斜视与弱视-课件

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斜视和弱视自治区中医医院眼科卜倩3

【目的要求】

1．目的：明确掌握眼肌的检查方法，明确其鉴别诊断。弱视的概念及发病机理。

2．要求：熟悉眼肌病病因、特点及检查方法；熟悉共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别诊断。了解斜视的手术方式。4【重点与难点

】1．重点：眼肌病病因、特点及检查方法。共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别方法。弱视的概念及发病机理2.难点：共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别方法。5什么是斜视？？？眼睛歪了呗6基本概念斜视：双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态,其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。（strabismus）复视：由于一眼的偏斜，使外界物象无法落在两眼底的同一对应点上，当融合力不足，就会产生复视（diplopia）弱视：为了克服这种视觉紊乱的干扰，大脑皮层抑制斜视眼的物象，长期被抑制眼形成弱视。（amblyopia）

7基本概念中医称眼外肌为“眼带”、“睛带”眼外肌病多责之脾胃

脾胃虚弱——眼带失养脾气虚弱——眼带转动无力脾胃运化失调——聚湿生痰8大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9眼外肌眼球依靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动两眼各有四条直肌，两条斜肌10

眼外肌的运动功能11左眼外肌的运动功能上直肌（向内上）上斜肌（向外下）外直肌（向外）

内直肌（向内）下斜肌（向外上）下直肌（向内下）1213

协同肌和拮抗肌协同肌：单眼

同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉为协同肌，如上斜肌和下直肌

拮抗肌：单眼同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌，如外直肌和内直肌14配偶肌配偶肌：向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对肌肉为配偶肌右上配左下，右下配左上，直肌配斜肌右配左，内配外，上配下，直配斜15相关概念隐斜视：能够被双眼融合机制控制的潜在眼位偏斜。显斜：不能够被双眼融合机制控制的眼位偏斜。第一斜视角：麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜度。第二斜视角：麻痹性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度。第一眼位：双眼注视正前方时的眼位。第二眼位：双眼向上、下、左、右注视时的眼位。第三眼位：双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位。16第一节斜视17概念斜视：双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态,其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。（strabismus）18斜视分类根据融合功能分：隐斜视，间歇性和恒定性斜视根据眼球运动有无变化分：共同性和非共同性斜视根据发病年龄分：先天性和获得性斜视根据偏斜方向分：水平和垂直斜视19非共同性斜视与共同性斜视鉴别

非共同性共同性发病骤然逐渐进展眼球运动向麻痹肌运动方向受限无受限斜视角第二斜视角>第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无第一斜视角：健眼注视目标，斜眼的偏斜度。第二斜视角：斜眼注视目标，健眼的偏斜度。20病因病理1.西医病因病理：共同性斜视的病因病理，目前还不完全清楚，一般认为与机械性因素或神经支配因素或两种因素的共同因素的共同作用有关。麻痹性斜视的病因复杂，并非单纯由眼科疾病引起，大多数是全身性疾病的一部分。21病因病理2.中医病因病机：（1）先天禀赋不足眼带发育不良或眼珠发育异常。（2）婴幼儿期长期逼进视物或头部偏向一侧，视之过久致筋脉挛滞而致目偏视。（3）风邪痹阻阳明、厥阴经络，以致筋脉拘挛或麻痹。（4）脾胃虚弱，约束无权或脾胃失调，津液不布，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻络，脉络失畅所致。（5）或热病伤阴，或血虚生风，风动加痰上扰而致。（6）外伤或肿瘤压迫，经络受阻所致。中医：属“目偏视”风牵偏视，视岐，瞳神反背，坠睛，小儿通睛22斜视检查法角膜映光法遮盖实验三棱镜检查眼球运动检查单眼运动检查：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况双眼运动检查：了解在各方向运动的一组配偶肌协调情况，是否不足或过强2324角膜映光法角膜映光法（Hirschberg法)是测定斜视角的最简单常用的方法25262728内斜Or外斜？斜视多少度？29内眦赘皮所致的假性内斜视

30遮盖试验遮盖试验(covertest)：

1.交替遮盖试验

（alternativecovertest)2.遮盖-去遮盖试验（cover-uncovertest)31三棱镜法根据将角膜反光点移到角膜中央所需棱镜的度数和方向，确定斜视的性质和度数。323334同视机检查法35歪头试验歪头试验（Bielschowsky征）363738斜视后的病生理改变

1、抑制（suppression)在两眼同时视的情况下，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。2、中心旁注视（eccentricfixation)弱视程度加重后，受累眼可能丧失中心注视能力，形成中心旁注视。3、异常视网膜对应（anomalousretinalcorrespondence,ARC)发生斜视后（主要发生在内斜视），在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视周边视网膜可以产生新的对应关系，形成异常视网膜对应。39斜视治疗的基本原则目的：恢复双眼视觉功能

先治疗弱视，双眼视力平衡后，手术或非手术矫正斜视。40斜视治疗的基本原则治疗时机：斜视一经确诊就可开始治疗。越早越好，年龄越大，几乎不能恢复双眼视觉功能，为美容目的。非手术治疗：

1.弱视的治疗

2.光学治疗：配镜

3.药物治疗：

4.视能矫正训练：补充和巩固手术效果。4142斜视治疗的基本原则手术治疗：方法:1.肌肉减弱术

2.肌肉加强术

3.水平肌肉垂直移位术手术肌肉选择：43第二节麻痹性斜视

（非共同性斜视）

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非共同性斜视主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。

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病因先天性：由于先天性发育异常、产伤、眼外肌缺如等后天性：急性发病复视外伤：颅底骨折炎症：脑膜炎、脑炎

血管病：高血压脑血管意外肿瘤：鼻咽癌代谢性疾病：糖尿病肌源性疾病：重症肌无力甲亢眼肌炎其它嵌顿术后

46麻痹性斜视(右眼外直肌麻痹)，第二斜视角>第一斜视角麻痹性斜视(右内直肌麻痹)，右眼内转运动受限第二斜视角第一斜视角47非共同性斜视主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起

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麻痹性斜视症状：后天性麻痹多为急性，往往立即出现复视、视物模糊不清，严重的复视会出现眩晕和恶心呕吐，必须闭上一眼或遮盖一眼才能使症状消失。先天性或幼年早期发生的部分麻痹，由于代偿头位和健全的融合机能，一般多无自觉症状。49

麻痹性斜视体征：麻痹眼向麻痹肌方向运动受限，眼位向麻痹作用反方向偏斜，并出现代偿头位。第二斜视角比第一斜视角大。斜视度因注视方向而异，向麻痹肌作用方向注视时斜视度最大。50

麻痹性斜视实验室及其它检查（1）实验室检查：常有血脂高、血粘度增高或血糖增高。（2）CT或MRI检查：可发现颅内肿瘤、鼻咽部肿瘤等。51

麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角>第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无治疗戴镜，手术病因治疗，神经营养三棱镜，手术*麻痹性斜视与共同性斜视鉴别*52麻痹性斜视治疗（1）治疗原则：针对病因治疗。对于后天不全麻痹者，早期采取针灸、药物及理疗、推拿治疗，可达较理想的治疗效果目的。经过6－8个月甚至1年的保守治疗无效，可行手术治疗。53麻痹性斜视（2）局部治疗：①遮盖麻痹眼，解除复视，或遮盖健眼，以减少麻痹肌的拮抗肌挛缩，视力相等或相差不大者，可交替遮盖，也可使用三棱镜。②地塞米松注射2.5mg加肌苷注射液20mg混合后行麻痹肌球结膜下注射。③在肌电图的监视下，对不同度数的斜视角，分别用1.25－5.0单位的肉毒杆菌毒素A注射于麻痹肌的拮抗肌内。54麻痹性斜视（3）全身治疗：①西医治疗：营养神经和糖皮质激素。②中医治疗：风邪中络证：目珠猝然偏斜，转动失灵，视一为二，恶寒发热，舌淡红，苔薄白，脉浮。法：祛风通络，扶正祛邪。药：小续命汤加减。55麻痹性斜视风痰阻络证：眼症同前，胸闷呕恶，食欲不振，泛吐痰涎，舌淡，苔白腻，脉滑。法：健脾利湿，豁痰通络。药：六君子汤合正容汤加减。脉络瘀阻证：外伤后+全身证。法：活血行气，化瘀通络。药：桃红四物汤合牵正散加减。56麻痹性斜视阳亢风动证：眼症同前+阴虚阳亢证。法：平肝潜阳，熄风通络。药：天麻钩藤饮合六味地黄丸加减。57第三节共同性斜视58共同性斜视

comitantstrabismus眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视时偏斜度相同。特点无器质性障碍无运动障碍第一、二斜视角相等无复视，无代偿性头位发病机制不清楚与解剖、调节、神经支配等因素有关分类据偏斜的方向:：内斜视、外斜视和垂直斜视。59共同性内斜视眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视时偏斜度相同。60共同性外斜视眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视时偏斜度相同。61共同性内斜视分类

comitantesotropia

⒈先天性（婴儿型）内斜视⒉调节性内斜视⒊部分调节性内斜视⒋非调节性内斜视⒌继发性内斜视62共同性内斜视1.先天性内斜视（婴儿型内斜视）出生后6个月内发病，恒定性内斜视斜视角大（＞40△），看远和看近斜视角相等有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视可双眼交替注视，双眼视力相等，单眼注视者斜视眼可有弱视可有外转受限，A-V征，下斜肌过强6364共同性内斜视2.调节性内斜视

正常人由看远转向看近距离目标时，发生调节—集合反射。每一屈光度的调节伴有较恒定的调节性集合，形成一定的调节性集合/调节比值，即AC/A。6566共同性内斜视（调节性内斜视）⑴屈光性调节性内斜视因远视未矫正，过度使用调节引起集合过强，融合性分开不足，引起内斜视。发病年龄多在2-5岁，有中度远视+3～6.0D，初期为间歇性内斜视，如能及时和经常戴镜，内斜视可以得到控制。AC/A比值正常。6768共同性内斜视（调节性内斜视）

⑵非屈光性调节性内斜视与屈光不正无关，是调节与调节性集合间的异常联动，调节性集合反应过强，融合性分开不足时形成内斜视。发病年龄更早，屈光状态可是正视、近视或远视。看近斜视角＞看远斜视角超过10△，AC/A比值高，多有双眼单视，如有屈光参差可发生弱视。69共同性内斜视3.部分调节性内斜视发病早，1-3岁，中度远视或散光，常有屈光参差及弱视。矫正远视时内斜视减少，但仍有残余内斜。常合并垂直斜视，常有异常视网膜对应和弱视，少数人有双眼视。70共同性内斜视4.非调节性内斜视出生6个月后发病，发病前可有双眼单视，如能及时治疗预后较先天性者好。开始为间歇性，可有复视，缓慢进展，斜视度开始较小，以后增大至30-70△，无明显屈光不正，看远和看近斜视度相等。71共同性内斜视72共同性内斜视(esotropia)

儿童斜视中最常见的斜视,发病原因不明，但与调节关系密切。

73共同性外斜视（comitantexotropia)

病因：分开与集合之间不平衡分类：间歇性、恒定性

临床特点

发病年龄较分散，间歇性可进展为恒定性，斜视度随年龄增大而增加。7475斜视的处理

共同性斜视的治疗是为了获得双眼单视。而双眼视觉的发育和完成是在儿童期。斜视一经诊断明确应立即给予治疗。76

共同性斜视的处理目的恢复双眼单视功能!!!

获得正常眼位（美容）

771、矫正屈光不正2、治疗弱视3、手术治疗：斜视角已稳定或非手术治疗后仍偏斜内斜:内直肌后退,外直肌缩短外斜:外直肌后退,内直肌缩短斜视的处理78斜视的处理1.矫正屈光不正

睫状肌麻痹下检影验光

远视的内斜视——应予全矫

近视的外斜视——应予全矫

散光——全矫

进行弱视治疗79斜视的处理调节性内斜视全部时间配戴全矫眼镜，以求最好的矫正视力，提高视力，刺激融合反射，促进双眼视功能。如病人戴镜后斜视度仅部分减少，为部分调节性内斜视，剩余的斜视属非调节部分，在治疗弱视后视力达到正常时手术。80治疗弱视提高视力有利于刺激融合反射，促进双眼视觉功能的建立。在远视眼伴有外斜视或近视伴有内斜视的患者，如有弱视应首先按照弱视治疗的原则，提高视力后再根据所有的斜视进行手术治疗。斜视的处理81斜视的处理非手术治疗正位视训练目的：克服抑制，唤起复视，建立双眼视，通过练习控制眼位增加融合范围，增进双眼视觉功能。实体镜训练，同视机训练等。82斜视的处理集合训练

间歇性外斜视的患者在手术前进行集合训练，不能免于手术，对于有集合不足的患者可以试用。83斜视的处理

手术目的为使患者恢复或重获正常或接近正常的双眼视觉。时机斜视患者经过矫正屈光不正和治疗弱视已经痊愈，视力达到正常或接近正常，即可手术。在儿童期手术使获得双眼单视的机会增加。成年后再进行手术仅能或得美容的效果。84斜视的处理预后与患者的发病年龄、斜视的类型、开始治疗的年龄、视力和有无弱视及弱视治疗的效果、手术时机以及手术的结果有关。85术前术后86第三节弱视87

弱视(amblyopia)

在视觉发育关键期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视力低于同龄正常儿童。一般眼科检查无阳性体征和器质性病变，睫状肌麻痹检影后矫正视力≤0.8。中医学对本病的论述散见于“小儿通睛”、“能远怯近”、“胎患