人寿核保单证及问卷精编

核保单证及问卷使用一览表名称个险核保申报表团险核保申报表体检报告生存调查报告机动车驾驶者问卷出国人员问卷（个人）团体出国问卷高风险职业问卷婴幼儿健康状况补充问卷女性健康补充问卷残疾问卷饮酒问卷哮喘问卷肿瘤问卷贫血问卷病史问卷血尿问卷补充告知问卷补充告知问卷（团体）肝病问卷乳腺疾病问卷煤矿调查问卷

用途 规格个险超越核保权限逐级上报审批 A4团险超越核保权限逐级上报审批 公司体检用。第一部分为被保险人的健康告知，第二部分记录体检结果及核保 A4医师意见凡进行生存调查均需填写此报告 A4主险累计净风险保额50万元以上使用 告知驾驶大型货运、客运机动车以及从事长途客货运输的职业司机，累计净风 A4险保额在30万以上被保险人告知参与危险运动及业余爱好 被保险人投保时告知计划出国 A4团体被保险人投保时告知计划出国 告知从事危险职业（该职业意外伤害职业费率在5级以上）且累计净风险保额 在30万元以上核保员也可根据具体情况要求被保险人填写此问卷岁婴幼儿投保补充告知事项 投保关爱女性A、B保险使用 A4残疾者投保补充告知事项 A4告知饮酒者投保补充告知事项 糖尿病患者投保补充告知事项 A4高血压患者投保补充告知事项 A4哮喘患者投保补充告知事项 A4肿瘤患者投保补充告知事项 A4贫血患者投保补充告知事项 A4告知病史者投保补充告知事项 A4血尿患者投保补充告知事项 A4进行部分保全核保时使用 团体投保时使用 告知有肝炎、乙肝病毒携带、肝功异常者投保补充告知事项 A4甲状腺疾病患者投保补充告知事项 A4乳腺疾病患者投保补充告知事项 A4煤矿企业团体投保补充告知事项 A4中国人寿保险股份有限公司个险核保申报表上报公上报公电话上报日期司投保人：万元性别：年龄： 周岁是被保险人的： 年收入：被保险人：性别：年龄： 周岁年收入： 万元受益人：性别：年龄： 周岁是被保险人的：已保险种、保额、生效时间、交费方式、承 累计净风险保保决定风险型寿险 万险 元种保 意外险 万额及 元交费 储蓄型 万期 元累计年交保费身高(cm)： 体重血液检查：健康因素

BMI： 血压： mmHg 脉搏： 次/分B超： 家族病史□个人病史心电图：尿： 胸片： 其它：健估非健康风险评估核保决定：

上报公司核保决定及签字核保员： 日期： 最高核保权限人： 日期审批公司核保意见及签字核保意见：核保员签字：批复意见：负责人签字：核保意见：核保员签字：批复意见：负责人签字：日 期： 日 期：上报公司投保团体名称电话投保人数上报日期比例本次投超保额人保员、高风险情职业类别人况员、健康状况异常人员等既往承保情况（费率及理赔情况）核保意见：核保员签字：上报公司核保意见负责人意见：日期：最高核保权限人：日期：审批公司核保意见险种险种名称1保额情况（最高、最低、是否均一）1对应费率保费及22保33额44核保意见：核保员签字：日期：综合批复意见：核保意见：核保员签字：日期：综合批复意见：负责人签字：日期：照片超□T1□T2□T3□T4□T5□ECG□X线□B被保险人姓名性别年龄岁体检时间投保单号工作单位职业险合同效力。A、您的合同医院或经常看病医院（列举1-3个区县级以上医院）： 是否病史记录（病名、B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□ C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：＿＿＿＿＿＿＿＿□□ 2．A、您是否抽烟，已抽＿＿年，每日＿＿支。□□ 疗结果及详细说B、您是否饮酒，品种＿＿、度数：低、中、高，每日＿＿两。□□ 明栏：C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗□□ 医师签字：3．您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：年月日（一）一般情况食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（＞5Kg/年）□□（二）呼吸系统持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿□□（三）循环系统胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病□□（四）消化系统吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、脾异常□□（五）泌尿系统排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎□□（六）血液系统贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血□□（七）神经系统头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常□□（八）运动系统四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪□□（九）五官科系统近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病□□（十）内分泌系统糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结缔组织病□□（十一）其他疾病肿瘤、职业病、地方病、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定病名□□（十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃疡□□4．儿童紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种□□5．家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、自杀、遗传病□□6．过去5年内接受诊断性检查如：X线、心电图、CT、B超、内窥镜及手术活检等□□7．妇女是否怀孕，若“是月；是否曾异常妊♘、不规则阴道出血、子宫附件、乳房疾病□□8．是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。□□被保生父险人

生存年龄健康状况（病名）发病年龄 死亡年龄 死亡原因 兄弟姐妹 死亡原因健在人数死亡人数声明及授权:①本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。②本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给中国人寿保险股份有限公司。被保险人或法定监护人（签字）： 年 月 日二．体检医师报告（此部分报告属内部资料，诊察时不得有与体检无关人员在场）注意事项：①体检医师与被保险人相识敬请回避②本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户或第三者透露身高 cm体重 kg 胸围 cm腹围 cm如回答“是“，请外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊 医师签名详细说明。（疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿）A（如异常请记录三次收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）B．脉搏 休息 运动后 三分钟一分钟脉搏次数每分钟早搏次数

是□否□心脏：心率、节律异常，心界扩大、呼吸困难、下肢浮肿，心脏杂音是□否□（部位、强度、时期、传导）呼吸：胸廓变形、胸部叩、听诊异常 是□否□消化：腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（胆、胰、脾、胃等）异常泌尿：肾区叩痛、外阴、内外生殖器（男：前列腺、睾丸、附睾） 是□否□（女：子宫、附件、刮片）异常/其他异常运动：脊柱、四肢、关节异常，跛行、残疾、静脉曲张 是□否□眼科：视力（裸视/矫正后视力）左 、眼底是否有异听力及口、鼻、喉异常内分泌、结缔组织：淋巴结、甲状腺、乳房肿大、结节其他：是否发现有其他的异常或疾病

是□否□是□否□是□否□是□否□尿检： 比(注女性须送非经期尿样)其他特殊项目检查

蛋白 糖 红细胞 白细胞 其它检查地点：体检中心□ 公司诊查室□ 其它诊查医院或诊所□（请说明： 主检医师意见：主检医师签字： 主任签字： 年 月 日被体检人身份核对无误。陪检人签字： 年 月 日中国人寿保险股份有限公司生存调查报告第一页投保单号：1.2.3.被保险人姓名：第一顺序受益人及份额：调查时间：调查地点：调查原因：投保人及被保险人是否对投保险种及保额表示确认同意，并亲自在投保单上签名是□否□投保人及被保险人是否已经掌握所投保险种的保险责任和免责条款 是□ 否□被保险人生活与工作情况工作单位或学校、幼儿园名称：工作稳定性：办公室坐班□不坐班□ 经常出差□出差交通工具：工作环境良好□高低温□ 空气污染重□噪音大□ 灰尘严重□烟雾□有毒□电气危险□ 其它不良因素□（若有，请详述：）现住址：入住时间：公房□公房私购□ 私房□租房□其它□ （请说住宅描述：估计建筑面积 平住宅周围环境描述：住宅有无特别安全防范措施无□ 有□（请说是否请私人保镖是□否□ 若是人人交通工具：自用轿车□自用客货车□公共汽车□计程车□摩托车□自用工作车辆：轿车□营业客货车□客货车□运输车□特种车辆□被保险人健康状况中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司生存调查报告(第二页)投保单号：1.2.3.报告内容是否有家族疾病史否□是□若是，请在报告中详述是否曾患病住院否□是□若是，请在报告中详述是否患有疾病正在治疗否□是□若是，请在报告中详述是否有病态面容否□是□若是，请在报告中详述是否有身体缺陷否□是□若是，请在报告中详述调查前核保人员必须根据已有的资料确定调查的重点，以便调查时有所侧的重点有以下方面：一、关于投保动机。1；2确定的；34；57如果受益人与被保险人之间没有保险利益，那么指定受益人的根据是什么。1；3业法人代表，投保人所占的份额是多少；561数、需供养的人数；21缺陷；2；3124是否对一些高风险的投资有特别兴趣。13调查综合意见：调查人签字： 日期：范本一投保单号：1.投保单号：1.报告内容2.3.XXX，男，1967XXXX2007329XXX411XXX解到下列情况：一、保险履历及相关信息：300，（5/8100）。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX50%，开办2800XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX），XX1730，XX），CXXXX、与XX100（主要收入来源于出资的XX）。18075正常，无明显生理缺陷，言谈、举止正常。被保险人讲述，曾于258076四、其他情况：被保险人妻子与女儿现已移民澳大利亚，现住悉尼，被保险人妻子从事小提琴教学，被保险人正值事业高峰，预计近五年内不会移民。业务员与被保险人妻子的姐姐同住一个小区，是很好的邻里，经业务员推销被保险人妻子的姐姐在我司投保，而后劝说被保险人，被保险人碍于情面方投保此份保险。业务员面见过被保险人，被保险人知晓“祥福定期保险”的基本条款与免除责任，确认在投保单上亲笔签名。调查综合意见：调查综合意见：被保险人收入稳定，家庭关系和睦，无明显的道德风险与逆选择。XX日XX日期：XXXXXXXX范本二投保单号：1.投保单号：1.报告内容2.3.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXX由于地段环境优美及土地增值，目前价值３５０万元左右。处于安全考虑，被保险人在房屋四周配备了红外线摄像头等监控措施。XXX亲自签名，但其本人尚不是很清楚保险责任。XXX调查综合意见：被保险人从直观上看身体情况健康。并拥有固定合法、稳定的收入来源，且年收入金额能与我公司投保的保险金额相匹配。调查中无明显风险存在。调查综合意见：被保险人从直观上看身体情况健康。并拥有固定合法、稳定的收入来源，且年收入金额能与我公司投保的保险金额相匹配。调查中无明显风险存在。XXXX日期：XXXXXXXX重要提示：下列信息只被用来评估被保险人所需保额，我公司将严守客户秘密。被询问被询问人投保单号□被保险人□投保人姓名：①②③投保情况请把被保险人及家庭成员所拥有的生效保单（含各保险公司）和正在申请的投保资料列明如下被保险 生效时人 间保险公司险种名称保险金额交费方式备注已生效保单正申请保投保目的保障家庭收入水平□作为投资手段□保障退休生活□子女教育婚嫁□按揭借贷保障□医疗费用保障□遗产保障□述其它（请详）工作情况工作单位： 行业性质：写此栏独资企业□合资企业□工作单位成立时间：其它形式□从事该工作时间：职务：工作内容描述：是否从事兼职是□否□ （若是，请说明性质和内容： ）个人拥有企业的填写此栏企业名称：个人拥有企业的填写此栏企业名称：企业地址：行业性质及企业经营范围：企业成立时间：企业雇员人数：您在此企业中拥有的股权：企业平均利润，前年：收入详情您在此企业中担任的职务：去年：今年：过去三年的工资收入（企业所有者可不必填写此栏）前年：万元万元去年：万元今年：过去三年较为固定的奖金/分红/佣金收入前年：万元万元去年：万元今年：过去12个月所赚取的其他收入物业租赁收入： 股票、债券等投资收入股份所得红利（企业所有者填写）： 银行存款利息：其它收入的数目及来源： 兼职收入家庭情况家属人数 人，家庭成员：您是否雇有：佣人是□（ 人）否□ 司机是□（ 人）否□个人资产状况房现居是：本人私房□单位公房□父母所有□租房□其它□（请详产若是私（含公房出售购买日期: 购买价格: 万元估计现价如有按揭,请说明：贷款额 万元； 年期；月还 元，房屋建筑面积若是公房或租房,每月的租金 元现居的地址：如您还拥有其它房产，请告知地址、购买日期及现价等情况：地地理位置：产购买日期： 购买价格： 万元 估计现价万元私型号及购买日期：总价值： 万元车① ② ③ ④其种类 购买年份 购置价格 估计现价 按它金额(如有)①②负债情况万元，偿还日期：万元，偿还日期：万元，偿还日期：②贷款④其他万元，偿还日期：万元，偿还日期：（请说明：）投保人基本状况工情作况工作单位：行业性质：是否企业所有者是□否□（若否，请说明职业及具体工作内容）过去3年的平均收入 万元主要收入状况及来源券□物业租赁收入□明其它收入（若有，请说）投保人/被保险人声明：属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日期： 日期：随本问卷共同提供的财务证明文件① ② 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单投保单①②③号被询问□被保险人□投保人姓名：人取得驾驶执照的时间及驾照类型：①②③被保险人是否经常驾是? 否?城市内驾车? □□驾车往返于城镇及农村（ft区）? □□驾车跨省、市做长途往返?? □□驾车长途运输旅客或货物??? □□经常驾车出游??? □□是否运输危险物品 □□若是，请具体说明：被保险人以往有无发生过交通事故 有□无□?（若有，请详细说明时间，地点、原因及判定结果、所负责任等）投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日期： 日期：中国人寿保险股份有限公司特殊业余爱好及运动问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号①投保单号①②③被询问人□被保险人□投保人姓名：您是否喜好并经常参加以下活动□（若有，请说明（若被保险人喜好并经常参加上述活动）被保险人从 （时间）开始参加此项活动，大约每 （时间段）加一次活动。是否因此获得某种奖励、荣誉或资格认证是□否□?（若是，请说明）（若被保险人喜好并经常参加上述活动）被保险人是否曾经因上述特殊特殊业余爱好及运动发生受伤、疾病的情况是□? 否□（若是，请详细说明时间，经过及诊断结果）投保人/被保险人声明：组成部分。投保人签字： 被保险人/监护人签字：日期： 日 期：中国人寿保险股份有限公司出国人员问卷（个人）请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单投保单号被询问人①②③□被保险人□投保人姓名：被保险人拟前往哪些国家以及停留时间：被保险人出国的主要原因：求学□探亲□ 国外劳务□?商业活动□访问交流□?工作派遣□参加际会议□ 旅游/度假□定居□?其它□（若有，请说明）如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请说明从事何种职业及工作性质：被保险人在上述国家是否计划停留6个月以上 是否□被保险人的配偶、子女是否一同前往 是否□被保险人出国后，是否能从本地交纳保费 是否□投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日期： 日期：中国人寿保险股份有限公司团体出国问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单位名称：投保单位名称：行业性质： 投保日期：被保险人拟前往国家名称及停留时间，如1 分布情况及停留时间探亲□商务访问□ 会议交流□2被保险人出国的主要原因旅游/度假□从事制造业□从事建筑业□从事石油化工业□从事矿ft建设□其它（若有，请说明）3前往目的国家的主要危险因素恐怖袭击□局势动荡□自然灾害□疫病流行□治安状况□劳务纠纷□其它□（若有，请说明）4如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，5567891011请详细说明从事何种职业、工作性质、具体工作内容及各类职业人员占比情况请说明是何种资质或职业技术等级）工作单位是否为被保险人提供了特殊的安全设施及劳动保护设备（是何种安全设施及劳动保护设备）投保团体是否有在国外工作的经历（若是，请说明在哪些国家从事过哪些工作投保团体既往投保经验，理赔情况如何在过去五年中，投保团体中是否有人曾患病或遭受意外（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）填写人： 填写日期： 投保单位盖章：中国人寿保险股份有限公司高风险职业问卷投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号①投保单号①被询问人□被保险人②姓名：③□投保人您所在企业的全称：您所在企业的职工人数：请您具体描述您所从事的工作：您的工作单位是否为您提供了特殊的劳动保护设备是□否□（若是，请您说明是何种劳动保护设备）您是否拥有职业技术等级证书是□否□（若是，请您说明是何种职业技术等级）您在过去五年内是否曾转换工作是□否□（若是，请具体描述前几个工作的情况）您是否在现工作以外还从事兼职工作是□否□（若是，请具体描述您从事的兼职工作情况及开始兼职的时间）在过去五年中，您是否曾因为疾病或意外休息两个月以上是□否□（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您是否曾因职业病接受治疗，或被告知患有职业病是□否□在过去五年中，您是否曾因为疾病或意外休息两个月以上是□否□（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您是否曾因职业病接受治疗，或被告知患有职业病是□否□（若是，请提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您或您的同事是否曾在工作中受到过意外伤害是□否□投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日期： 日期：投保单号投保单号被保险人①②③姓名：一、母亲病史及孕、产、分娩史性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗3.怀孕时是否有妊♘合并症(妊高症、前置胎盘等)?4.目前子女共个，他（们）的健康状况，被保险人为第个子女。是否有流产或死产情况，如有请详细说明时间及原因：是?否?□□□□□□□□结婚年龄分娩时是否难产岁，分娩被保险人时年龄岁。□（若是，难产原因：宫内窒息、头盆不称、胎位不正、双胞胎或多胞胎、□孕母患病）。分娩时是否早产（妊♘期<8）分娩时是否采用吸引或产钳等助产措施□□□□二、被保险人生长发育是?否1.出生时身长 厘米，体重公斤，出生医院：2.出生后是否有抢救史是否有入住新生儿病房史若是，原因：窒息、?意外、疾病（病名）、其它。□□先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、哮喘、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其它后遗症。先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、哮喘、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其它后遗症。核等传染病低下、精神行为异常等是否有未按时完成各种预防接种的情况□□□□□□□□7.详细告知栏：若告知为“是”，请进行详细说明投保人/被保险人声明：部分。投保人签字： 被保险人法定监护人签字：日期： 日 期：请被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单投保单号被询问人①②③□被保险人□投保人姓名：有否辅助检查：过去两年内被保险人下列检查项目有否发现异常如“有”，请选择□打勾，并在第7栏详述。B7□性早熟□不孕□闭经□绝经后出血□乳腺肿块□□□□被保险人有否曾患有下列妇科疾病或乳腺疾病如“有”，请选 □ 择□打勾，并在第7栏详述。□子宫颈癌□子宫脱垂□卵巢癌□盆腔炎□附件炎□宫颈炎□卵巢囊肿□异位妊♘□乳腺癌□乳腺增生□盆腔肿块□绒癌□葡萄胎□子宫内膜异位症□妊♘高血压综合症□子宫增大用药询问：被保险人在过去的一年中是否服用以下药物 □ □□强的松等皮质类固醇类□消炎镇痛类□雷公藤类□环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制药被保险人是否接受过放射治疗 □ □被保险人以往体检或门诊有否发现子宫肌瘤（若有，请提供病 □ 历报告并在第7栏中详述）或手术经过、康复程度、目前自觉情况的顺序进行告知。/并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日期： 日期：中国人寿保险股份有限公司残疾问卷家庭成员中有无残疾者有□家庭成员中有无残疾者有□无□被保险人残疾原因：疾病□意外事故□遗传□ 营养不良□ 心理因素（如自伤其他□如是，请告知具体发生时间、入住医院、诊断意见、治疗经过、生活能否自理：残疾时间：年月日投保单号①②③被询问人□被保险人□投保人 姓名：残疾部位：是否使用辅助器材：残疾程度：是□否□如是，请说明：是否作过残疾鉴定是□ 否□鉴定单位：鉴定时间：鉴定结果：最近一年是否因此残疾看过医生是□否□投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期： 日 期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密投保单号① ② ③被询问人□被保险人□投保人 姓名：询问问题请详述您的饮酒习惯（包括酒的种类、每日饮酒时间、每日饮酒数量等您已经饮酒多少年是，请告知具体情况您是否因过量饮酒而接受治疗若是，请告知具体情况（包括时间、医院

请您详述名称、治疗经过等）5.您是否曾做过关于饮酒的血液检查或其它检查若是，请提供检查结果名称、治疗经过等）5.您是否曾做过关于饮酒的血液检查或其它检查若是，请提供检查结果65心脏疾病而求医，或接受治疗若是，请（7.您是否曾因饮酒而违犯法律（包括违反交通规则）若是，请告知具体情况投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人签字：日期：日期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号① ② 被询问人□被保险人□投保人 姓名：询问问题您首次发现患糖尿病/血糠高的时间（年月少多少心病、脑血管疾病,如有，请详述。4、眼底检查、冠状动脉

请您详述医院名称及检查结果。您近期是否曾因糖尿病做过检查或住院治疗如有，请详述检查结果。医院名称及检查结果。您近期是否曾因糖尿病做过检查或住院治疗如有，请详述检查结果。人患糖尿病如有，有几人因。您是否饮酒如有，请告知日/周饮酒量（洋酒等）。明的内容注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人/监护人签字：日 期： 日 期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号投保单号被询问人①□被保险人询问问题②姓名：③□投保人请您详述（如需要请另附页说明）您首次发现患高血压的时间（年月）当时的血压值是多少（年月）。3、医生是否告知过您的血压高是由其他疾病引起的如是，请告知是由哪种或哪些疾病引起的。4、您是否因为高血压接受过下列检查尿常规、心电图、彩超、动态心电图24述检查时间、医院名称及检查结果。5.是否服用降压药物，目前血压值是多少述检查时间、医院名称及检查结果。5.是否服用降压药物，目前血压值是多少6、是否有其他疾病（冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病、高脂血症、眼底出血等）如有，请详述发现时间、是否治疗、目前情况等。7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血压如有，有几人8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人/监护人签字：日期： 日 期：请您认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号① ② 被询问人□被保险人□投保人 姓名：询问问题首次发作时间（年、月）诱发因素（粉等）下可以缓解（自行、药物治疗等）无发作的期间，是否有其它不适（如胸卧、喘息声等）是否反复发作（多长时间发作一次）最近一次发作时间是何时是，请告知药物名称

请您详述告知住院时间及医院名称告知住院时间及医院名称X检查如是，请提供有关的检查报告10.是否因哮喘发作而暂停工作如是，请告知具体情况注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人/监护人签字：日 期： 日 期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密投保单号① ② ③被询问人□被保险人□投保人姓名：询问问题1．疾病诊断名称肿瘤病理分期曾去哪家医院就诊、住院做过哪些主要化验或检查有病理报告则提供病理报告结果6．疗法请您提供最近一次治疗时间及医院名称7．疗，请您提供手术时间及医院名称8．是否有复发或其它器官转移

请您详述（包括病理报告、肿瘤酶标及肿瘤影象学检查、诊断证明等）（包括病理报告、肿瘤酶标及肿瘤影象学检查、诊断证明等）投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日期：日期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密投保单号① ② ③被询问人□被保险人□投保人 姓名：询问问题史如有，请详述性物质偏食、营养不良、子宫肌瘤血、月经过多等出血症状气短提供医院名称及治疗、诊断结果是否作过血像及骨穿检查是否发现有肝、脾及淋巴结肿大

请您详述注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日期：日期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号①投保单号①②③被询问人□被保险人□投保人姓名：询问问题请您详述1．请告知发病的时间（年月）、症状是否就诊，如有，请告知就诊时间、就诊医院及诊断疾病名称。2并告知检查时间、医院名称及检查结果。曾做过哪种/些治疗①服药：药名、剂量、用药起止时间病理诊断④未治疗内容注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等投保人/被保险人声明：注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等投保人/被保险人声明：为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日期：日期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号①投保单号①②③被询问人□被保险人□投保人姓名：询问问题请您详述首次血尿发生时间（后、服用某一药物或食物后等）3.是因体检发现还是因不适就诊是否有肾绞痛、腰痛、排石史若是，请提供相关病史资料尿痛、发热、腰酸、下坠等不适6.有否潮热、盗汗、乏力、消瘦医院名称及治疗、诊断结果BCT是，请提供检查报告注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日期：日期：请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。项下告知事项。投保单号 ① ② 被询问人 □被保险人□投保人 姓名：身高体重：被保险人身厘米，体公斤； 被保险投保人身厘米，体重 公斤 是 否生活习惯: □ 是否驾驶摩托车或其它机动车 □ 是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好 □ 是否服食任何成瘾药物或吸毒 □ □

投保人是 □ □□ □□ □□ □是否有饮酒或吸烟习?“是已饮年种每天数于 □ □□ 年前因为 停止饮酒；已吸烟 年，每天 支；于 年前因为 停止吸烟是否计划两年内出国3．身体残障: □ □□ □曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍 □ □□ □曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗 □ □□ 慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病 □□□A.高血压先天性心脏病风湿性心脏病心内膜炎冠心病心肌梗塞心律失常、□□□心肌炎、脑血管意外； □□□B.帕金森氏病、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病； □□□C.哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病； □□□□D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、胆道感染或结石； □□□E.尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病；□□□F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、赘生物）□□□G.糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或□□□减退； □□□痔；贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血；病；L.中国人寿保险股份有限公司补充告知问卷（第二页）投保单号① ② ③

□ □□ □被保险 投人 人是 是否 否诊疗、检查经历: □ □□ □过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗 □ □□ □过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术 □ □□ □5（透视、摄片BCT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查你及你的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病有关的诊察或治疗在过去6个月内□ □□ 是否曾持续超过一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻；淋巴结肿大及皮肤溃疡父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖□ □□ 尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒携带者或60岁以前因病身故妇女专项 □ □□ □是否正在怀孕如是，孕周； □ □□ □是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊♘、乳腺增生（肿块、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病投保人过去三年平均年收入约，被保险人过去三年平均年收入约为11．投保记录： □ □□ □目前是否有已参加或正在申请中的其它人身保险如有，请告知承保公司、保险险□ □□ □种名称、保险金额、保单生效时间 □ □□ 件承保过去有无向保险公司索赔12．说明（以上－11项如为“是诊治医院名称、债务情况等。对投保单及告知内容，本公司承担保密责任）投保人声明与授权本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对签名要求、退保、投保人声明与授权本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对签名要求、退保、公司有权解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其它情况的任何医生、医院、权书的影印本也同样有效。投保人签字：日 期： 日被保险人（或其法定监护人）签字：期：单位名称： 被保险人姓名： 连带被保险人姓名： 是被保险人的：告知事项 被保险人 连带被保险人1．身高体重： 被保险人身厘米，体重 公斤； 是 否 是 连带被保险人身厘米，体重 公斤；2．身体残障： □□ □ □曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍 □□ □ □曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺、肢体运动障碍声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不 □□ □ □明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视、慢性腹泻病史询问:是否曾患有下列一种或几种疾病 □□ □ □A高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌 □□ □ □炎、脑血管意外；B

□□ □ □C哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病； □□ □ □D消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、胆道感染或胆石症； □□ □ □E尿路结石或畸形、慢性肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病；F（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、赘生物）；

□□ □ □G糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退； □□ □ □H系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝； □□ □ □I贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病；J

□□ □ □K先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、长期使用激素治疗的疾病； □□ □ □L器官移植、骨髓移植 □□ □ □诊疗、检查经历： □□ □ □A过去3个月内是否接受过医生的诊断或治疗 □□ □ □B过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、癌症、糖尿病、多囊肾、结肠息 □□ □ □肉、冠心病、中风、高血压、精神病或60岁以前因病身故7.妇女专项： □□ □ □是否正在怀孕如是，孕期 周； □□ □ □是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、恶性葡萄胎、乳腺增生（包块、肿块、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病8．投保记录： □□ □ □过去是否曾被其他保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保 □□ □ □过去三年内有无向其他保险公司提出住院或伤残保险金索赔（2－7）被保险人声明与授权本人谨此声明及同意：对签名要求、退保、犹豫期以及保险条款的各项规定均已了解，所填告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其它情况的任何医司。此授权书的影印本也同样有效。被保险人签名： 日期：年 月 日 连带被保险人签名： 日期：年 日营业机构： 业务员： 代码： 联系电话：中国人寿保险股份有限公司肝病问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘