肾上腺肿瘤围手术期护理分析课件

肾上腺肿瘤围手术期护理分析课件服从真理，就能征服一切事物肾上腺肿瘤围手术期护理分析课件肾上腺肿瘤围手术期护理分析课件服从真理，就能征服一切事物—3月份査房肾上腺肿瘤围手术期护理我们常有这样的困惑：不仅是讲了，而且是讲了多遍，可是学生的解题能力就是得不到提高！也常听见学生这样的埋怨：巩固题做了千万遍，数学成绩却迟迟得不到提高！这应该引起我们的反思了。诚然，出现上述情况涉及方方面面，但其中的例题教学值得反思，数学的例题是知识由产生到应用的关键一步，即所谓“抛砖引玉”，然而很多时候只是例题继例题，解后并没有引导学生进行反思，因而学生的学习也就停留在例题表层，出现上述情况也就不奇怪了。孔子云：学而不思则罔。“罔”即迷惑而没有所得，把其意思引申一下，我们也就不难理解例题教学为什么要进行解后反思了。事实上，解后反思是一个知识小结、方法提炼的过程；是一个吸取教训、逐步提高的过程；是一个收获希望的过程。从这个角度上讲，例题教学的解后反思应该成为例题教学的一个重要内容。本文拟从以下三个方面作些探究。1在解题的方法规律处反思“例题千万道，解后抛九霄”难以达到提高解题能力、发展思维的目的。善于作解题后的反思、方法的归类、规律的小结和技巧的揣摩，再进一步作一题多变，一题多问，一题多解，挖掘例题的深度和广度，扩大例题的辐射面，无疑对能力的提高和思维的发展是大有裨益的。例如：（原例题）已知等腰三角形的腰长是4，底长为6；求周长。我们可以将此例题进行一题多变。变式1已知等腰三角形一腰长为4，周长为14，求底边长。（这是考查逆向思维能力）变式2已等腰三角形一边长为4；另一边长为6，求周长。（前两题相比，需要改变思维策略，进行分类讨论）变式3已知等腰三角形的一边长为3，另一边长为6，求周长。（显然“3只能为底”否则与三角形两边之和大于第三边相矛盾，这有利于培养学生思维严密性）变式4已知等腰三角形的腰长为x，求底边长y的取值范围。变式5已知等腰三角形的腰长为X，底边长为y，周长是14。请先写出二者的函数关系式，再在平面直角坐标内画出二者的图象。（与前面相比，要求又提高了，特别是对条件0?y?2x的理解运用，是完成此问的关键）通过例题的层层变式，学生对三边关系定理的认识又深了一步，有利于培养学生从特殊到一般，从具体到抽象地分析问题、解决问题；通过例题解法多变的教学则有利于帮助学生形成思维定势，而又打破思维定势；有利于培养思维的变通性和灵活性。2在学生易错处反思学生的知识背景、思维方式、情感体验往往和成人不同，而其表达方式可能又不准确，这就难免有“错”。例题教学若能从此切入，进行解后反思，则往往能找到“病根”，进而对症下药，常能收到事半功倍的效果！有这样一个曾刊载于《中小学数学》初中（教师）版2004年第5期的案例：一位初一的老师在讲完负负得正的规则后，出了这样一道题：―3×（―4）=？，A学生的答案是“9”，老师一看：错了！于是马上请B同学回答，这位同学的答案是“12”，老师便请他讲一讲算法：……，下课后听课的老师对给出错误的答案的学生进行访谈，那位学生说：站在―3这个点上，因为乘以―4，所以要沿着数轴向相反方向移动四次，每次移三格，故答案为9。他的答案的确错了，怎么错的？为什么会有这样的想法？又怎样纠正呢？如果我们的例题教学能抓住这一契机，并就此展开讨论、反思，无疑比讲十道、百道乃至更多的例题来巩固法则要好得多，而这一点恰恰容易被我们所忽视。3在情感体验处反思因为整个的解题过程并非仅仅只是一个知识运用、技能训练的过程，而是一个伴随着交往、创造、追求和喜、怒、哀、乐的综合过程，是学生整个内心世界的参与。其间他既品尝了失败的苦涩，又收获了“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的喜悦，他可能是独立思考所得，也有可能是通过合作协同解决，既体现了个人努力的价值，又无不折射出集体智慧的光芒。在此处引导学生进行解后反思，有利于培养学生积极的情感体验和学习动机；有利于激励学生的学习兴趣，点燃学习的热情，变被动学习为自主探究学习；还有利于锻炼学生的学习毅力和意志品格。同时，在此过程中，学生独立思考的学习习惯、合作意识和团队精神均能得到很好的培养。数学教育家弗赖登塔尔就指出：反思是数学活动的核心和动力。总之，解后的反思方法、规律得到了及时的小结归纳；解后的反思使我们拨开迷蒙，看清“庐山真面目”而逐渐成熟起来；在反思中学会了独立思考，在反思中学会了倾听，学会了交流、合作，学会了分享，体验了学习的乐趣，交往的快慰。一、重新编写技校学生的英语教材现今，我国技工学校并没有健全、专用的英语教材体系，所以在针对技校学生进行技校英语实用对话的讲授时，使用的教材多是与普通高中、中专甚至高职类的英语教材，即使部分技校号称使用的是技校专用教材，但这些教材的内容也是普通高中、中专与高职教材内容的翻版，这些教材最大的缺陷就是未能充分考虑技工学校学生的英语学习特点，更未能结合新形势下对于技工教育的新要求，只是盲目地编写技校英语实用对话教材，根本无法满足教学的实际需要。首先，要想做好技校英语实用对话的教学，根本在于必须建立健全适合技校学生学习技术英语的教材体系。这就要求技校英语新教材内容的设置必须以技工学校学生生活、学习及日后进入社会的实际需要为主，同时还要适应技工学校在进行技校英语教学时的安排及教学目的，更要与用人单位对技校英语实用对话的要求相配合；其次，新编技校英语教材还要强调英语实用对话的语感，以提升英语教学的实用性，充分调动技校学生学习技校英语的自觉性与积极性，在增强学生听说能力的同时提升学生的工作能力；再次，随着我国不断推进技校教学改革进程，技校英语的教学时间也在减少，所以新技校英语教材也要根据新课时的安排设置教材内容；最后，新教材内容必须做到有取有舍，编写上要强调实用性、时效性，在技校英语实用对话培养目标上必须和用人单位需求相适应。二、建立健全适合技校学生学习技校英语的教学体系目前，技校英语教师备课只是基于教材进行准备，甚至部分教师对于重复的技校英语教材教学内容连备课都免了。这就使得技校英语教学只是英语教师单方面的填鸭式教育，却忽略了技校学生才是教学的主体，教师只是引导者、辅助者与施教者。要想做好技校英语实用对话的教学，技校必须建立健全适合技校学生学习技校英语的教学体系。教师要了解学生对于技校英语实用对话的学习情况，调动学生产生英语学习的兴趣与热情，在掌握学生学习技校英语实用对话目的的同时，根据不同学生的英语现状，做好做如下工作：首先，教师可以选用第一节课开展技校英语学习的摸底考试，以便掌握不同学生的英语水平。可以借助于调查问卷、座谈等方式探明学生学习英语的心态，了解学生学习技校英语实用对话的主要目的，然后结合教材设计教学内容，做到教学有针对性地教，学生有目的地学。其次，教师在进行技校英语教学必须构建起和谐的学习气氛，充分调动学生的兴趣点，使其能够自觉、主动地融入技校英语教学中。三、技校英语实用对话的讲授方法1.引入对话PracticalSpokenEnglish（实用英语口语）是技校英语每个单元的教学重点，它以实用对话为主，英语教材中的对话类的词汇、语音、对话注释及其他生活实用句子也均在这部分展现。而且技校英语教学强调实用性，为学生日后就业、交流打基础，这就要求技校学生必须学好PracticalSpokenEnglish。教师要投入全部精力，做好技校英语PracticalSpokenEnglish的教学工作。教师可以在课堂设置英语对话，内容要生动有趣，让技校学生可以在放松、自然的状态下学习PracticalSpokenEnglish。教师可以通过实物教学、图片教学等方式引入英语教学的日常用语，激发学生学习PracticalSpokenEnglish的积极性。2.创设情境教学教学使用情境教学法，用实物演示情景也正是从一般性的认识规律出发。情境教学注重情境，特定情境中实强化学习效果。采用技校英语实用对话的情境教学法时，教师要注意多使用灵活的表现方式向学生传递英语教学相关信息，特别是实用对话信息，务必带给技校学生新鲜的教学刺激；运用情境教学法开展技校英语教学，在立体、生动的英语教学形式中给予学生全方位的思维激发，使他们不由自主地跟随着教师的教学思路，从而巩固技校英语实用对话的教学成果。3.使用多媒体技术，实现师生互动现今大力倡导素质教学、因材施教，在技校英语教学更要注重针对学生学习英语能力的差异。教师教学可以在多媒体中设置不同层次、不同水平的教学课件，让学生自主选择适合的学习进度和学习内容，按差异制定使学生各取所需，而且多媒体还可以反复观看和学习，更利于学生有效掌握知识而不是只依靠教师单纯的填鸭式教学；教师还可以在教学实施的过程中灵活针对不同的学生采取不同的教学手法，使教学手段灵活不死板，更科学、合理地推进教学进程；教师在指导学生接受英语知识时要多鼓励学生，委婉地提出学生的学习误区并引导学生分析产生误区的原因后及时改正。结论要做好技校英语实用对话的讲授，要求教师必须时时注意学生在学习技校英语对话时出现的问题及状况，科学引导学生，积极创设灵活、向上的课堂氛围。促使学生自觉地开展英语学习，提升学生学习技校英语实用对话的创造力，帮助学生在技校英语的学习、掌握过程中持续提高英语的应用能力，并最终熟练掌握技校英语实用对话，完成技校英语实用对话的讲授性的充分发挥。【3月7日24小时动态心电图检测提示：24小时血压平均值增高（139/88mmhg），夜间平均血压（130/79mmhg），平均心室率：62次/分；昼夜差值基本正常；综合提示存在血压增高（24小时正常血压范围为<130/80mmhg），血压负荷值发生改变，建议进一步检查。3月11日复测血钾：4.13mmol/l。3月3日-3月12日测血压q4h，血压维持在141-187/64-100mmHg，心率：64-84次/分，继续鼓励患者多吃含钾量高的食物。患者于3月12日在全麻下行腹腔镜下左肾上腺切除术，返回病房后予一级护理，禁食，心电监护，4升/分吸氧，测得血压164/107mmhg，P:104次/分，R：21次/分SPO2：98%，右颈部深静脉在位通畅，切口敷料干燥，一根左肾旁引流管及导尿管在位通畅，尿色清。予抗炎、护胃等对症治疗。3-1310：21患者血压高，予生理盐水50ml+硝酸甘油10mg3ml/h维持，一小时后血压降至122/80停硝酸甘油组液体。13：09导尿管气囊破裂，脱出，小便自解，未重插导尿管。患者现病情稳定，已进食流质，无明显不适。问题一、肾上腺能分泌哪些激素？肾上腺分为皮质和髓质两部分，生理作用各异。①肾上腺皮质：分泌以醛固酮为主的盐类皮质激素，以皮质醇为主的糖皮质激素和脱氢睾雄酮等性激素。醛固酮促进肾远曲小管和集合管对钠的重吸收，对钾和水的排出。皮质醇参与物质的代谢，抑制蛋白质的合成，促进其分解，使脂肪重新分布。有抑制免疫，抗过敏、抗炎、抗病毒和抗休克作用。②肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺素能作用受体，使皮肤、粘膜，肾血管、平滑肌收缩，以及参与体内物质代谢；去甲肾上腺素有强烈收缩血管的作用使血压升高。二、本科室常见的肾上腺疾病有哪些？区别？

1、皮质醇增多症（1）多见于青壮年（2）约占2/3.肥胖是本病最常见的首要体征，常为向心性肥胖，即面部、颈部、背部、躯干和腹部脂肪堆积明显，四肢相对瘦小、萎缩。多数为轻、中度肥胖，很少有重度肥胖。（3）心血管系统的并发症是皮质醇症患者最常见的并发症和主要死因。（4）骨质疏松与肌肉萎缩，骨质疏松占皮质醇症患者一般以上。腰背疼痛也是主要症状之一。骨质疏松可累及全身，尤以脊柱、骨盆、肋骨为甚，并可发生多处病理性骨折。（5）糖尿病（6）皮肤病变皮肤角质层变薄，皮下脂肪丧失，使得皮下血管清晰可见，皮肤纤细、脆弱。（7）免疫机能障碍，细胞免疫和体液免疫都受抑制，抵抗力明显下降。（8）性功能障碍，女性病人大多月经紊乱，经血减少，闭经不孕，不少病人有不同程度的男性化变现。男性患者多表现为性欲减退，阳痿不育。（9）精神心理障碍皮质醇对大脑皮层有明显兴奋作用，可引起失眠，人格改变。2、原醛（1）高血压。最早出现的主要症状。一般呈良性发展，血压逐渐升高，中等或稍严重水平。（2）低血钾（3）碱中毒。3、嗜铬细胞瘤（1）高血压，最常见的症状，可分为阵发性高血压加剧、持续性高血压和持续高血压伴阵发性高血压加剧。（2）心脏损害3、代谢紊乱基础代谢率增高、糖代谢紊乱。4、肾上腺髓质增生临床表现与嗜铬细胞瘤临床表现基本相同。最主要症状是高血压，病人多无代谢改变。持续性高血压基础上突然出现阵发性加剧较为多见，高血压发作与嗜铬细胞瘤区别：精神刺激、劳累成为发作诱因的比例略高；压迫腹部不引起发作；病程一般较长，而且有时并不符合肿瘤的一般规律，即病情不一定呈逐渐加重的发展趋势。发病频率时高时低，病情可有轻有重，甚至出现明显的缓解期。5、非功能性肾上腺瘤。三、患者既往高血压病史，病因？

原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。四、3月1日，血钾2.37mmol/L,请问血钾的临床意义？如何正确识别血钾？

高钾血症＞5.5mmol/l。低钾血症＜3.5mmol/l。危急值：大于6.0mmol/l，小于3.0mmol/l。低钾血症临床表现：1.神经肌肉系统：肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。2.消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻。3.心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。4.肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，甚至肾性尿崩症。5.代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。高钾血症临床表现：无特异性。病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力，可出现恶心、呕吐腹胀、腹泻等。严重者有微循环障碍的表现。钾的临床意义：钾是维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡。人体钾的主要来源完成依靠从外界摄入，摄入的钾除少量为组织细胞利用外，大部分经肾脏排出，故血清钾的变化反映了肾脏功能。心肌和神经肌肉都需要有相对恒定的钾离子浓度来维持正常的应激性。血清钾过高时，对心肌有抑制作用，可使心跳在舒张期停止，血清钾过低能使心肌兴奋，可使心跳在收缩期停止。血钾对神经肌肉的作用与心肌相反。五、3月1日口服安体舒通，为什么？安体舒通为微粒型螺旋内酯，作为醛固酮的拮抗剂，是原醛症治疗的首选药物。具有排钠、潴钾的降压作用，而不是抑制醛固酮的合成和分泌。剂量为每日120~480mg，平均360mg，约2-6周后，可使血钾和血压恢复正常。禁忌症：⑴本药可通过胎盘，但对胎儿的影响尚不清楚。孕妇应在医师指导下用药，且用药时间应尽量短。⑵老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。⑶高钾血症患者禁用。⑷下列情况慎用：①无尿；②肾功能不全；③肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷；④低钠血症；⑤酸中毒，一方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症；另一方面本药可加重酸中毒；⑥乳房增大或月经失调者。监测原发性醛固酮引起的早期症状心血管系统的一些表现如心肌肥厚、血钾所引起的心率失常等24小时动态心电图也是监测心肌缺血的标准化方法之一。动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前24小时动态心电图最重要。目的

（1）宜动不宜静（2）皮肤宜干燥不宜潮湿（3）远离磁场（4）常记录对动态心电图的研究结果有着帮助。将24小时内身体不适和运动时间详细登记，就可找出此时间段的心电图看有无变化，为医生诊治提供可靠依据。注意事项六、3月6日预约动态心电图检查

目的及注意事项七、患者术前抽血查皮质醇、醛固酮，如何正确采集？皮质醇由于皮质醇的脉冲式分泌及其昼夜变化，血浆皮质醇，单次测定的意义不大，皮质醇症患者8时血浆皮质醇水平可以高于正常，也可以在正常范围。但半夜0时血皮质醇应不大于138nm/L，在门诊取0时血比较困难，所以有人建议取下午4时或5时血测皮质醇。若其水平高于正常值，对诊断也有帮助。血浆皮质醇水平受CGB浓度影响，妊娠及服用含雌激素药物的妇女，其血浆皮质醇总量都会上升。因为CGB浓度上升，使结合型皮质醇增多。正常值8：00AM275-550mmool/L（10-20μg/dl）4：00pm85-275nmmol/L（5-10μg/dl）0：00am＜140nmol/L（5μg/dl）此试验因素影响较多，病人采血前，禁服浓茶、咖啡、有色饮料，糖皮质激素、苯妥英纳、利血平、水杨酸钠及噻嗪类抗精神失常药等，并避免情绪波动。血醛固酮分泌是夜间低昼间高的生理性波动，并与皮质醇激素的分泌相平行。醛固酮的生理性分泌也受体位改变及肾素-血管紧张素系统活跃程度的影响普通饮食立位：65.0-296ng/L

卧位：59-174.0

低钠饮食立位：139-635ng/L

卧位：122-369

病人准备：留样前停服利尿剂至少三周，停服抗血压药物一周；标本采集：血浆醛固酮测定应用肝素抗凝，采集后立即分离血浆，至-2摄氏度保存待测。八、3月12日在全麻下行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术，如何做好全麻术后护理？

1．体位：清醒的病人生命体征平稳，未清醒的病人术后给予去枕平卧，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时去除口腔呕吐物及呼吸道分泌物，必要时吸氧。2.密切观察病情，监测生命体征。给予心电监护，密切观察病情变化，每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压。3.观察伤口敷料和引流管情况。妥善固定引流管，避免滑脱。保持引流管通畅，防止受压扭曲，注意观察引流液的量和性质以及伤口敷料情况。4.饮食：术后禁食6小时，清醒后按医嘱给予饮食。5.根据医嘱使用抗生素及止血药物等，保持静脉通畅。6.准确记录尿量，预防肾功能衰竭。7.心理护理。8.并发症的护理：⑴低血压，术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，如经积极补液血压仍低，可静脉滴注去甲肾上腺素，其滴数根据血压情况调节。停止使用升压药，应循序渐进不能突然停药，以防低血压产生。⑵疼痛的护理：如由于术中损伤腹膜，CO2气体进腹腔至横膈下刺激膈神经导致肩、背部疼痛，可采用头低位或患侧卧位以减轻疼痛症状。下腹痛是因为覆盖在身体器官表面及腹腔内侧的腹膜受到拉扯及灌气后形成了张力刺激所造成，加上所灌入腹腔中的CO2极易与水作用，形成碳酸，加重了腹膜的刺激，应先排除出血征象，后遵医嘱使用止痛剂使疼痛得到缓解。由于腹腔镜手术切口小，创伤小，故术后疼痛轻微，仅部分患者需镇痛处理。⑶高碳酸血症：腹腔镜手术需人工建立二氧化碳气腹，若气腹压力过高，大量气体通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症。术后患者出现疲乏、烦躁、呼吸深慢、面色紫绀，心律不齐等症状，出现此情况应给予低流量、间断性吸氧，以提高血氧分压，促进CO2排出，但应避免持续高浓度吸氧，因为过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢变浅