。2.边读边想：母亲的这种作法，你赞同吗？二、愿意吗——品悟母亲内心1.再读读课文，找出描写母亲内心的语句读一读。2.边读边想：母亲这样做，她愿意吗？三、残忍吗——感悟母爱真谛1.谁来说说这篇文章写了一件什么事？谈谈你读后的感受。2.母亲内心既然如此地不舍，但为什么非要这样做，这样残忍吗？以上的教学环节简约开放，一层深于一层。整节课，孩子们个性的见解、放飞的思绪和灵动的语言，无不彰显了略读课教学删繁就简、以简驭繁之美。二、理想的课堂是求“精”的课堂1.追寻精要的学习目标怎样去捕捉文章重点，让教学“略”中突“精”？目标的把握非常关键，教材中对每个主题单元的导语都有了比较系统的设计，单元的导语往往提示的是一个单元的学习重点。教学中可以紧扣导语，以整个单元为主题来确定精要的学习目标。如五年级下册第七单元课文前面的导语是这样写的：“学习本组课文，感受作者笔下的鲜活的人物形象，体会作者描写人物的方法，并在习作中习以运用。”我们可以根据单元导语的提示来确定《金钱魔力》一课学习的重点目标是“了解托德和老板的性格特点，学习作者描写人物的方法。”然后依据学习目标将教学定位在“感受托德和老板的性格特点，学习作者描写人物的方法”上，对学习的内容作适当地取舍，紧紧抓住最能反映人物特点的句、段来重点体会，引导学生与文本进行对话。请看一教师在执教《金钱的魔力》中“老板望了一眼，吹了一声轻快的口哨”这一段的教学：师：请同学们先自己读读课文，边读边想，老板为什么吹了一声轻快的口哨？他心里可能在想些什么？师：请同学们再读读这段话，画出描写老板一系列动作的词语。生：望、吹、钻、翻、说。师：谁能来说说这些表示动作的词反映了什么，你认为用这些词语好在哪里？以上的教学是依据确定的学习目标来设计的教学环节，重点引导学生通过自主学习，体会通过动作来表现人物性格特点的方法，凸现略读教学中的“重拳敲击”策略。2.追寻精当的点拨引导课标指出：阅读是学生的个体化行为，要珍视学生独特的阅读体验。老师应该多想方法，让学生能自己通过主动学习而习得知识，最终达到教是为了不教的最高境界。因此，略读课文的教学应更注重学生自主参与的意识，应该腾出大量的时间让学生自主阅读，让学生在个体自读和合作交流的方式中学习。教师只能在汇报交流中，提纲挈领地引导学生抓住重点，适时地点拨。《刷子李》一课学习目标的重点是“感受刷子李人物形象，体会作家描写人物方法”。教学时，要紧紧抓住体现刷子李技艺高超的精彩细节来引导学生主动阅读、独立思考、习得方法。请看一教师在执教《刷子李》一课时，抓住“黑衣白点”这一精彩细节进行教学的环节：师：请同学们认真阅读第3～1段，找出含有“果然”“居然”“竟然”的语句来细细地读一读。师：谁能来说说你从这些句中读懂了什么？生：我从“果然”词中读懂了刷子李的技艺实在高超，敢穿黑衣黑裤和一双黑鞋来刷墙。生：我从“居然”一词体会到了刷子李的本领的确高明。生：我从联系上下文知道“竟然看见刷子李裤子上出现了一个白点”是他裤子上破的一个小洞，真正体会到刷子李本领的奇绝。师：请你们讨论一下第一自然段中“有白点不要钱是否有点傻”这个观点。生：不傻，因为他自己对自己成竹在胸，非常有把握。师：请你们再读第一自然段，看对于这个问题能否有新的体会？三、理想的课堂是求“宽”的课堂（1）适时的内容拓展。大量的课外阅读，会帮助学生形成良好的语文基础、全面提高语文素养、提升文化品位、造就健全人格。教学可以事先布置安排学生在课前搜集与课文相关的图片资料，真正落实课标中“多读书，好读书，读好书，读整本的书”的要求。如《夸父追日》的教学，可以在课前先布置学生阅读神话故事，课中可以从聊聊神话故事导入，既激发学生对神话故事的兴趣，又初步了解了学生学习神话故事的起点和经验。（2）灵活的能力拓展。教学中的拓展不应该只是资料的拓展，更应该尝试给学生许多自我拓展的空间，让学生充分地张扬个性、展示才能。如教学《雅鲁藏布大峡谷》之类的写景或游记的文章时，可组织学生当“小导游”来介绍看到的景色；读《慈母情深》后让学生去学唱或吟诵《游子吟》；学完《大瀑布的葬礼》，可让学生把课文改写成演讲稿……让学生在拓展学习中提升语文能力。“清水出芙蓉，天然去雕饰。”教学略读课文，教师应把握好课堂中教学行为的分寸，让我们的课堂真正做到略中求“简”、略中求“精”和略中求“宽”，切实提高学生的听说读能力和语文素养。一、食管抗反流机制减弱

（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。

LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。

吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。生理返流

正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1－2次食管自发性和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和及坐位或立位时的反流的自重影响。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用。

食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia）是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。

二、食管对反流物清除能力下降食管裂孔疝：导致胃食管连接部位

两个高压区分离内在括约肌外在括约肌鳞状柱状上皮交界处膈食管韧带膈肌

(肋部)膈肌

(角部)

食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO-3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。三、反流物对食管粘膜攻击作用

内因三、反流物对食管粘膜攻击作用

在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与粘膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎（Alkalinerefluxesophagitis）外因四、食管以外的损害呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎食管源性胸痛：食管冠状动脉综合征：小儿：反复出现呼吸道和肺部感染

GERD的病理

①食管鳞状上皮增生②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的

2/3，浅层毛细血管扩张，充血和/出血。③上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润④粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和／纤维化⑤出现Barrett食管改变（见下一页）1999年全国反流性食管病研讨会标准GERD的镜下表现

长期反复胃食管反流可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。病变主要在食管下段，部分病人可涉及食管中段。

Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。内镜下典型表现为:正常呈现均匀粉红带灰白色的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮或肠上皮。临床表现Clinicalmanifestations胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有四组表现。反流症状反流物刺激食管引起的症状食管以外刺激的临床表现并发症

反流症状食管刺激症状

食管外症状

烧心 胸痛 咳嗽反酸 吞咽困难 声音嘶哑嗳气反食 上腹痛 喘息口水增多 憋气 恶心癔球症吞咽疼痛

GERD患者症状并发症症状

并发症（Complication）反流性食管炎refluxesophagitis（见分类）上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding)

食管狭窄(Esophagealstricture)Barrett食管(Barrettesophagus)

上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding):反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡等病变累及粘膜下的血管可导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。

食管狭窄(Esophagealstricture)：食管炎反复发作致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。狭窄通常在食管下段，患者常逐渐出现进食困难。Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代或化生的柱状上皮称之为Barrett食管。Barrett食管内形成的溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30－50倍。80%食管腺癌发生于BE实验室及其他检查

内镜检查(Gastroendoscopyexamination)24h食管pH监测(24hEsophagealpHmonitoring)Ｘ线检查(X-raysExamination)食管测压检查(EsophagealManometricExamination)一、内镜检查(Gastroendoscopyexamination)

内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。GERD:镜下表现糜烂性食管炎Barrett食管食管癌

NERD洛杉矶分级法：根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用。正常：食管粘膜没有破损；Ａ级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于

5mm；Ｂ级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；Ｃ级：粘膜破损的融合，但小于75％的食管周径；Ｄ级：粘膜破损有融合，至少达到75％的食管周径。

二、24小时食管PH监测应用便携式PH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管PH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：24小时内PH＜4的总百分时间、PH＜4的次数，持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等六项指标。主要意义：

①是否存在反流以及确定反流的程度；②LES的功能状态；③抗反流术术后评价。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与胃肠动力的药物。

食管滴酸试验在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于在滴酸的最初15分钟内出现。而对照盐水实验（-）。患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。试验的敏感性和特异性约80%。

三、食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。四、X线检查：食管吞钡X线检查，对中后期的食管溃疡、狭窄及伴随的疾病有一定的诊断价值，对轻症患者阳性率不高。诊断及鉴别诊断

诊断

1.有明显的反流症状2.内镜下可能的反流性食管炎表现3.食管过度酸反流的客观证据

(1)有典型烧心反酸症状,可初步诊断.

①内镜下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,可明确诊断.

②内镜下阴性者,需行24小时pH检测,如证实有食管过度酸反流,可明确诊断;无法行24小时pH检测者,可作质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美拉唑20mg，每日2次，共7天),如有明显效果,一般也可明确诊断.(2)症状不典型者,需结合内镜检查、24小时pH检测试验性治疗及综合分析作出诊断.鉴别诊断

本病需与冠心病、食管贲门失弛缓症、食管癌、感染性食管炎和药物性食管炎、功能性消化不良、胆道疾病等疾病相鉴别。缓解症状烧心反酸吞咽困难减少风险出血狭窄腺癌GERD治疗目的GERD的治疗目标使烧心和其他症状完全（充分）缓解治愈潜在的食管炎提高生活质量预防复发、并发症

中华医学会消化病学分会动力学组共识Dentetal1999改变生活方式降低LES压力的食物

(脂肪,咖啡,巧克力,

薄荷,酒精)抽烟饮酒紧身衣物

肥胖Gastroesophageal

Reflux餐后立即卧床药物钙通道阻滞剂硝酸盐茶碱抗胆硷药Β受体阻滞剂妊娠进食过量胃过度牵张

二、药物治疗目前对于反流性食管胃病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持；也可采用递增法，即从作用弱的药物开始。

这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。多潘立酮（II：吗丁林10mgtid）西沙比利(普瑞博思10mgtid)。由于西沙比利有个别严重心律失常不良反应的报道，临床上已限制应用。莫沙比利作用与西沙比利相似，安全、有效,临床正在广泛使用。伊托必利（多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用）促胃肠动力药对GERD治疗作用H2RAs对GERD治疗作用抑制胃酸分泌:抑酸时间pH>4:8hours竞争性抑制,对餐后酸分泌作用弱常产生耐药性临床应用:适用于轻、中症患者每日至少服药2次可部分缓解症状常不能治愈食管炎

奥美拉唑(Omeprazole)、兰索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)、雷贝拉唑（Rabeprazole）埃索美拉唑(Esomeprazole；Nexium)

这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或促动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程4－8周。对个别疗效不佳者可倍量或与促胃肠动力药联合使用。

PPI（protonpumpinhibitor）对GERD治疗作用

仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时、