结核性脑膜炎-病例讨论课件

结核性脑膜炎病例讨论51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。结核性脑膜炎病例讨论结核性脑膜炎病例讨论51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。神经内科二病房病例讨论2001,4,4病例特点(一)青年男性,急性起病。既往无结核病史及接触史,否认冶游史·主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达385℃),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。入院查体:T38℃,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。幼儿掌握数学知识固然重要，然而让幼儿学会如何获取数学知识的方法对幼儿更为重要。笔者认为，教师在教育活动和教育行为上，为幼儿提供利于他们学习数学的精神环境和物质环境，是幼儿学会主动探索和主动学习数学的关键所在。一、创设有利于幼儿主动探索学习数学的精神环境1.尊重和呵护幼儿的学习兴趣。幼儿的兴趣与成人不同，尊重和呵护幼儿的兴趣会使幼儿有安全感。因此，教学教育内容应根据幼儿的兴趣点选择，要相似于幼儿的生活，相似于幼儿的心理发展，相似于幼儿的好模仿等。例如，在小班的数学活动“认识几何图形”中，教师为其取名“图形宝宝找妈妈”，亲切、幼儿易懂、趣味性较浓。在活动中，教师为每个幼儿都准备了三个笑容可掬的“图形妈妈”（三角形、圆形、正方形）和若干“图形宝宝”，请幼儿按形状特征帮助“图形宝宝”找“妈妈”。妈妈是幼儿最亲近的人，此活动符合幼儿的兴趣点，相似于幼儿的生活。因此，极大地激发了幼儿的探索欲望，让幼儿真切地感受到数学真好玩，数学就在他们身边。2.尊重幼儿的年龄特点，理解幼儿自发学习数学的动机。教师应通过仔细观察和倾听幼儿的谈话，了解幼儿表面看似错误的行为的真正目的，避免误解和伤害幼儿，应想方设法保持他们乐于探究身边数学现象的欲望。例如，当教师看到幼儿把苹果摘掉后，不应指责他，而应去了解他破坏行为背后的真正动机，就会知道原来幼儿不是破坏，只是想知道：苹果树妈妈结了那么多果实，可是它到底生了多少个小宝宝？是苹果树妈妈的宝宝多？还是桃树妈妈的宝宝多？这是幼儿自发地研究身边数学现象的行为，教师的理解可以保护幼儿善良的愿望，可以支持幼儿的探索行为继续进行。3.让每一个幼儿在数学探索活动中都有所发现，都能体验到成功。小班幼儿按物点数的能力还很差，教师就可以在日常的小组活动中加强他们这方面的训练。如，幼儿在玩建筑游戏时，用积木搭建成功后就会请老师去看，分享他们的成功与快乐。教师在表扬幼儿的同时，可以借机提出新的要求：“你能告诉我这座房子是用几块积木搭成的吗？”点数积木比点数珠子难得多，因为积木排列的不整齐，颜色也很杂，但因为这是在游戏中，所以幼儿会很高兴地一遍遍地点数。这样在多次的按物点数活动中，幼儿就会有不同的发现，就能体验到成功的快乐。二、创设有利于幼儿主动探索学习数学的物质环境材料是引发幼儿探索的刺激物，又是幼儿实现对周围世界认识的“中介”和“桥梁”，即材料引发了幼儿的探索行动，幼儿又借助于对材料的直接操作实现对物质世界的认识。作为教师，最重要的是在幼儿探索活动中所提供的材料既符合幼儿的兴趣需求和原有水平，又蕴含教育目标的内容。因此，教师为幼儿提供的材料应具有以下特征：1.材料要符合幼儿的兴趣、需求和原有水平，使幼儿对探索活动能保持长久的兴趣。因此，教师应根据幼儿的年龄特点、教学进度、教学目标等设置多种探索材料。如，小班分类能力培养的活动材料就可设置按图形、大小、颜色、用途等归类的游戏材料，有趣、新颖且与幼儿生活经验接近。2.提供的材料应该具有艺术性，丰富多样。实践证明，色彩鲜艳、干净、对比度清晰、形象可爱且具有游戏性的材料，能较好地调动幼儿主动探索的兴趣。因此，教师提供的材料应特别强调其艺术性。例如，小班幼儿在体验物体空间关系时，教师可以制作出各种形象可爱、色彩鲜艳的小动物拼图，形象要贴近现实生活，逼真、生动。3.提供的材料应注意体现数学活动目标。教学材料的提供应从教育的目标和内容出发，充分考虑到它的教育性和科学性，把教师的教育意图和要求融入材料之中。例如，数学活动目标中要求小班幼儿要学会按物体的某一特征进行分类。因此，教师在提供操作材料时就应考虑到操作材料必须具有一个以上的特征，如形状或颜色不同等的特征，才能使幼儿按照其中某一特征进行分类，达到教学目的。4.材料要具有可造性、可组合性，即教师制作的不同数量的动物卡片，可以在不同的数学探索活动中应用，可以用于按物点数，可以用于分类，可以用于学习比较，可以用于学习数的分解组成，也可用于学习加减法，等等。经过对小学生心理和生理特点的分析笔者发现，他们比较好动，注意力很难长时间集中在一件事情上，比较喜欢玩游戏，对于学习的兴趣不是很高。传统的小学语文教学以教师的讲解为主，即教师根据教学大纲的要求对教材内容进行讲解，学生只能被动地接受相关的语文知识，他们的主体性得不到发挥，这就降低了他们学习的兴趣。传统的小学语文教学中教师运用“满堂灌”“一刀切”“填鸭式”的方式进行教学，这就使得课堂教学的氛围较为枯燥和压抑。由于生活环境的不同，学生的原有知识水平、学习能力、理解能力等存在一定的差异性，因此，教师要对题目进行全面、深入的了解，要根据他们的特点采用不同的方式进行教学，进而提高他们的学习兴趣。在小学语文教学中，教师可以采用以下方式来激发和提高学生的学习兴趣。一、寓教于乐在小学语文教学中，学生的注意力很难长时间地集中，因此，教师要运用多种方式来吸引他们的注意力，进而提高他们的学习兴趣。就像鸟儿离不开天空，鱼儿离不开水一样，小学生也离不开游戏，因此在小学语文教学中，教师可以将教学内容融入游戏中，这样可以使他们在游戏中了解和掌握相关的语文知识。教师可以将游戏穿插到教学过程中，这样可以激发学生的学习兴趣，提高教学的有效性。例如：小学语文教学中每节课都会有一些陌生字词，在讲解完陌生的字词后，教师可以以游戏的方式来检验学生的掌握情况。如《一株紫丁香》这一节中陌生的字：踮、株、载、眨、疲、倦、浓、伸。教师可以让学生运用生字进行组词，并运用组成的词编一个小故事，看谁的故事更有趣。一位学生的故事如下：周日的早晨阳光特别好，小明站在阳台上伸了一个懒腰，感觉一周的疲倦都被阳光赶走了。下午小明去了公园，在公园他见到一株开得很漂亮的牡丹花，于是他踮起脚闻了闻。这位学生的故事运用了“疲、倦、伸、株、踮”这几个生字。二、创设教学情境好的教学情境是教学成功的基础，因此，在小学语文教学中，教师要为学生创设一个良好的教学情境。教师可以将教学内容与生活实际进行联系，这样可以使学生更好地理解文章的内容。教师创设的情境要符合学生的认知特点，要在他们的最近发展区内，要能够激发他们的学习兴趣。例如：在讲解《秋游》这一文章时，教师可以为学生创设一个相关的教学情境。教师可以利用网络搜集一些与秋游有关的视频和图片等，并在教学过程中进行播放，这样可以使学生产生一种直观的感受，可以使他们更好地融入相关的情境中。教师可以让学生讲解一下自己的秋游经历。如去的是什么地方，和谁一起去的，都见到了哪些景色，发生了什么有趣的事等等。教师可以让学生对比一下自己的秋游和文章中描述的秋游有什么异同，这样可以使他们更好地理解文章的内容，可以使他们积极主动地参与到教学过程中。又如：在讲解《三顾茅庐》这一文章时，教师可以为学生创设一个相关的情境。教师可以利用多媒体播放《三国演义》这部电视剧中的相关片段，这样可以使学生更好地理解文章的内容。相比于小学语文教材来说，视频对学生的吸引力更大，通过视频的播放可以激发学生的学习兴趣，可以将抽象的教学内容具体化，可以使他们产生一种直观的印象。教师还可以让学生以小组为单位进行相关片段的表演，这样可以使他们深入地理解文章的内容，提高他们的学习兴趣。三、多样化的评价方式传统的小学语文的评价以书面评价为主，即教师根据学生的书面测试成绩对他们进行评价，这样的评价方式较为片面化。在传统的小学语文教学中，教师只会对成绩较好的学生进行表扬，这就使得一部分学生产生了心理落差，降低了他们学习的积极性。小学生之间是存在一定差异性的。有的小学生在语文教学的过程中积极地回答问题，不过他们的语文测试不是很好，这时教师可以根据他们的课堂表现对他们进行评价；有的小学生在语文教学的过程中很少回答问题，不过他们的语文成绩很好，这时教师可以根据他们的成绩对他们进行评价，这样可以激发他们学习的积极性。教师可以让学生对自己进行评价，这样可以使他们了解自己的长处和短处，可以更好地进行改进。综上所述，小学生对于语文的学习兴趣不是很高，因此在小学语文教学中，教师要运用多种方式来激发他们的学习兴趣，进而提高他们学习的效率。在小学语文教学中，教师可以穿插一些游戏，可以为学生创设一个教学情境，可以运用多样化的评价方式进行评价。神经内科二病房病例讨论2001,4,4病例特点(一)青年男性,急性起病。既往无结核病史及接触史,否认冶游史·主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达385℃),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。入院查体:T38℃,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。病例特点(二)辅助检查血常规(3次):正常血沉:4mm/hPPD试验(+)血病原体检测:军团菌抗体(-),HSV-1(-)EBV(-),COXb(-)。CSF病原体检测:HSV-1(-),EBV(-),COXb(-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性),革兰氏抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(一),ADA7.8/10.1UL(正常8-10)。病例特点(三)CSF检查:日期压力胞总白细胞中性单核蛋白mmH2*(/U1(/U1)(%)(%)(mg/d1)(mmol/)(mmoln)3,1228511001153,1512010506203,2267503712.6122腹部B超:正常胸片:未见异常头CT:未见异常(3,12);MRI:右侧环池变窄,可见一点状长卫信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)定位诊断脑膜患者主诉头痛、呕吐颈抵抗2横指CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化定性诊断(一)结核性脑膜炎青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符合结核性脑膜炎的诊断定性诊断(二)不支持点:患者既往无结核病史及结核病接触史,无其他部位结核病的证据,胸片正常,CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性,ESR正常鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别:化脓性脑膜炎:起病急,来势凶猛,CSF外观混浊,细胞数多在1000/u以上,分类以中性粒细胞为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。病毒性脑膜炎:脑脊液无色透明,细胞数0-200ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。隐球菌性脑膜炎:起病较为缓慢,大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结脑相似,墨汁染色可见隐球菌。中枢神经系统结核(一)概述:结核病的发病率在美国为9/10万人,在亚洲及非洲为110165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型,近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多,通常为儿童。中枢神经系统结核(二)分类:、