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文档简介
鼻出血患者的护理查房第一页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理查房的目的
1.通过本次护理教学查房,加强对护生专科知识的培训,引导护生用理论知识指导临床护理实践。2.会应用护理程序的方法解决临床护理问题。3.能提高与患者沟通的技巧,向患者传达本疾病的健康教育内容。
第二页,共二十二页,编辑于2023年,星期二鼻出血的概念鼻出血又称鼻衄,是鼻腔疾病常见症状之一,也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一,轻者反复涕中带血,因反复出血,可导致贫血;重者可大量出血而休克,危及病人的生命。第三页,共二十二页,编辑于2023年,星期二病因1.局部原因:炎症、外伤、肿瘤。2.全身原因:高血压、糖尿病、血液系统疾病。3.解剖因素:鼻中隔偏曲、血管畸形。第四页,共二十二页,编辑于2023年,星期二临床表现轻者可仅为涕中带血或回吸血涕,或仅少量从前鼻孔滴;重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。鼻腔前部出血:主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少,可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。鼻腔后部出血:多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛,常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来,需要后鼻孔填塞的病人大大减少。鼻腔上部出血:常来自鼻中隔后上部,多为动脉性出血,一般出血较剧,量较多,多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人,有高血压者较易发生。此部位较隐蔽,临床上不易发现,需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。鼻腔粘膜弥漫性出血:此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。
第五页,共二十二页,编辑于2023年,星期二诊断确定出血部位估计出血量
500ml头昏、口渴、面色苍白
500~1000ml出汗、血压下降、脉速BP<80mmHg血容量损失约1/4判断出血原因第六页,共二十二页,编辑于2023年,星期二出血部位前鼻孔出血:青少年多见后鼻孔出血:老年人多见中鼻道、嗅裂区出血:特发性出血引起多见鼻咽部出血:鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见第七页,共二十二页,编辑于2023年,星期二第八页,共二十二页,编辑于2023年,星期二鼻出血处理
少量出血:
1.冰敷、挤压鼻前部
2.麻黄素面片、明胶海绵填压。
3.局部烧灼、冷冻治疗
4.抗感染治疗。
大量出血:
1.凡士林填塞:前鼻孔或后鼻孔填塞。
2.血管结扎。
3.镇静、抗休克、抗感染、止血药物治疗。第九页,共二十二页,编辑于2023年,星期二病情介绍患者:梁玖,81岁,农民,于2009-12-12急诊科出车接入院,入院诊断:鼻出血查因。患者主诉因“反复鼻出血1周,再发2小时”入院,患者1周前无明显诱因出现左侧鼻腔出血,在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于12月12日无明显诱因左鼻腔再次出血,在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗血。患者及家属要求转我院进一步治疗,入院时查:T36.4,P88次/分,R20次/分,BP196/90mmHg。神志清,双侧瞳孔正常,自诉轻度头晕、头痛,间有咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐不适,入院后予2级护理,冷流质饮食,完善相关检查,并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。患者吸烟约70年,平均20支/日,饮酒约30年,平均6两/日,否认有家族遗传病史。
第十页,共二十二页,编辑于2023年,星期二检查结果1、血常规:白细胞3.20*10《9》/L;中性粒细胞1.94*10《9》/L;红细胞2.48*10《9》/L;血红蛋白76.0g/L。2、心电图:窦性心律偶有室性早博3、胸片:肺气肿双肺纹理增粗主动脉硬化4、鼻内镜:鼻出血:鼻膜炎5、鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症鼻中隔右偏曲第十一页,共二十二页,编辑于2023年,星期二住院情况患者入院第2天复查血常规示白细胞、中性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显于正常值,分别于12月13日、14日、15日按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。患者于12月14日拔除左侧鼻腔填塞物,左鼻腔无活动性出血。血压波动在100-130/60-90mmHg。第十二页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理诊断一、潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克二、疼痛与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关三、有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关四、感知改变:嗅觉减退,与鼻腔填塞有关五、清理呼吸道无效与痰液黏稠、支气管痉挛有关六、焦虑与鼻出血有关七、知识缺乏:缺乏相关知识第十三页,共二十二页,编辑于2023年,星期二治疗采取综合治疗措施。首先是止血,达到止血目的后,再进行病因检查和治疗。一般处理:镇静;半卧位;休克先处理。常用止血方法:简易止血法和寻找出血部位:前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查临床上最常见是鼻中隔前下方出血,此处一般出血量少,嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼(旨在压迫鼻中隔前下部)10~15min,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈,以促使血管收缩减少出血;或用浸以1%麻黄素生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血,以便寻找出血部位。烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30%~50%硝酸银、30%三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。血管结扎法:对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上出血者,选择结扎筛前动脉;鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。⑸血管栓塞法:又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。
第十四页,共二十二页,编辑于2023年,星期二全身治疗:病因治疗,镇静止血剂维生素纠正贫血抗休克等处理第十五页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理措施(一)潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克
护理目标:预防鼻出血、失血性休克护理措施:
1、取坐位或半卧位,疑有休克者取平卧低位,保持安静环境利于病人休息。
2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量,如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象,及时通知医生。
3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下,填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中,勿吞下,以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐,并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状,应立即报告医生并积极配合抢救,迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。
4、遵医嘱,应用止血剂、维生素C、维生素K、输液或输血等
5、了解出血原因,积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者,应纠正贫血。
6、指导病人简易止血方法,如指压止血法:用手指用力将鼻翼压向鼻中隔,或冰敷鼻部、前额及后颈。
7、指导病人自我护理,冷流质饮食,鼓励多食蔬菜水果,保持大便通畅,以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯,勿用手或硬物掏鼻腔,切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏,以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢第十六页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理措施(二)疼痛:与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关护理目标:病人感觉头痛减轻或消失护理措施1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。2、首先与患者及家属建立信任关系,认同患者对疼痛的陈述,以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持,并告诉患者疼痛是必然的,会逐步缓解。3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法,如:按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理,包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。4、鼓励患者进温凉的流质饮食。5、遵医嘱给予止痛药口服,观察并记录用药后的效果。第十七页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理措施(三)有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关护理目标:降低感染发生的几率护理措施:
1、评估患者生命体征,监测感染的迹像
2、保持病室内空气新鲜,每日通风两次,每次15~30分钟。
3、遵医嘱给予抗生素,注意观察药物疗效和不良反应。
4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。
5、更换敷料、输液时,严格执行无菌操作技术。
6、医护人员接触患者前后应洗手。
7、对患者进行口腔护理,用生理盐水漱口,每天2次。
8、对患者进行保护性隔离,限制探视人数,限制任何有感染的人探视。
9、入院后连续监测体温3天,每日监测患者体温3次,如有特殊及时处理。
第十八页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理措施(四)感知改变:嗅觉减退,与鼻腔填塞有关护理目标:患者在住院期间,生活受感知改变的影响降至最低。护理措施:
1、双侧鼻腔填塞者,口唇涂石蜡油或敷湿纱布,多饮水或含服喉片,做好口腔护理。
2、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等,遵医嘱给予抗生素治疗。
3、鼻腔填塞物,一般在24~48小时分次取出。碘仿纱条可适当延长留置时间。第十九页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理措施(五)清理呼吸道无效:与痰液粘稠、支气管痉挛有关护理目标:患者能有效咳嗽、咳痰。护理措施:
1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况,如痰量及颜色等,及时正确采集标本送检以帮助诊断,并为治疗提供依据。
2、协助病人拍背排痰,指导其深呼吸,痰液黏稠时行雾化吸入。
3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。
4、给予高蛋白、高维生素清淡食物,保证充足的水分摄入,以利痰液排出。
5、保持室内通风,劝其戒烟酒,病情稳定后适量体育锻炼,提高机体免疫力。第二十页,共二十二页,编辑于2023年,星期二护理措施(六)焦虑与鼻出血有关
护理目标:患者的焦虑感减轻,可以积极配合医护人员的治疗工作。护理措施:1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐惧的方法。2、医护人员操作时要动作娴熟,轻柔。
3、患者出血或做治疗时,护士能守候在其身旁,给予语言性或非语言性的支持,如握住患者的手,告诉其“有医护人员精湛的技术,您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张,血压升高,从而加重出血。5、患者出血停止后,立即更换其污染的被褥、衣服等,为患者擦洗身上的血迹6、帮助患者结识病友。7、向患者及家属做好入宣教,如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢,语调要平静,尽量解答患者提出的问
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