202羊水栓塞的救治策略

202羊水栓塞的救治策略（全文）羊水栓塞不仅起病急骤、难以预测，而且病情凶险、死亡率高。据统计，全球范围内羊水栓塞的发病率为1.9/10万~7.7/10万，死亡率在19%~86%，不同国家之间差异较大。可以说，羊水栓塞是医生、产妇与死神之间的一场较量。羊水栓塞的病理生理特征羊水栓塞是指分娩过程中，羊水有形物质进入母体循环引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征，是极严重的产科特有且罕见的分娩并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。其主要发生在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流产。羊水栓塞通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前2小时及胎盘娩出后30分钟内。70%的羊水栓塞发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后，有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术和外伤中。羊水栓塞的发病机制尚不明确。临床研究和动物实验的证据显示，在母体循环中发现羊水的有形成分与羊水栓塞的发病并没有直接联系。当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，母体对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，当胎儿的异体抗原激活母体的炎症反应介质时，发生炎症反应、免疫等瀑布样”级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征。在这个过程中，补体系统的活化也发挥着重要的作用。羊水中的抗原激活孕妇体内的补体系统反应，已有临床研究证明补体抑制剂对羊水栓塞患者有一定治疗作用。羊水栓塞的病理生理表现为肺动脉高压、DIC、肾功能衰竭、类似全身炎症反应，其危险因素包括一切可能导致母体与胎儿成分发生液体交换的因素，如剖宫产术、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘前置、宫颈裂伤、子宫破裂、子痫前期、羊水过多、多胎妊娠。羊水栓塞的病因包括羊膜腔压力过高，血窦开放，胎膜破裂，羊水入母体。羊水栓塞的临床表现(1)前驱症状30%~40%的羊水栓塞孕产妇会出现非特异性的前驱症状，如憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒战、头晕、恶心、呕吐、乏力、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等。呼吸及循环系统症状呼吸及循环系统症状包括突发呼吸困难和（或）唇发绀、血氧饱和度下降、肺底出现湿音、呼气末二氧化碳分压测不出、心动过速、低血压休克、抽搞、意识丧失或昏迷。病情严重者，出现心室颤动、无脉性室速及心脏骤停，于数分钟内猝死。（3）凝血功能异常大部分羊水栓塞孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且为羊水栓塞的首发表现。其表现为胎儿娩出后无原因、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切及静脉穿刺点出血等DIC表现。（4）急性肾功能衰竭肾脏微血管栓塞致缺血、急性肾小管坏死、少尿或无尿。（5）多脏器衰竭羊水栓塞孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统。存活的羊水栓塞孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。羊水栓塞的诊断目前尚无国际统一的羊水栓塞的诊断标准和有效的实验室诊断依据。羊水栓塞的诊断强调临床诊断，符合羊水栓塞临床特点的孕产妇，可以做出羊水栓塞的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据；但孕产妇尸检肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持羊水栓塞的诊断。对于不具备羊水栓塞临床特点的病例，仅依据实验室检查不能做出羊水栓塞的诊断。诊断羊水栓塞，需以下5条全部符合：（1）急性发生的低血压或心脏骤停；（2）急性低氧血症，如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）凝血功能障碍，有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因；（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30分钟内）；（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。羊水栓塞的救治措施（1）多学科救治羊水栓塞时患者病情发展迅速，严重时迅速出现呼吸和心脏衰竭并大出血，医院需建立羊水栓塞应急团队（产科、麻醉科、外科、输血科、妇科、儿科）及制定和实施相应应急预案，并常规进行培训、模拟演练和病例讨（2）改善低氧血症、解除肺动脉高压羊水栓塞心肺衰竭的发病机制如下。羊水栓塞时首先发生肺血管痉挛，右心室血液流向肺阻力增加，右心室衰竭增大，左心房从肺回心血液减少，左心室输出减少，出现低血压、低氧血症和心脏骤停。解除肺动脉高压是羊水栓塞救治的关键。首先要进行呼吸支持治疗，适当给氧、通气，保持气道通畅，必要时给予气管插管和机械通气，维持氧供。在此基础上，也会予以药物治疗。①前列环素是血栓素的拮抗剂，具有抗血小板和舒张血管的功能，可减少血栓形成；②西地那非、一氧化氮是磷酸二酯酶选择性抑制剂，可松弛血管平滑肌，减少血栓形成；③米力农和氨力农是磷酸二酯酶抑制剂，除了扩张血管还具有正性肌力作用，是目前产科首要推荐的降低肺动脉高压的药物；④氨茶碱可扩张冠脉和支气管平滑肌；⑤酚妥拉明是血管紧张素II受体抑制剂，可以降低体循环及肺循环的阻力。（3）抗休克羊水栓塞患者以大量出血为主要特征，因此出血量的评估极为重要。孕末期总血容量=非孕期体重（kg）x7%x（1+40%）或非孕期体重（kg）x10%。对于出血量的评估，除了称重法、容积法，还可选择生命体征、休克指数、血红蛋白等方法。①生命体征：通过评估产妇精神状态、血压、心率、尿量判断其循环状态。②休克指数：休克指数=心率/收缩压表1休克指敝与估计出血罡休克摘敏估计出血（mL?失血地占巷血窘械的百分比<O_9CSDO<20110201.51530AJ25OD③血红蛋白：血红蛋白每下降10g/L约等于出血400~5mlo孕产妇孕期雌激素水平显著升高引起水钠潴留致使血容量增加、血管扩张及外周血管阻力降低。孕早期外周阻力降低引起血容量相对不足的状态可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。此外，血管内皮的特殊结构内皮多糖-蛋白质复合物为血管内皮表面较薄的一层网状结构，具有多种功能，如屏障作用、局部形成微小的高胶体渗透压环境（避免液体流入组织间隙），还与钙通道激活相关。手术操作、正压通气和麻醉气体均可对血管通透性产生影响，增加血管通透性，使液体更多的渗入到组织间隙。因此，羊水栓塞患者应尽量避免输注大量晶体液，因其可迅速降低胶体渗透压，或可对上述结构造成破坏。近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（GDFT）策略。研究表明，每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）是机械通气过程中随胸内压周期性变化产生的，预测容量准确性高。GDFT需根据患者性别、年龄、疾病特征、术前全身状况、血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。基本原则为按需而入、控制补液总量及补液速度，重视患者心肺基础病变，结合围术期患者症状体征，制定合理的补液方案。具体指标：血压不低于正常20%，心率不超过正常20%，中心静脉压（CVP）4~12mmHg，尿量>0.5ml/h，血乳酸<2mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）>65%，SVV<13%。最终实现优化心脏前负荷、维持有效血容量、保障微循环灌注和氧供、避免组织水肿、降低并发症发生率、减少住院天数的目的。对于羊水栓塞的患者，防治心力衰竭也是非常重要的。围术期应进行严密监护，包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、CVP、心、输出量、动脉血气等。此外，经胸、经食管超声心动图和肺动脉导管可以作为血流动力学监测的有效手段。液体管理应注意维持血流动力学稳定。羊水栓塞初始阶段主要是右心衰竭，心脏超声检查可提供有价值的信息。围术期应避免产妇缺氧、酸中毒和高碳酸血症，这些因素会增加肺血管阻力导致右心衰竭加重。在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发左心衰、肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一。对于羊水栓塞患者而言，多巴酚丁胺(2.55.0rg・kg-i・min-i)和米力农(0.250.75^g-kg-i-min-i)兼具强心、扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物，针对低血压可使用去甲肾上腺素(0.05~3.30^g-kg-i-min-i)或血管加压素等药物维持血压。容量治疗的同时，部分患者需要给予al激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在GDFT基础上限制性液体管理，改善患者术后转归。临床常用的ai激动剂有甲氧明、去氧肾上腺素、麻黄碱、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等，其中甲氧明和去氧肾上腺素仅作用于ai受体；多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂(米力农)兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗羊水栓塞的首选药物。去氧肾上腺素是单纯的以受体激动剂，仅对以受体作用;去甲肾上腺素是a、。受体激动剂，同时对a和。受体作用。而内脏往往是单纯的以受体，门静脉和下腔静脉同时存在a和。受体，当给予去甲肾上腺素时，a受体收缩血管，。受体有轻微舒张血管作用，由此可产生血管内压力差，将内脏的血液更好地泵入体循环中。因此，对于严重休克的患者，去甲肾上腺素的效果要优于去氧肾上腺素。(4)防治DICDIC发生率在羊水栓塞患者中高达83%以上，且可为羊水栓塞的首发表现，具体为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切及静脉穿刺点出血等表现。凝血功能障碍是羊水栓塞的特征性表现，有重要诊断价值。至少有2个病例报道发现患者羊水栓塞发病时通过超声心动图观察到右心室出现团块和在观察过程中团块消失。在高凝期，临床经常出现采集至试管的血液凝固或溶血而无法检测。凝血功能异常的实验室检测异常包括：①血小板<100x109/L或进行性下降；②凝血酶原时间>15s或超过对照组3s以上和部分凝血活酶时间延长；③纤维蛋白原<1.5g/L；④鱼精蛋白副凝［3P］试验阳性等。既往实践中，很多学者认为，在羊水栓塞早期高凝状态期应进行积极抗凝治疗，但目前这种理念争议越来越大，由于羊水栓塞进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，目前不建议常规使用肝素进行抗凝治疗，除非有早期高凝状态的依据。此外，在继发纤溶期，推荐使用凝血因子。①纤维蛋白原（4~6g），注意及时、足量给药；②抗纤溶药物，如氨甲环酸、6-氨基己酸、止血芳酸；③补充凝血因子，如新鲜血浆、凝血因子复合物，有条件者可使用凝血因子VII（不宜过早使用，增加血栓风险）；④血小板；⑤有条件者使用床旁血栓弹力图指导血液成分输注。纤维蛋白原：纤维蛋白原是凝血级联的最后组成部分，是血小板聚集的配体，因此是保证有效凝血和血小板功能的关键。多项研究显示，在大量失血过程中，纤维蛋白原是第一个严重降低的凝血因子。产后大出血时，纤维蛋白原的浓度是唯一与严重出血进展独立相关的凝血参数。纤维蛋白原每减少1g，出血风险增加2.63倍。氨甲环酸：氨甲环酸具有抗纤维蛋白溶解作用。氨甲环酸是一种合成赖氨酸类似物，是纤溶酶原竞争性抑制剂，建议大出血患者越早输注氨甲环酸越好（<3小时），首次负荷剂量1g（>10分钟），之后持续输注1g（>8小时）。（5）预防肾衰及多脏器衰竭羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。因此，围术期管理过程中应留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。羊水栓塞孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的羊水栓塞孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。由于被累及的器官和系统不同，羊水栓塞的临床表现具有多样性和复杂性。在紧急或者危重情况下，糖皮质激素往往作为首选治疗药物。糖皮质激素具有多种药理作用，主要包括抗炎、抗病毒、抗休克、抗过敏及免疫抑制等，并且其对多种免疫炎症反应、病态性免疫反应均可起到抑制作用。但目前糖皮质激素用于羊水栓塞的治疗存在争议。基于临床实践的经验，尽早使用大剂量糖皮质激素，应作为有益的尝试。①氢化可的松500~1000mg/d，静脉滴注；②甲泼尼龙80~160mg/d，静脉滴注；③地塞米松20mg，静脉推注，然后再予20mg静脉滴注。内环境稳定对于羊水栓塞患者预后也是非常重要的。血乳酸是反映组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标，动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改美情况。此外，乳酸升高和碱剩余负值增大是评估出血情况的敏感指标。建议此类患者维持pH>7.2，碱剩余<-6，乳酸<4.0mmol/L，Ca2+>2.15mmol/L，K+3.55.5mmol/L。产科处理若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应及时终止妊娠，阴道助产或短时间内行剖宫产术。当孕产妇发生心脏骤停，胎儿已达妊娠23周以上，立即进行心肺复苏的同时准备紧急剖宫产术；如孕产妇心肺复苏4分钟后仍无自主心率，可以考虑行紧急剖宫产术，这不仅可能拯救胎儿的生命，且可通过去除孕产妇下腔静脉压力有利于其复苏。Rose等报道了18例频死期剖宫产，其中12例患者（67%）在剖宫产后恢复心跳。但当羊水栓塞孕产妇发生心脏骤停时，在孕产妇围死亡期做出剖宫产术的决定是比较困难的，须根据抢救现场的具体情况做出决策，目前尚无统一的处理标准。子宫切除不是治疗羊水栓塞的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。若产后出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的。此外，院内心跳骤停不建议转运孕妇。美国母胎医学羊水栓塞诊疗清单羊*+![宴初措修耻短虫袂少成:fj•佗£7粗联京rraQ池MJJLftE衍句”浒「感氓即津ndi£星污的&赢规甲i人凭群可牛足珞H手木空吊4对照内城有抻浴.拜Ki舶处叫1削臼』-.•丁用好』E击出氏底繇阿:打T：•土P茄生**同际母曹身血器机希手刀-DI*C|dissn-min^tirdltnlravsscuIarce>bgulaElanjKOftlm捆it蚕man.皿S；皆可加fHH蛀定也丽IDS入*!!>融津财.可宅阳皆内注对启动大些做皿右割—日