医学专题-肝胆胰外科病人的

肝胆胰外科病人的护理(hùlǐ)第一页，共四十二页。CompanyLogo课程安排理论(lǐlùn)复习20min1分组见习(jiànxí)

50min2查阅(cháyuè)病历10min3汇报病史15min4小结及布置作业10min6讨论护理问题及护理措施15min5

第二页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo原发性肝癌病人的护理教学内容胆道疾病病人的护理

第三页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo病例(bìnglì)分析1男性，56岁，过去有嗜酒及慢性肝炎史，近2个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下3cm，质硬，无腹水，B超检查站发现(fāxiàn)病人肝右叶中央单个10cm×12cm占位，AFP升高，肝肾功能正常。改患者最可能的诊断是什么？

原发性肝癌(ɡānái)请思考：原发性肝癌的病因、临床表现、处理原则。第四页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo

原发性肝癌(ɡānái)病人的护理

（PrimaryLiverCancerPLC)

第五页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo[病因(bìngyīn)]：三大危险因素1病毒性肝炎肝硬变2黄曲霉素3饮水污染

第六页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo[临床表现]厌食，恶心呕吐；乏力体重下降明显；腹泻、发热等。持续性钝痛或胀痛，右肩部放射痛。或骤发全腹巨痛及急腹症（肿瘤破裂内出血）质地坚硬、凹凸不平、触痛。肝区疼痛消化道及全身症状不规则形肝肿大

第七页，共四十二页。编辑ppt肝掌蜘蛛痣第八页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo[处理(chǔlǐ)原则]治疗原则早期手术切除最有效(yǒuxiào)。以手术为主的综合治疗。

第九页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo1、手术切除——最佳(zuìjiā)治疗方法适应症：肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、肝功能良好，无手术禁忌症。禁忌症：明显(míngxiǎn)黄疸、腹水、浮肿或远处转移。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。

第十页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo手术辅助(fǔzhù)治疗冷冻激光微波射频消融(xiāoróng)

肝动脉结扎置管体内放射性离子肝切除术后并发症继发性出血(chūxiě)、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。

第十一页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo2.非手术治疗微创治疗：经皮酒精(jiǔjīng)注射、射频消融介入治疗：TAETACETAI放射治疗其他

第十二页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo[护理(hùlǐ)评估]术前目的：确立诊断、评估生理和心理耐受程度一般情况症状(zhèngzhuàng)及体征:局部及全身如疼痛、肿块等肝炎相关背景(个人及家族史)诊断依据：实验室、辅助检查资料心理及社会支持

第十三页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo[护理(hùlǐ)评估]术后

目的：对术后并发症的预测

肝性脑病

肝功能衰竭

术后并发症如疼痛、出血(chūxiě)、感染

第十四页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo病例(bìnglì)分析2女性，36岁。在无明显诱因下突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。检查示：体温41.5℃,脉搏128次/分钟,血压85/50mmHg。右上腹部有压痛(yātòng)，肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC21×109/L，中性粒细胞0.83，血清总胆红素102μmol/L,谷丙转氨酶165U/L。B超检查示：胆囊内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。改患者最可能的诊断是什么？

急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎第十五页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆道疾病(jíbìng)病人的护理

第十六页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆道疾病(jíbìng)胆石症胆囊结石、胆管结石（肝外、肝内）胆道感染胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)胆道先天性畸形先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症(先天性胆总管囊肿)胆道肿瘤胆囊癌、胆管癌胆道感染(gǎnrǎn)胆囊炎和胆管炎（发病部位(bùwèi)）。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)胆道先天性畸形先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症(先天性胆总管囊肿)

第十七页，共四十二页。编辑pptCholecystCommon

hepatic

ductRHDLHDCommonbileductAmpullaofVater第十八页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆囊结石及急性(jíxìng)胆囊炎☆临床表现：腹痛:绞痛、右肩放射、诱因与饮食有关

消化道症状中毒(zhòngdú)症状：发热☆体征--局限性腹膜炎、Morphy’s征(+)在右肋缘下胆囊(dǎnnáng)区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊(dǎnnáng)被触及时，病人因疼痛而屏住呼吸。

第十九页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆囊结石及急性(jíxìng)胆囊炎☆处理原则：手术治疗(胆囊切除术、胆囊造口术)

胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径>2-3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人或有心肺功能障碍。非手术治疗(禁食、胃肠减压、补液、控制感染(gǎnrǎn)、解痉止痛)

第二十页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆管结石(jiéshí)及急性胆管炎一、肝外胆管结石临床表现：Charcot’s三联征二、肝内胆管结石

临床表现：视结石的部位及梗阻程度(chéngdù)而定

双侧阻塞：类似肝外胆管结石

单侧阻塞：症状较轻，少有黄疸，主

要为胀痛、偶有发热。腹痛（阵发性绞痛、放射）

寒战(hánzhàn)高热（胆源性感染）

黄疸（波动性或持续加深）

第二十一页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆管(dǎnguǎn)结石及急性胆管(dǎnguǎn)炎原则：取尽结石，纠正(jiūzhèng)狭窄

切除病灶，通畅引流手术治疗为主：胆总管探查或切开取石+T管引流术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内窥镜下括约肌切开取石术、肝叶切除术非手术治疗：禁食(jìnshí)、胃肠减压、控制感染、解痉止痛、补液等

第二十二页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎

(AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）

临床表现（Reynolds’五联征)Charcot’s三联征神志改变(gǎibiàn):淡漠、嗜睡、昏迷休克(xiūkè)表现：P＞120-140、Bp

紫绀、出血，呼吸、肾功能衰竭等。五联征因此AOSC成为胆道结石和感染中最为严重的外科急症。

第二十三页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎

(AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）☆处理原则:迅速解除胆道梗阻并置管引流(PTCD)，达到有效减压和减轻感染的目的。采用胆总管切开减压、取石、T管引流术。在准备手术的同时行全身支持治疗、联合使用(shǐyòng)足量、有效的抗生素，控制感染。

第二十四页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo进入(jìnrù)病区的要求着装符合规范

保持病区安静有序尊重病人意愿执行保护性医疗制度

第二十五页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo原发性肝癌(ɡānái)护理常规（一）术前护理：1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。2、注意观察患者神志、精神及生命体征变化，避免(bìmiǎn)腹压增高的因素，防止肝肿瘤破裂出血。3、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，增强手术耐受力。有腹水者宜进低盐饮食，注意监测体重、腹围、及尿量并记录。4、做好肠道准备：术前三天按医嘱口服肠道抗菌素，减少肠道细菌的数量及移位；术前晚口服泻剂或灌肠，以减少腹胀和血氨的来源，避免诱发肝昏迷。

第二十六页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo原发性肝癌护理(hùlǐ)常规（二）术后护理：1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。3、按医嘱给予持续低流量吸氧。4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。5、保持各引流管通畅(tōngchàng)，注意观察引流液的颜色、量及性状，必要时记录24h出入量。6、指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身，避免过早下床活动，行肝肠吻合术者需卧床一周。7、肠道功能恢复后按医嘱逐渐给予流质、半流质及普食。

第二十七页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo原发性肝癌(ɡānái)护理常规（二）术后护理(hùlǐ)：8、并发症的观察及护理：①出血②肝功能衰竭③胆漏④膈下脓肿⑤胸腔积液

第二十八页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo原发性肝癌常见(chánɡjiàn)护理问题（一）术前护理问题(wèntí)：1、焦虑、恐惧或绝望——与下列因素有关①突然发现患肝癌或病程长②担心手术安全③担心预后④经济拮据2、疼痛——与疾病过程有关3、营养不良——低于机体需要量与①代谢性消耗；②肝功能不良及营养摄入不足有关4、知识缺乏——特定的，缺乏有关疾病、治疗、手术、护理相关的知识5、潜在并发症——肝破裂，食道下端、胃底静脉破裂出血

第二十九页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo原发性肝癌(ɡānái)常见护理问题（二）术后护理问题：1、疼痛——与手术切口有关2、有皮肤完整性受损的危险——与营养不良、体质衰弱有关3、活动无耐力——与大手术后有关4、潜在并发症：①出血——与肝创面大，凝血功能不全有关②肝昏迷——与肝功能衰竭(shuāijié)，肝叶切除，高蛋白饮食有关③胸腔积液——膈肌骚扰，营养不良（低蛋白血症）有关④肺炎和肺不张——与原有慢性肺疾患或吸烟，术后卧床有关

第三十页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆石症护理(hùlǐ)常规（一）术前护理：1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。2、急性炎症期嘱患者禁食、卧床休息，按医嘱给予抗生素、解痉镇痛和静脉输液等对症处理。密切观察腹部情况及生命体征的变化，必要时做好急诊(jízhěn)手术准备。3、指导患者进食清淡低脂饮食，忌烟酒、辛辣、油炸食物。4、做好黄疸患者的皮肤护理，预防皮肤破损和继发感染。

第三十一页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆石症护理(hùlǐ)常规（二）术后护理：1、按肝胆外科(wàikē)术后一般护理常规护理。2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。3、按医嘱给予持续低流量吸氧。4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。5、严密观察切口渗血情况和腹部情况，做好腹腔引流管、T管护理。

第三十二页，共四十二页。编辑pptCompanyLogoT管引流(yǐnliú)的护理目的：①引流胆汁②引流残余结石③支撑胆道

护理：

a、妥善固定b、保持(bǎochí)有效引流c、观察并记录引流液的颜色、量和性状d、预防感染：e、拔管：

第三十三页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆石症护理(hùlǐ)常规6、指导(zhǐdǎo)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，协助翻身、叩背，根据病情鼓励患者早期下床活动。7、肠道功能恢复后按医嘱拔除胃管，指导患者进食。8、并发症的观察及护理：①出血②胆漏

第三十四页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆石症常见(chánɡjiàn)护理问题（一）术前护理问题：1、焦虑/恐惧——与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关2、疼痛——与胆道急性炎症和梗阻有关3、体温(tǐwēn)过高——与胆道感染有关4、组织灌注量改变——与并发AOSC发生休克有关5、有皮肤完整性受损的危险——与黄疸皮肤烧痒抓伤有关6、营养失调——与高热、呕吐和感染中毒有关

第三十五页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo胆石症常见护理(hùlǐ)问题（二）术后护理问题：1、疼痛——与手术切口有关2、生活自理缺陷——与手术、术后放置(fàngzhì)引流管有关3、知识缺乏——缺乏术后护理注意事项和康复知识，与患者从未接受过相关知识宣教有关

第三十六页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo经股动脉(dòngmài)插管行肝动脉(dòngmài)化疗（TAI）及栓塞术（TAE）护理

（一）术前护理：1、做好心理护理，解除(jiěchú)患者思想顾虑，使其配合治疗。2、术前常规备皮，范围：上至耻骨联合，下至大腿上1/3，两腿均需准备，以防备一侧穿刺失败。3、指导患者禁食6h，禁饮2h。4、指导患者练习床上大小便。

第三十七页，共四十二页。编辑pptCompanyLogo经股动脉(dòngmài)插管行肝动脉(dòngmài)化疗（TAI）及栓塞术（TAE）护理

（二）术后护理：1、绝对卧床(wòchuánɡ)6小时，严格床上大小便，穿刺侧下肢伸直，制