孙氏手术术中可能的困难和对策

孙氏手术术中可能的困难和对策病变广泛的A型夹层或者动脉瘤死亡率高技术难度大手术时间长2主动脉弓替换

--传统象鼻1983年H.G.Borst介绍累及弓部和弓降部的广泛主动脉疾病为二期手术准备存在问题：

象鼻蜷曲、阻塞、血栓形成、吻

合口出血、截瘫等

ThoracCardiovascSurg1983；31:37孙氏手术产生的背景

1997-200329例全弓替换+传统象鼻手术

人造血管置入困难

人造血管远端摆动

破裂血栓栓塞等B型夹层介入治疗良好的结果5MicroportCronusTM

支架发明人

孙立忠教授可大年工程师象鼻血管由“软”变“硬”便于操作自膨胀作用避免受压集中了TEVAR和经典象鼻手术的优点便于止血和再次手术支架象鼻技术的优点6首例孙氏手术

7首例孙氏手术患者的远期结果8孙氏手术年手术量9孙氏手术学术会议盘古大血管疾病论坛主动脉外科学习班孙氏手术国际交流学习班10主动脉夹层外科治疗在全国蓬勃开展11经典孙氏手术12保留自体头臂血管的Sun’s手术JThoracCardiovascSurg2015;150:101-5孙氏手术的适应证急慢性StanfordA型主动脉夹层孙氏手术复杂主动脉弓部瘤累及降主动脉主动脉疾病介入失败累及主动脉弓复杂型B型主动脉夹层总体死亡率脑并发症脊髓并发症呼吸并发症肾衰开胸探查喉返神经损伤肢体缺血全组6.5%2.0%2.4%15.57%3.4%3.1%1.1%0.9%急性8.1%2.8%2.4%20.8%3.9%2.2%0.9%0.7%慢性4.3%0.9%2.3%8.6%2.6%4.3%1.4%1.2%孙氏手术临床结果JThoracCardiovascSurg2014;148:963-72（N=803）变量OR值95%可信区间P值分组（急性VS慢性）1.670.83-3.38.152存在脑血管疾病7.012.16-22.73.001脊髓血管灌注不良22.792.27-228.97.008内脏器官灌注不良22.983.23-163.38.002肾脏灌注不良12.672.11-75.97.005脑组织灌注不良7.102.08-24.21.002主动脉旁路手术9.503.25-27.81<.001体外循环时间1.011.00-1.016<.001孙氏手术院内死亡危险因素分析JThoracCardiovascSurg2014;148:963-72孙氏手术的远期效果急性慢性17Circulation.2011，123:971-8孙氏手术国际交流18Conclusions:Theskeletonizedelephanttrunkprocedureisaneffectivewayofclosingtheresidualfalselumenofthedescendingaortaandmightcontributetobetterlong-termoutcomesforbothacuteandchronictypeAaorticdissection.JThoracCardiovascSurg2006;131:107-13孙氏手术国际交流19Circulation,2011;123:971-978Conclusions:Sun’sProceduredemonstratedthesuperiorityofthecombinationofthesurgicalandinterventionalapproacheswhileavoidingtheweaknessesassociatedwiththeindividualmethods.Theencouragingsurgicalresultscouldenablethisproceduretobecomethenew“standard”therapyfortypeAdissectioninvolvingrepairoftheaorticarch.孙氏手术国际交流Conclusions:InthisgroupofpatientswithtypeAdissection,acuitywasnotariskfactorforoperativemortalityaftertheSunprocedure.Patientswithpreviouscerebrovasculardisease;malperfusionofthebrain,kidneys,spinalcord,and/orviscera;concomitantextra-anatomicbypass;andalongercardiopulmonarybypasstime(>180minutes)wereatgreaterriskofoperativemortality.JThoracCardiovascSurg2014;148:963-72主动脉弓修复

--分支支架Circulation2010;122:1373主动脉弓替换

--FrozenElephantTrunkE-vitaOpenPlusThoraflexHybridJGraftOpenCronus上市年份2008201220142003制造商JotecVascutekJapanLifelineMicroPort植入量300030060>10000适用范围欧洲欧洲日本中国，南美直径(mm)24-4028-4021-3921-32有无渐细无有无无导丝/射线需要需要需要不需要更适用于主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤夹层远端缝合缘无无无1cm利于二期缝合否否否是孙氏手术中可能遇到困难主动脉弓部主动脉根部主动脉弓远端根部相关问题及对策

——A1型根部病变A1型根部病变：保留窦部的人工血管替换根部相关问题及对策

——A3型根部病变A3型根部病变：Bentall手术根部相关问题及对策

——A2型根部病变？根部相关问题及对策

——A2型根部病变A2型夹层累及主动脉窦：窦部替换术

主动脉根部--夹层累及&窦部修复“Patch”技术补片替代窦壁冠脉原位移植“三片法”补片替代窦壁冠脉Cabrol式吻合AnnThoracSurg2005;80:839主动脉根部--夹层累及&交界修复“T”型技术修复瓣交界脱垂适用于：A2型主动脉夹层

无结缔组织病史及先天性主动脉瓣叶畸形AnnThoracSurg2013;95:2191主动脉根部--夹层累及&交界修复

移除假腔内血栓后，大多数根部可恢复正常空间结构急性期瓣膜组织塑性效果好垫片褥式缝合悬吊交界

不适用于交界重度撕脱

未能完全消除根部假腔再发夹层及根部假性动脉瘤风险急性期内膜水肿，固定范围少，撕裂风险EurJCardiothoracSurg2012;42:731主动脉根部--夹层累及&窦部修复Tatsuhiko等“U”型补片技术13例急性患者（61.6±19.1）岁“U”型涤纶补片加固窦部InteractCardiovascThoracSurg2009;8:306主动脉根部--夹层累及&窦部修复褥式悬吊瓣交界后３个水滴形补片重建窦壁冠脉原位移植术后3月无主动脉瓣中度及重度反流EurJCardiothoracSurg2012;42:731主动脉根部替换Button技术及cabrol技术主动脉根部替换“城门洞”技术主动脉根部

--夹层手术同期CABGAAAD患者中约有20%合并CAD对于合并CAD的AAAD患者术前常无冠脉评估资料！JThoracCardiovascSurg1994;108:567主动脉根部

--夹层手术同期CABG冠脉夹层Neri分型

A型

B型

C型撕脱的右冠开口冠脉受累发生率约15%EurJCardiothoracSurg2013;44:419JThoracCardiovascSurg2001;121:552主动脉根部自2009.2到2012.12月355例AAAD患者21例同期行CABG21例CABG年龄

（岁）50.3±10.2男性14(66.7%)高血压17(81%)糖尿病2(9.5%)马凡综合征0(0%)冠心病5(23.8%)下肢缺血1(4.8%)内脏缺血1(4.8%)心包填塞1(4.8%)主动脉瓣关闭不全19(90.5%)左室射血分数(%)61.3±8.7患者术前一般资料手术指征靶血管右冠(No.)前降支(No.)右冠+前降支(No.)夹层累及冠脉(14例)

右冠B型2

右冠C型10右冠C型+左冠A型2合并冠心病(5例)122冠脉受压(2例)

右冠A型局部修复失败1主动脉根部血肿1主动脉根部AAAD患者同期行CABG手术指征

主动脉根部

--夹层撕裂冠状动脉

冠脉夹层A型冠脉夹层B型冠脉夹层C型JThoracCardiovascSurg2001;121:552主动脉根部

--夹层撕裂冠状动脉冠脉夹层：局部修复或CABG？Neri等推荐局部修复冠脉夹层

冠脉开口的解剖重建

避免完全桥血管依赖的心肌灌注

保留生理性前向血流

避免竞争血流避免冠脉再发夹层Nerietal.JThoracCardiovascSurg2001;121:552-560冠脉夹层：局部修复或CABG？Kawahatio、kazui等推荐冠脉搭桥

方法成熟简单避免游离冠脉减少创伤

早期和远期结果好

A型倾向修复主动脉根部

--夹层撕裂冠状动脉Kawahatioetal.AnnThoracSurg2003;76:1471-6根部相关问题及对策

——A2型根部病变A2C夹层右冠脉受累：闭合右冠脉开口，行CABG主动脉根部

--夹层手术同期CABG冠脉压迫合并CAD冠脉夹层AAAD患者同期CABG指征：1.部分合并CAD

2.冠脉夹层B型和C型(Neri分型)3.复跳后循环不稳(主动脉根部血肿压迫冠脉等)

Willis环

低温结合脑灌注方法改进

弓部相关问题及对策

——脑保护TristanD.Yan,AnnCardiothoracSurg2013;2(3):261-270ZhipengHuPhD,ZhiweiWangMD,JThoracCardiovascSurg2014;148:544-60TristanD.Yan,AnnCardiothoracSurg2013;2(2):148-158BradleyG.Leshnower,MD,EdwardP.Chen,MD,JThoracCardiovascSurg2014;147:1488-92AndreasZierer,MD,JThoracCardiovascSurg2014;147:1212-8因素灌注压力流量温度核心降温顺行性选择脑灌注pH管理方法红细胞压积40–60mmHg25–30°C20–28°Calpha-stat25-30%5-10ml/kg/min选择性脑灌注指标弓部相关问题及对策

——弓部游离困难

左无名静脉

残余胸腺组织遮挡

动脉瘤推挤

弓部与周围组织粘连

头臂血管起源异常弓部相关问题及对策

——主动脉弓或头臂血管解剖异常迷走右锁骨下动脉主动脉右弓右降椎动脉单独起源于主动脉弓头臂血管起源异常弓部相关问题及对策

——左侧椎动脉起源于主动脉弓左侧椎动脉起源于主动脉弓左侧椎动脉吻合于左锁骨下动脉人工血管弓部相关问题及对策

——左侧锁骨下动脉再植困难左颈总动脉和主动脉弓后壁游离不够与周围组织粘连椎动脉直接起源于主动脉弓左锁骨下动脉解剖异常人工血管—左锁骨下动脉转流弓远端相关问题及对策

——支架植入相关支架植入位置不当支架植入困难支架植入假腔弓远端相关问题及对策

——支架膨胀不全或植入假腔支架膨胀不全升主动脉—股动脉转流弓远端相关问题及对策

——弓远端出血左锁骨下动脉残端出血人工血管包裹法十年认识-主动脉根部处理彻底去除主动脉根部夹层病变主动脉瓣成形冠状动脉处理人工血管的选择根部包裹与分流窦部替换术CABG十年认识-主动脉弓部处理脑保护技术左无名静脉还需重建吗？头臂血管畸形处理头臂血管吻合的相关问题EhrlichJTCVS2008;135:1322-6禁忌症：遗传性结缔组织疾病导致的主动脉病变BC型夹层

---Hybrid技术感谢！A型夹层的治疗孙氏手术技术的弓部处理64主动脉弓处理

--分支支架Circulation2010;122:1373主动脉根部--急性A型主动脉夹层主动脉根部--急性A型主动脉夹层

主动脉瓣关闭不全原因窦管交界扩张瓣交界撕脱撕裂内膜脱入左室流出道1个或多个解剖异常均可导致AI主动脉瓣环瓣交界窦管交界JACC2000;36:884

主动脉根部

--AADA保留主动脉瓣的基本技术SchafersHJetal.AnnThoracSurg2000;70:1460-5AADA保留主动脉瓣的中期结果SchafersHJetal.AnnThoracSurg2000;70:1460-5AADA保留主动脉瓣的中期结果SchafersHJetal.AnnThoracSurg2000;70:1460-5主动脉根部--夹层累及&交界修复“T”型技术修复瓣交界脱垂适用于：A2型主动脉夹层

无结缔组织病史及先天性主动脉瓣叶畸形AnnThoracSurg2013;95:2191主动脉根部--夹层累及&交界修复

移除假腔内血栓后，大多数根部可恢复正常空间结构急性期瓣膜组织塑性效果好垫片褥式缝合悬吊交界

不适用于交界重度撕脱

未能完全消除根部假腔再发夹层及根部假性动脉瘤风险急性期内膜水肿，固定范围少，撕裂风险EurJCardiothoracSurg2012;42:731主动脉根部--夹层累及&交界修复Takeshi等“Enbloc”技术治疗交界脱垂引起的重度AIEnbloc技术固定脱垂瓣交界AnnThoracSurg2011;91:1628主动脉根部--夹层累及&窦部修复Tatsuhiko等“U”型补片技术13例急性患者（61.6±19.1）岁“U”型涤纶补片加固窦部InteractCardiovascThoracSurg2009;8:306主动脉根部--夹层累及&窦部修复褥式悬吊瓣交界后３个水滴形补片重建窦壁冠脉原位移植术后3月无主动脉瓣中度及重度反流EurJCardiothoracSurg2012;42:731主动脉根部--夹层累及&窦部修复“Patch”技术补片替代窦壁冠脉原位移植“三片法”补片替代窦壁冠脉Cabrol式吻合AnnThoracSurg2005;80:839主动脉根部2003.4-2012.9456例急性A型夹层221例（48.5%）涉及主动脉根部处理JThoracCardiovascSurg2014;148:963主动脉根部--夹层累及&修复效果Yamanaka等，2002.1-2011.3

140例急性A型夹层行保留瓣膜根部重建术交界悬吊Teflon补片加固根部GRF胶封闭假腔术前患者资料平均年龄（68±9.5）岁男性70例(50%)JThoracCardiovascSurg2013;146:1456主动脉根部--夹层累及&修复效果量化主动脉瓣返流程度

无返流0

微量-轻度返流1＋中度返流2＋

重度返流3＋根据术前主动脉瓣返流情况分为2组（轻度和中、重度）127例手术生存者组1：98例（0和1＋）组2:29例（2＋和3＋）主动脉根部--夹层累及&修复效果结果：手术死亡率9.3%(13/140)

晚期死亡率6.3%（8/127）

五年生存率85%（119/140）无主动脉根部再手术无主动脉根部假性动脉瘤主动脉根部--夹层累及&修复效果随访时间（44.0±26.2）月组1（轻度AI组）

术前、术后、随访时AI差异无统计学意义组2（中重度AI组）

术后及随访时与术前比较，差异有统计学意义结论：急性A型主动脉夹层行根部重建术确切有效

长期生存率与根部替换术相近主动脉根部

--夹层手术同期CABGAAAD患者中约有20%合并CAD对于合并CAD的AAAD患者术前常无冠脉评估资料！JThoracCardiovascSurg1994;108:567主动脉根部

--夹层手术同期CABG冠脉夹层Neri分型

A型

B型

C型撕脱的右冠开口冠脉受累发生率约15%EurJCardiothoracSurg2013;44:419JThoracCardiovascSurg2001;121:552主动脉根部自2009.2到2012.12月355例AAAD患者21例同期行CABG21例CABG年龄

（岁）50.3±10.2男性14(66.7%)高血压17(81%)糖尿病2(9.5%)马凡综合征0(0%)冠心病5(23.8%)下肢缺血1(4.8%)内脏缺血1(4.8%)心包填塞1(4.8%)主动脉瓣关闭不全19(90.5%)左室射血分数(%)61.3±8.7患者术前一般资料手术指征靶血管右冠(No.)前降支(No.)右冠+前降支(No.)夹层累及冠脉(14例)

右冠B型2

右冠C型10右冠C型+左冠A型2合并冠心病(5例)122冠脉受压(2例)

右冠A型局部修复失败1主动脉根部血肿1主动脉根部AAAD患者同期行CABG手术指征

主动脉根部

--夹层手术同期CABG对于AAAD合并CAD者，不常规行CABG

（确切CABG手术指征存在者除外）心脏复跳后，冠脉存在斑块者有下列情况应考虑行CABG原因不明的左、右心室功能障碍与冠脉分布区域较为一致的心肌颜色改变异常的ST-T改变或恶性室性心律失常主动脉根部

--夹层撕裂冠状动脉

冠脉夹层A型冠脉夹层B型冠脉夹层C型JThoracCardiovascSurg2001;121:552主动脉根部

--夹层撕裂冠状动脉冠脉夹层：局部修复或CABG？Neri等推荐局部修复冠脉夹层

冠脉开口的解剖重建

避免完全桥血管依赖的心肌灌注

保留生理性前向血流

避免竞争血流避免冠脉再发夹层Nerietal.JThoracCardiovascSurg2001;121:552-560冠脉夹层：局部修复或CABG？Kawahatio、kazui等推荐冠脉搭桥

方法成熟简单避免游离冠脉减少创伤

早期和远期结果好

A型倾向修复主动脉根部

--夹层撕裂冠状动脉Kawahatioetal.AnnThoracSurg2003;76:1471-6主动脉根部

--夹层手术同期CABG冠脉压迫合并CAD冠脉夹层AAAD患者同期CABG指征：1.部分合并CAD

2.冠脉夹层B型和C型(Neri分型)3.复跳后循环不稳(主动脉根部血肿压迫冠脉等)

主动脉根部替换Button技术及cabro技术主动脉根部替换“城门洞”技术EhrlichJTCVS2008;135:1322-6禁忌症：遗传性结缔组织疾病导致的主动脉病变BC型夹层

---Hybrid技术感谢！主动脉弓部替换的基本方法和技术细节首都医科大学附属北京安贞医院北京市大血管疾病诊疗研究中心背景主动脉弓部疾病的治疗手段非体外下主动脉弓替换体外下主动脉弓替换Hybrid手术DeBakey1958,50cases,mortality56%背景非体外循环下的弓部替换术临时转流永久转流石美鑫1960临时转流侯幼临1962无转流背景全弓替换术临床资料男/女7/0年龄55.6±13.6动脉瘤2假性动脉瘤4B型夹层1结果开胸探查

1神经系统并发症

0降主动脉阻断时间

（分钟)14.2±6.5颈动脉阻断时间

（分钟）5.8±0.8无名动脉阻断时间（分钟）

7.2±2.2男性75岁主动脉弓部假性动脉瘤覆膜支架植入术后病例介绍术前CT外科技术术后CT手术适应证壁结构正主动脉弓部动脉瘤、假性动脉瘤、或夹层

升主动脉和降主动脉常Willis

环完整主动脉弓替换-Hybrid手术Griepp1975DHCA4例,3例存活Crowford1983DHCA+SCP

Ueda1990DHCA+RCP8例,无死亡

背景体外循环下的全弓替换术体外循环下弓部替换的优点低温保护术野清晰开放吻合同时