腹外疝临床诊疗课件

腹外疝目的和要求掌握：腹外疝的概念、病因、病理和类型。嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则。

1熟悉：腹股沟管的外科解剖学，斜疝和直疝的诊断和鉴别诊断。2了解：腹股沟疝的手术原则。3第一节概论一、疝的定义体内的某个脏器或者组织离开其正常的解剖部位，通过先天或者后天形成的薄弱点、缺损或者空隙进入另一部位，称为疝（hernia）腹外疝定义：腹腔内的脏器或者组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或者空隙，向体表突出而致。二、腹外疝的病因腹壁强度降低腹外疝的病因腹内压力增高腹壁强度降低……肥胖、消瘦发育不全先天管道腹内压力增高妊娠便秘排尿困难咳嗽三、腹外疝的病理解剖疝内容物以小肠最常见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可，但少见。

疝内容物疝环（疝囊颈）疝囊疝外被盖四、腹外疝的临床类型绞窄性疝嵌顿性疝难复性疝易复性疝reducibleherniairreducibleherniaincarceratedherniastrangulatedhernia易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。难复性疝(irreduciblehernia):

疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。

嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。Richter疝Maydl疝绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。

绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第二节腹股沟疝腹股沟区示意图：髂前上棘腹直肌外侧缘腹股沟韧带腹股沟疝腹股沟疝发生在腹股沟区的疝斜疝直疝一、腹股沟区解剖概要自外向内：皮肤（skin）皮下脂肪（Campersfascia）思卡帕筋膜（ScarpasFascia

）腹外斜肌及腱膜（ExternalOblique）腹内斜肌（InternalOblique）腹横肌（TransversusAbdominus）腹横筋膜（TransversalisFascia）腹膜前间隙（Pre-PeritonealSpace）腹膜（Peritoneum）腹腔（Intra-AbdominalCavity）PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前间隙（从后方看）内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹横筋膜上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带腹股沟管解剖结构直疝三角解剖结构直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。二、发病机制先天性解剖异常后天性腹壁薄弱或者缺损发病机制Text三、临床表现和诊断腹股沟区突出的肿块偶有胀痛难复疝不能完全回纳尚有消化不良、便秘易复性斜疝难复性斜疝肿块可完全回纳嵌顿性斜疝绞窄性斜疝突然增大，明显疼痛肿块发硬，触痛腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便临床症状较严重直疝常见于年老体弱者腹股沟区肿块，不伴症状不进入阴囊

斜疝直疝发病年龄

多见儿童及青壮年

多见于老年突出途径

腹股沟管

直疝三角进阴囊

可进

不进疝块外形

椭圆或梨形

半球形，基底宽内环压迫

不再突出

仍突出精索与疝囊

精索在疝囊后方

前外方与腹壁下A

疝颈在A外侧

内侧嵌顿机会

较多

极少

斜疝和直疝的鉴别四、分型Ⅰ疝环缺损≤1.5cm腹横筋膜有张力腹股沟管后壁完整Ⅱ疝环缺损1.5-3cm腹横筋膜张力降低管后壁不完整Ⅲ疝环缺损≥3cm腹横筋膜无张力管后壁缺损Ⅳ复发疝五、鉴别诊断睾丸鞘膜积液

肿块完全局限在阴囊内，睾丸触及不清，透光试验可协助鉴别B超可协助鉴别鉴别要点透光试验交通性鞘膜积液鉴别要点外形与睾丸相似，可有可复性表现，透光试验（+）B超或CT可协助鉴别精索鞘膜积液鉴别要点肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸见肿块移动，B超或CT可协助鉴别睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾鉴别要点隐睾肿块较小，挤压时有胀痛不适患侧阴囊内睾丸缺如B超或CT可协助鉴别六、腹股沟疝的治疗非手术治疗t手术治疗嵌顿和绞窄疝的处理复发性腹股沟疝的处理1、非手术治疗适应征：一周岁以下婴幼儿年老体弱伴有严重疾病而禁忌手术者2、手术治疗传统的疝修补术无张力疝修补术腹腔镜下疝修补术中世纪：血与火的黑夜不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸文艺复兴~近代：技术的飞跃EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑Bassini手术修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法修补腹股沟管前壁：Ferguson法无张力疝修补概念的提出和应用传统张力手术(tensionoperation)无张力手术(tension-freeoperation)⑴平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）⑵疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）⑶三位一体修补术（Gilbert手术）⑷经腹腔镜疝修补术（LIHR）聚丙烯平片三位一体修补片腔镜手术的补片⑴平片无张力疝修补术⑵疝环充填式无张力疝修补术⑶三位一体法修补⑷腹腔镜下疝修补手术（LIHR）嵌顿时间在3-4小时内局部压痛不明显无腹膜刺激征年老体弱或伴有严重疾病肠袢尚未绞窄3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手法复位除上述以外的嵌顿性疝原则上要求紧急手术手术治疗手术的关键在于正确判断疝内容物的活力？？？？？？？肠系膜根部注射利多卡因温热纱布覆盖送回腹腔刺激后肠管蠕动肠系膜血管搏动肠管的颜色光泽弹性视触等情况允许切除做1期情况不允许造瘘或置管做2期切嵌顿疝内肠管活力判断4、复发性腹股沟疝的处理原则真性复发疝遗留疝新发疝假性复发疝上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有区别。但实际临床中术前难以区分，只能根据每个病例术中所见决定第三节股疝定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。好发：40岁以上女性。原因：女性骨盆宽大；股管上口松弛；妊娠。

腹股沟一、股管解剖概要漏斗形间隙，长1-1.5cm

上口——股环下口——卵圆窝前——腹股沟韧带后——耻骨梳韧带内——腔隙韧带外——股静脉股环卵圆窝腹股沟韧带耻骨梳韧带腔隙韧带股静脉二、病理解剖股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处转折向前形成锐角，且股环较小，周围韧带