2023年新冠病毒感控背景下心血管急危重症ECMO使用中国专家共识（完整版）

识(完整版)自2019年底，我国湖北省武汉市陆续出现多例新型冠状病毒肺炎(Novelcoronaviruspneumonia,NCP)病例[1],此后疫情逐渐扩散至全国。目前，国内已有7万余例NCP确诊患者，其中近15%为及危重症患者的治疗效果不理想。与2003年的严重急性呼吸综合征进行分析，显示12%左右的NCP患者存在心肌损伤[1],而美国心脏病协会(ACC)2020年2月13日发布的临床公告概述了新型冠状病毒感染对心脏的影响指出约40%的NCP患者合并心脑血管疾病[2]。冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]建议，对于常规治和预判，做好准备工作，如血管评估和材料准备等；2)诊疗团队行ECMO上机指征评估，进行RESP评分以及生存率评估；3)家属签减少参与人员；5)NCP确诊患者的隔离与限制指引，详见表1。类别策略患者限制与隔离注意事项环境要求应区分清洁区、半污染区和污染区，以及污染通道和洁净通道●三区明确，区域流向由洁向污单向流动，不可逆行；●不同分区需有物理隔断且有明确标●有条件者应在负压病房进行操作。单间隔离●每床单位面积15-18m2●隔离病房配有手卫生设施；●隔离病房设有缓冲区；●隔离病房尽可能减少不必要的物品(例如窗帘等可以拆卸)。确保环境、仪器、物品清洁与消毒●隔离病房物品专人专用；●只放置操作必须使用的仪器和耗材，并做好仪器防护，以免患者血液、体液●对于非一次性使用的仪器，每次使用后要做好消毒清洁工作；●如果条件许可，心肺功能监护仪应与清洁区同步互联，以减少内部人员及缩短时间，从而减少感染机会。医疗废物●所有废物均视为医疗废物；●医疗废物双层黄色医疗废物袋封口密闭后，并注明"NCP"的警示标签，由专人统一回收。确诊患者均限制活动范围●禁止陪护；●患者转运路径明确(污染通道进出);●机械通气使用密闭式吸痰管，充分吸痰，固定好气管导管；●穿刺部位双侧备皮：股静脉穿刺部位皮肤准备范围从脐到膝盖水平；●监测凝血功能；●准备好床旁超声，有条件建议在超声引导下穿刺置管。医务人员要求医务人员进入隔离区做好个人防护，按照通道进出●尽量精简参与人员；●医务人员进行三级防护。表1进行ECMO治疗的NCP确诊患者的隔离与限制指引清单2、ECMO置管和上机过程中的防护：1)医务人员个人防护：进行ECMO置管或上机时，患者分泌物、血液、体液或污染物有可能喷溅至医务人员身体和面部，尤其是呼吸机和ECMO排气产生的高速气流可能导致医务人员暴露，属高风险操作，医务人员应严格进行三级防护，做好空气、飞沫和接触隔离，具体包括：穿戴一次性工作帽、护目镜、防护面屏或全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩(或符合标准的KN95、N95口罩)、行手卫生。2)患者防护：穿刺置管时应建立最大无菌屏障，无菌铺单须完全覆盖患者和床单位；穿刺置管所需超声须严格使用无菌套；穿刺置管过程中应严格无菌操作；连接ECMO套包曲、缠绕或空气进入；ECMO正常ECMO固定，并使用无菌敷料覆盖。继续进行三级防护，并对患者进行常规抗凝及氧流量、血流量、血氧(膜前、膜后)等监测，防治各种并发症。续进行三级防护，定期复查床边胸片，评估撤ECMO拔管撤机。医疗废物、仪器按医院感染控制科(院感)要求正确处置。面：1、NCP合并严重心血管疾病，如心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭(心衰)及其他任何原因导致心排量降低及氧合障碍的血其它措施(如血管活性药物、主动脉球囊反博等)不能缓解的心源性0.8,潮气量为6mL/kg,PEEP≥10cmH2O),如果无禁忌症，且过3小时；2)PaO2/FiO2<80mmHg超过6小时；3)FiO2=1.0,60mmHg超过6小时，且呼吸频率>35次/分；5)呼吸频率>35次/分时，PH值<7.2且平台压>cmH分参考国家卫健委《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》中相关章节[4]。一、适应症1、肺部适应症：NCP合并严重呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征出现严重低氧血症，常规呼吸器无法改善时，具体要求和指标参考时机选择部分的具体指标。2、心脏适应症：1)NCP合并严重暴发性心肌炎，使用其它所有方法后血流动力学仍然不能维持时；2)NCP合并急性心肌梗死伴严重心源性休克、血运重建、药物治疗和主动脉内球囊反搏(IABP)等治疗无效时；3)NCP不伴有不可逆的多脏器功能障碍患者出现心脏骤停(心脏骤停时间不超过30分钟);4)NCP合并终末期心肌病等待植入心室辅助装置或心脏移植时的过渡；5)NCP合并心脏外科手术后严重低心排血量，其它治疗方法无效时。二、禁忌症：1)周围血管严重畸形或者病变；2)合并不可逆的心肺功能、中枢神经系统损伤甚至多器官功能衰竭、严重不可逆的中枢神经系统损伤、无法纠正的感染性休克、晚期恶性肿瘤等无法恢复的原发疾病；3)存在严重活动性出血、3月内发生的脑血管事件、凝血功能严重障碍等抗凝禁忌情况；4)较高机械通气设置下(FiO2>0.9,平台压>30cmH2O),通气时间超过7天；5)年龄大于70岁；6)四、ECMO的模式选择临床中根据辅助器官的不同，ECMO辅助模式主要有单纯辅助肺功能的VV-ECMO及同时辅助心肺的VA-ECMO流动力学不稳定时应判断其原因后决定ECMO的模式。持首选模式。对于优化机械通气治疗仍不能维持满意的通气和(或)氧合的重症肺炎患者，早期使用ECMO可以在避免高氧和呼吸机相关肺损伤的基础上，尽快改善顽固性低氧，恢复内环境稳定，有利于容量调控，并可通过显著提高氧供而一定程度改善循环功能。通常使用股静脉和颈内静脉血管通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌环支持，但由于其运行中所需正压通气支持压力降低及心肌氧供的增加，且可间接改善右心功能，降低右心负荷，患者的心功能往往也能没有提供直接的血流动力学影响，患者机体的灌注仍然依靠患者自身心脏的泵功能，因此在VV-ECMO时应严密监测右心功能，当患者出现右心衰经过保守治疗无效时，可改为VA模式。2、VA-ECMOVA-ECMO由于可以提供循环和呼吸双重支持，是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治疗的首选，它可以为严重心源性休克以及失代偿性心衰提供循环支持。当NCP患者由于基础心脏疾病恶化或新发缺血/炎症导致心源性休克或者出现心脏骤停时VA-ECMO根据插管部位不同，分为中心插管和外周插管两种形式。够引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，肺血流量减少，进而左心室前负荷减低，但产生的非搏动性血流存在增加左心室后负荷和心固定的经验丰富的超声医师，对患者进行超声心动图检查，以观察和评估左心功能状态。少部分患者在容量管理和辅助参数调整基础上需要行左心减压措施，促进左心功能恢复，预防左心室内血栓形成和肺急危重症患者ECMO上机时间有的可能长达2-3周,因此在操作中应提前考虑后续模式转换及并发症管理问题。1)预充ECMO管路，充分排气，确保无气泡，开机；2)常规消毒铺巾，穿刺右侧股静脉及右侧颈内静脉(建议在X线或者超声指导下进行),穿刺后给予普通肝素进行肝素化；3)经右侧股静脉送入ECMO引血导管，右侧颈内静脉送入回血导管，插管尖端分别放在上、下腔静脉与右心房交接的位置；4)管路建立后，连接ECMO主机后转机，调节转速及流量，调节静脉管路位置；5)撤机流程：逐渐减转速及流量，观察生命体征平稳，停机，夹闭管路，压迫止血，最后绷带加压VA-ECMO操作流程1)预充及消毒同VV-ECMO,经股动脉送入ECMO动脉回血导管连接ECMO主机流程同VV-ECMO;VA-ECMO需超声密切监测心脏收缩舒张功能及双下肢血流情况；2)为避免交叉议同时置入左侧股动脉鞘管，便于后续转换操作以降低医务感染率。消毒铺巾后，停止ECMO运转。在两把管道钳之间剪断管道，将与ECMO机器相连的管道断端与之前准备好的动脉穿刺管相连接，进行排气操作，然后操作ECMO主机，启动ECMO。2、注意事项ECMO置管注意事项：1)动、静脉置管与ECMO管路预充同时分组进行，预充管路人员在清洁区完成，减少暴露时长。2)严格无菌操作，新冠疫情期间，意识清醒患者接受ECMO插管，务必基础麻醉或镇静状态下操作，必要时可使用肌松药，避免疼痛刺激、躁动导致血液喷溅及气溶胶播散。3)ECMO股静脉端插管困难时，脉与右房交界处即可，避免插入过深，避免两ECMO鞘管头端靠得太ECMO管路连接注意事项：1)强烈建议ECMO管路连接过程中，全程在无菌透明塑料袋中操作，避免液体直接喷溅医务人员。2)管路连接牢固，仔细检查管路中是否气泡。3)ECMO管路连接成功后，务必固定牢靠，避免管路意外脱1)脱机时机把握：建议抢救小组讨论评估、综合管理。2)对于VA高ECMO脱机成功率，。3)VA模式脱机后应密切观察有无血管并血管撕裂及夹层等。预防及处理：条件允许情况下建议超声引导下穿刺，避免操作手法粗暴损伤血管；可在床旁X线下明确导丝或插管的位置。如超声无法获取，建议经验丰富的ECMO团队医师进行操作。置管侧动脉血管可能出现下肢缺血，影响肢体正常功能，严重缺血坏死者可能有截肢风险。预防及处理：置管前超声评估动脉直径，在保证流量的前提下选择小于动脉直径(动脉直径的80%)的插管；超声引导下保证置管位置位于股总动脉，避免进入股动脉分支；观下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，必要时建立动脉远端灌注管(可选择6Fr鞘管);如果已经发生下肢缺血所导致的骨筋膜室综合征或坏疽时，可请血管外科或骨科会诊。抗凝不理想，尤其是国内报道部分NCP患者存在肝功能不全，伴有血功能异常、凝血因子水平降低或ECMO对血细胞的机械破坏导致血小板降低，都可能出现出血或血栓并发症，导致血压降低或重要脏器栓塞(包括出血性和缺血性卒中)。预防及处理：无论出血还是血栓并发症，均需要密切监测凝血指标，主要包括ACT、APTT、D-dimer及血栓弹力图。对于高出血风险或严重休克血小板下降；出现肝素诱导血小板减少，肝素耐药患者可采用比伐卢定抗凝。对于穿刺部位的出血可压迫止血，下调抗凝强度；有消化道或脑出血时，可短时间无抗凝ECMO,期间密切监测以上凝血指标，必要时给予输血。VA-ECMO一般选择股静脉作为引流通路，股动脉作为灌注通路，该模式下氧合血往往很难供应机体上半身，导致机体出现上半身缺氧，系统(NIRS)监测脑组织氧饱和度，对上半身的灌注评估应选取右手的氧饱和度和右手的动脉血气为准，如出现上半身氧合降低持续不能改善，可选择以下方式调整：将静脉插管尖端位置上移至右房中部可以部分缓解上半身缺氧[8];如仍不能缓解，可以进行静脉-动脉-静脉ECMO(VAV-ECMO)辅助(在膜肺后的回血管路上分出一支管路，将氧合血经颈内静脉回到右心房，以提高回心血流的氧含量)