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文档简介

新生儿护理文件书写扬州市妇幼保健院张娟病历护理病历?是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和病历护理病历包括?体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单。病历护理文书书写的基本原则(1)符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。◆(2)符合临床基本诊疗护理常规和规范。(3)有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。(4)有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高为教学、科研提供可靠的客观资料。护理文书书写的基本原则◆(5)融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平◆(6)规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。护理病历作用◆反映患者动态变化◆反映护理质量和专业水平◆是医护信息共享平台n&是教学、科研重要资料◆是医疗过程的载体和书证病历护理文书书写的意义1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施,也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。2调查研究完整的护理记录是护理科硏的重要资料,同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。护理文书书写的意义◆3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用,是教学的最好资料。4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平,是医院护理管理的重要信息资料,也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之5法律依据护理文书具有法律效力,是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害保险索赔、刑事案件等的法律依据。基本要求◆1.根据卫生部《病历书写基本规范(2019)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2019]125号)文件要求制定本规范。◆2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。◆3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。◆4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。◆5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范基本要求◆6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。◆7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。◆8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合

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