骨质疏松症的现代诊断与治疗治疗

骨质疏松症的现代诊断与治疗治疗第一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

一.流行病学二.病因与发病机制三.临床表现四.实验室检查－骨代谢的生化指标五.预防和治疗“钙能不能减少骨折终点事件？”“雌激素能否用于治疗？”

六.糖尿病性骨质疏松七.糖皮质激素致骨质疏松八.男性骨质疏松症九.预后第二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二正常骨小梁

疏松骨小梁

骨质疏松症是一种以骨强度下降，导致个体骨折风险增加为特征的骨骼疾病。

骨强度主要反映了骨密度和骨质量两方面的综合特性。

(临床缺乏测定骨质量的恰当方法)骨质疏松症的新定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨强度（NIH2000声明）骨结构和几何学骨转换/骨重建率G矿物质/单位面积或体积骨矿化程度骨损伤累积骨胶原/骨矿基质特性骨质疏松症观念的转变骨质量骨强度＋骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二一.骨质疏松症的流行病学

目前全世界大约有2亿骨质疏松患者，患病率:美国>65妇女为15.1%（白人妇女为21%）。我国>60岁妇女为21.7%（70岁以上为26.9%，80岁以上为35.4%），男性各年龄段患病率仅为同年龄段女性1/2左右。用于预防和治疗骨质疏松症的医疗费用已位于各种疾病耗资的第7位。第五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松症的流行病学资料成都骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）年龄（岁）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5第六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松症的危险因素

不可控因素包括：人种（白人和黄种人危险性高于黑人）、女性绝经、母系家族史；第七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二可控因素包括低体重、药物（如糖皮质激素等）、性激素水平低下、吸烟、过度饮酒、咖啡和碳酸饮料等、体力活动缺乏、长期摄入低钙和低维生素D食物、患影响骨代谢的疾病（如甲状旁腺功能亢进症、类风湿性关节炎）等。第八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二二.病因与发病机制1.骨质疏松症的分类分三类，原发性、继发性、特发性（儿童、哺乳女性原发性骨质疏松症是由于绝经或老龄引起的骨骼退行变，占95%以上，

原发性可分为两型：Ⅰ型为绝经后骨质疏松症，为高转换型骨质疏松症，多发生在绝经后妇女；Ⅱ型为老年性骨质疏松症，为低转换型，一般发生65岁以上的男性老年人（国外把70以上的老年妇女骨质疏松症也列为Ⅱ型）第九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松的分类原发性：

退行性

I型（绝经后）

II型（老年性）继发性：内分泌疾病类风湿性疾病药物性疾病废用性疾病炎症性疾病其他原因特发性:第十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

两型原发性骨质疏松的鉴别

Ⅰ型Ⅱ型女:男6:12:1年龄(岁）51-70>70受累骨骼类型小梁骨为主皮质骨或小梁骨典型骨折部位脊柱/桡骨远端股骨近端骨质丢失类型加速型渐进型PTH功能减低轻度增高病理生理骨吸收增高

骨形成降低治疗原则抑制骨吸收药物尚无刺激骨形成药物

雌激素二膦酸盐二膦酸盐降钙素降钙素钙/维生素D钙/维生素D（活性VD）第十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二绝经后骨质疏松症的发病机制绝经、老龄化内分泌紊乱VitDPTHGH↓CT↓骨基质形成↓骨矿化↓骨量↓雌激素↓破骨细胞↑骨吸收↑胃肠道功能↓钙摄入、吸收↓骨质疏松第十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

原发性骨质疏松症的发病机理（一）激素调节雌激素雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。降钙素使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收。甲状旁腺激素(PTH)对骨形成有双重调节作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。维生素D

老年人血中活性维生素D浓度降低，与增龄性肾功能减退后1α-羟化酶活性降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。

第十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨重建成骨细胞骨骼构建破骨细胞去除骨骼骨骼第十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折

骨质疏松的病理第十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二（二）细胞因子

涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息的交换，如促骨吸收因子有白介素-1α、-1β、肿瘤坏死因子。（三）营养因素1.钙骨骼的重要部分，按中国营养学会：儿童和老年人每日需摄入1000mg孕妇和哺乳期妇女需要1200mg成人需要800mg儿童期如钙摄入不足，会导致低水平的骨峰值（青春期－成年），成年后骨折发生率增加第十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二2.蛋白质骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸。蛋白质过低，骨架形成不足，骨质疏松容易发生；蛋白质摄入不足影响生长激素—胰岛素样生长因子—成骨细胞功能轴的活性,饮食蛋白质过高（血酸性），增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡，导致骨钙丢失。

第十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

长期机械负荷减少促使全身骨量丢失，卧床一周,骨量丢失1%,相当于全年的生理性骨量丢失量。3.维生素C、K、D、β－（玉米黄素）

在骨代谢中参与骨有机质的代谢、骨钙素的合成。第十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

（四）运动力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少骨量丢失。（五）生活习惯酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；影响肝功能使维生素D羟化障碍；减低血睾丸酮水平；增加皮质醇分泌。吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。咖啡过多饮用，肾脏钙重吸收减少，粪钙丢失过多。第十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二（六）遗传因素孪生子的研究发现：60~85%的骨量，70~85%的骨形态，50~75%的骨代谢，25~35%的骨折

取决于遗传因素多个基因与骨密度的调控有关，如低密度脂蛋白受体相关蛋白5（LRP）、1型胶原、维生素D受体（VDR）、雌激素受体（ER）、降钙素受体、ß3-肾上腺能受体、糖皮质激素受体等基因的突变或多态性与骨质疏松有关。第二十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松症是一种遗传相关性疾病，不同的遗传背景使每个个体获得的骨峰值大小和骨丢失速度不同，由此形成骨密度高低决定着骨质疏松性骨折的发生率。骨峰值(PBM,peallbonemass)是指一生中骨量最高的时期，通常在25-35岁。环境因素部分影响骨量的多少，包括营养、运动、生活习惯等。第二十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二ActiveGrowthSlowLossContinuingLossRapidLossMENOPAUSE骨丢失速率BoneMass10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age(inyears)骨峰值骨折阈值从小抓起提高骨峰值第二十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二继发性骨质疏松症的发病机制

继发性骨质疏松症是由于某些疾病、药物、营养及活动异常造成的。通常有7大类原因：1.内分泌疾病甲状旁腺机能亢进症、柯兴氏综合征、甲亢、甲减、卵巢早衰等。2.骨髓疾病如白血病、多发性骨髓瘤等。3.药物类固醇激素、肝素、环孢素、火把花根、GnRH拮抗剂等。4.慢性疾病慢性肾炎、慢性淤胆性肝炎、类风湿关节炎、克隆氏病等。第二十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二5.营养缺乏维生素D、C、K及钙缺乏、低蛋白血症。6.废用性、失重、长期卧床、瘫痪等。7.先天性成骨不全（OL)和变形性骨炎（Paget氏病）。特发性骨质疏松症发生于既往身体健康青春发育前的儿童或妊娠期哺乳期妇女，通常在青春期后症状可自行缓解，诊断需除外其他继发因素。第二十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二三.临床表现

学者们将骨质疏松症分成临床前期(低BMD阶段)和临床期(脆性骨折发生)。

临床前期多数患者常无症状而称为“静型流行病”,也可由于骨转换的加速和骨骼负重耐受力下降,引起负重性疼痛。骨折后整个生物力学环境改变,症状相继产生。1.疼痛腰背部酸痛或周身酸痛，常伴乏力，偶伴四肢麻木和四肢放散痛，第二十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二2.脊柱变形身材变矮、驼背、胸廓畸形，是椎体压缩性骨折和脊柱长期负重的结果（24个椎体每个缩短2mm左右,身长缩短3～6cm）；严重的胸廓畸形，可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，易发生肺部感染，并使心输出量下降。3.骨折常发生在非应力或轻微外力的情形下，好发在胸、腰椎、桡骨远端、股骨近端及踝关节等。脊柱压缩性骨折多发生在60-70岁妇女（1型），而股骨近端骨折多发生在>70岁妇女（2型）年龄段。第二十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二世界骨科骨质疏松组织（Wooo）认为：50%的女性、30%的男性在一生中将发生骨质疏松性骨折（低创伤性骨折，或低能量损伤引起的骨折）。半数髋骨骨折者有长期的功能障碍，并易发生褥疮、吸入性肺炎和尿路感染、关节强直、呼吸、循环障碍等并发症致残、致死；1/4需长期家庭护理，如不能自行着装、行走、站立困难；再发骨折的危险性增加达5倍。第二十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松性骨折定义（外伤性骨折：外力非常强大，超过正常骨骼的载荷限度导致骨折）骨质疏松性骨折或脆性骨折：在站立的高度或高度之内或外伤因素不明确情况下所致的骨折,或称微小损伤性骨折。WHO对脆性骨折的定义似较含糊,描述为“一种对正常骨骼不足以引起骨折的损伤而引起的骨折:是压力或扭曲强度降低的结果”。第二十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松性骨折到2020年，50％的50岁以上美国人可能患有骨质疏松症或成为骨质疏松症高危人群在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高,如果每年身高减少4cm（3～6cm）应随访胸、腰椎放射摄片,确定有否椎体骨折存在绝经后妇女：大约40％的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折第二十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

骨质疏松症

骨折的好发部位第三十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二全球髋骨骨折的发生状况的预测髋骨骨折总数

1990=1.66百万

2050=6.26百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数(x1000)骨质疏松性骨折非常常见到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲

CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289第三十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二椎体骨折（1型患者）在骨质疏松性骨折中最为见由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重50％患者不能独立行走20％患者在1年内死亡如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗，则还会有20％的患者在1年内再次发生骨折

骨质疏松性骨折的危害崔彦红,译.国外医学卫生学分册,1999,22(1):32.第三十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松性骨折带来沉重经济负担JohnellO.AmJMed,1997,103:20S-25S.全球髋部骨折的治疗费用预测美金(10亿)140120100806040200199020252050年医院总计第三十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松性骨折治疗的特殊性骨质疏松性骨折若采用与一般外伤性骨折相同的方法与原则，不但疗效难以提高，而且容易发生再次骨折：骨质疏松基础病变：骨质量差，手术中骨折固定困难，固定物稳定性较差，易移位机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢，并且由于各种原因的制动，出现急性骨丢失年龄较高，生理机能减退，免疫功能低下，骨折愈合时间显著延长，导致患者卧床时间延长，负重时间延迟，各种严重并发症显著增多SchroderHM,etal.ClinOrthop,1993,289:166-169.刘忠厚.骨质疏松学.第3版.北京科学技术出版社,1998,250.第三十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html对于低能量损伤引起骨折的老年人应常规评估其骨质疏松的可能性骨科医生的主要职责包括：告知患者进行骨质疏松评估的必要性判断骨质疏松症是否为骨折的潜在病因确保开始给予合适的干预治疗WOOO《降低骨质疏松性骨折患者再发骨折危险的建议》第三十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨密度检查明确骨质疏松症诊断药物治疗缓解骨折疼痛和骨丢失，促进骨折愈合，使患者尽早恢复活动，从而减少并发症的发生率，防止再次骨折的发生，提高患者的生活质量骨质疏松性骨折诊治的要求检查骨密度和骨质疏松药物治疗骨质疏松性骨折治疗外科手术恢复正常解剖结构、矫正畸形（积极，尽快）第三十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

四.实验室检查骨密度测量、骨代谢生化的标志物、骨组织形态学观察、骨生物力学检查。（一）.反应骨代谢的生化标志物：骨组织无机物（2/3）有机物(1/3)

（1-型胶原蛋白约占其中的80%-90%）

骨形成的生化标志物：血清总碱性磷酸酶和骨特异性碱性磷酸酶(ALP)、血清骨钙素（Osteocalcin,Oc）、血清1型前胶原N端（PINP）和C端前肽（PICP）第三十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二1.1型胶原的代谢胶原蛋白含有大量的甘氨酸－脯氨酸－羟脯氨酸（Gly-X-Y）重复序列，它们由三条左手螺旋的多肽链缠绕、右旋，形成绳索样右手超螺旋结构，1型胶原属于成纤维胶原，含量最丰富。1型胶原基因在成骨细胞内转录，剪接成前α链mRNA转译出前α肽链，三条前α肽链组成前胶原。第三十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

（N-蛋白酶）

PINP(1型前胶原N端)前胶原

原胶原

代表骨形成!

（C-蛋白酶）

PICP(C端前肽)

（分泌到细胞外排列成胶原纤维

）

胶原纤维

代表骨吸收!

（破骨细胞分泌酸性蛋白酶中性蛋白酶）游离型吡啶交联物（吡啶并啉Pyr、脱氧－D-Pyr）结合型吡啶交联物（1型胶原氨基末端肽NTX

1型胶原羧基末端肽CTX）

1型胶原羧端交联肽原（ICTP）第三十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二2.游离吡啶交联物：吡啶并啉（Pyr）、脱氧吡啶并啉（D-Pyr）是一个分子胶原的N和C末端的羟aa或赖aa残基与另一相邻胶原分子螺旋部分的特殊残基形成的交联物。吡啶并啉（Pyr）存在于骨骼、软骨和血管的结缔组织中，皮肤、角膜、基底膜（Ⅳ型胶原）不含有。脱氧吡啶并啉（D-Pyr）存在于骨、牙质中。两者只含于细胞外基质的成熟胶原中，在赖氨酰氧化酶降解后，被释放入血，直接由尿排出。尿中：游离形式占40%－50%,与肽结合形式占50%-60%。第四十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二成人骨骼1型胶原中，Pyr：D-Pyr为3.5:1,尿中测得比例相似；而其他结缔组织中两者之比为10:1。故尿中Pyr主要反映骨胶原降解情况；D-Pyr绝大部分来源于骨，更具有特异性。排泄有明显昼夜节律，高峰在早5-8时，低谷在14-23时，高峰为低值的2倍。目前用酶联免疫吸附法(ELISA),RobinsSP用杂交瘤细胞获得的抗D-Pyr的单克隆抗体建立的ELISA测定D-Pyr，与Pyr交叉反应不到1%，与肽结合型交联无交叉反应，成为评价骨吸收更简单、更直接的方法。第四十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二尿中D-Pyr的含量与人生骨重建率一致。儿童>成人，成人期恒定，随年龄增长排泄增加，妇女绝经头几年，Pyr增加62%,D-Pyr增加82%(E2降低，骨吸收增加)；雌激素替代治疗，6个月内二者降低至绝经前水平。在脊椎骨质疏松患者，尿中D-Pyr与同位素和骨组织形态学测量骨转换情况吻合。绝经后骨质疏松妇女治疗3个月时的D-Pyr变化与治疗2年后椎体骨密度的变化负相关－能较好反映予后。第四十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二3.结合型吡啶交联物

（1）1型胶原氨基末端肽（NTX）它是一种含有氨基末端肽与螺旋部位形成的吡啶并啉交联的特殊分子肽片段。也是尿中含有Pyr、D-Pyr的含量最丰富的肽片段。有类似于Pyr的昼夜节律，高峰在清晨，低谷在下午。单抗体ELISA法测定尿NTX

，不与游离吡啶并啉交叉反应，适用于临床检验。血清NTX用竞争性抑制化学免疫分析法测定，结果与尿NTX高度相关。绝经期女性的尿NTX比Pyr、D-Pyr升高更明显，雌激素替代治疗后NTX表现出最早和最大变化。第四十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二ScheiderDL发现：尿NTX水平能把老年人中的BMD组正常、骨量减少、或骨质疏松区别开来，用于预测老年骨质疏松。也能鉴别类风湿关节炎、甲状旁腺功能亢进、肿瘤骨转移等代谢性疾病和监测抗骨吸收治疗的效果。（2）1型胶原羧基末端肽（CTX）

是1型胶原降解释放的小肽片段，含有26个氨基酸。不受肾降解，排泄有昼夜节律、峰值在凌晨，下午最低。用单或多克隆的ELISA方法测定尿或血中CTX,第四十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二GarneroP发现：在男性CTX与年龄无相关，在女性则随年龄增高而增加，50岁以后显著增高，高水平从60岁维持到90岁。日本，Hoshino研究腰椎和髋骨骨折的246位女性（包括绝经后），结果；髋骨骨折者的CTX值最高；绝经后和骨折女性的CTX值明显高于绝经前女性。另一报告：健康的绝经后女性要比绝经前至少增加70%,经12个月雌激素替代治疗后则下降60.7%，尿CTX的变化幅度比BGP(骨钙素)、Hpr(羟脯氨酸)、Pyr/D-Pyr的幅度大。表明尿CTX是研究雌激素缺乏所致骨吸收的敏感指标。

BondeM,QvistP,FledeliusC,etal.Applicationsofanenzymeimmunoassayforanewmarkerofboneresorp2tion(Crosslaps):JClinEn2docrinolMetab,1995,80(3):864-868.第四十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二4.1型胶原羧端交联肽原（ICTP）它是1型胶原被破骨细胞的水解酶裂解释放出的含吡啶并啉交联的肽片段，血清中浓度有昼夜节律，高峰在晚上，比下午高出20%。血循环中ICTP直接经肾排出。测定用RIA法（多克隆抗体血清）；成人正常值血清为1.6-4.6μg/L.新生儿远高于成人，但很快下降，到青春期又有一高峰值。继发性骨质疏松者血清ICTP异常增高；原发性骨质疏松者：一部分ICTP增高，经雌激素、二膦酸盐治疗后明显下降；另一部分属正常范围，此可能与病情有关（早期骨胶原流失较多，ICTP升高，到晚期时骨胶原总量减少，ICTP流失也少）。第四十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二肾功能对血清ICTP浓度有影响，在原发性甲旁亢，升高的ICTP与PTH呈显著的线性相关，而在肾功能受损的继发性甲旁亢中，更高的ICTP与PTH无相关(可能是肾小球滤过率降低，ICTP的清出率下降所致)。日本的研究表明：用或不用雌激素治疗的绝经女性，血清ICTP强烈地与腰椎BMD变化相关，提示血清ICTP有助于骨质疏松治疗药物的研究。第四十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二5.临床评价与应用

与传统的骨吸收指标－尿羟脯氨酸等相比，新的骨吸收指标有以下优点：1.它们是细胞外胶原纤维结构部分，只来源于成熟胶原纤维，而不来源于新合成的胶原。2.在体内不被进一步降解，也不被重新利用，能直接反映胶原纤维的降解情况。3.含胶原的食物对检测的结果无影响。4.特异性较强，反映骨中胶原转换的微小变化更灵敏，反映骨转换率。在骨质疏松的诊断、预测骨丢失的情况、药物治疗的疗效监测等方面具有优势。第四十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二测定和评价中应注意的问题：1.昼夜节律:多数胶原降解产物在夜间比白天高，夜间或空腹尿标本比24h尿更能反映骨吸收情况。2.尿测定结果需用尿肌酐来校正，能减少尿量、体形的影响。3.血清胶原代谢物指标与相应的尿指标相比，有昼夜节律较小及不必尿肌酐校正的优点，但是它要受肾功能的影响，当肾功能不全时，血清的测定值可能升高。目前，1-型胶原的降解过程尚不完全清楚，尚不能确定哪一项指标更好，临床需多项指标综合分析评定，并参照其他骨代谢的检查结果。第四十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

实验室检查的选择：（一）反应骨代谢的生化标志物1.血钙、磷测定原发性者常正常，继发性骨质疏松症有相应变化。2.骨形成指标

①总碱性磷酸酶和骨源性碱性磷酸酶（ALP）：骨折和高转换型骨质疏松症二者可升高。②骨钙素(BGP)：由成骨细胞合成后分泌入血，骨折、高转换型骨质疏松症、甲旁亢骨钙素升高，继发于皮质激素、肝病骨质疏松症骨钙素降低。③Ⅰ型前胶原C端肽（PICP）和Ⅰ型前胶原N端肽（PINP）：升高见于骨肿瘤、孕妇等；原发性骨质疏松症血清PICP正常第五十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二3.骨吸收指标

①尿羟脯氨酸(HOP)和尿羟赖氨酸：两者为胶原降解产物，大多数原发性骨质疏松症是正常的，但骨折或绝经前几年的妇女、儿童生长期、甲旁亢可升高。②抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）:TRAP主要由破骨细胞释放，高转换型骨质疏松症可以升高。③游离型吡啶交联物（吡啶并啉Pyr、脱氧吡啶并啉D-Pyr）主要存在于骨和软骨中，骨吸收活跃时，尿排出量增多。第五十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二④结合型吡啶交联物（1型胶原氨基末端肽NTX、1型胶原羧基末端肽CTX）是预测老年骨质疏松和研究雌激素缺乏所至骨吸收的敏感指标。⑤1型胶原羧端交联肽原（ICTP）在原发性骨质疏松者与骨密度相关。⑥空腹尿钙/肌酐比值（mg/g）是常用的反应骨吸收的生化指标，多收集清晨第二次空腹尿测定，大多数原发性骨质疏松症的患者比值升高。第五十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二4.钙调节激素：甲状旁腺激素（PTH）主要促进骨吸收（小剂量也促进骨形成）；降钙素（CT）则抑制骨吸收，活性维生素D具有双重调节作用。5.核素骨显像用99mTc-MDP作为放射源进行全身骨扫描。第五十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二（二）骨活检和骨计量学检查

取材于髂骨，对骨组织进行形态定量测定，能准确的反映骨小梁状态，区分骨质疏松和骨软化症。但属于创伤性检查，临床应用受限。第五十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

（三）骨密度（BMD）测定最佳定量指标。骨密度能够反映大约70%的骨强度，与骨折的危险性密切相关。测定的方法:

单光子（SPA）、双单光子吸收测量法（DPA）、单能X线吸收法（SXA）、双能X线吸收法（DXA）、定量计算机断层照相术（即椎体定量QCT）定量超声测定法（QUS）、其中DXA以计量精密、低辐射量、简便快速而成为目前国际学术界公认的金标准方法，第五十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二第五十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二第五十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二T-scores:被测者的骨密度(P)与同性别年轻人对照组（骨峰值平均值My）之比较。

T-范围(SD)=（P－My）/Sdy(对照组的标准差）

T-范围(%)=P/My.100Z-scores:被测者的骨密度(P)与同性别、同年龄对照组平均骨密度（Mam)的比较。

Z-范围(SD)=（P－Mam）/Sam(对照组的标准差）

Z-范围(%)=P/Mam.100第五十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二方法；测定L2～L4前后位(A-P)、L3侧位(L)、股骨上端的股骨颈(Neck)、Ward’s三角及粗隆(Troch)。老年人可作侧位（钙化、骨刺等）。峰值骨量：两性峰值年龄均在20～29岁之间，由仪器储存中国/亚洲成年骨量数据。女性存在着与年龄和绝经因素有关的骨量丢失；其中50～59岁和60～69岁骨量呈快速丢失阶段。两性骨丢失速度70岁之前，无论男性还是女性,骨量丢失速率为:Ward’s>Neck>Troch>L2～L4。70岁之后Ward’s>L2～L4>Neck>Troch。（男性骨密度70～79岁时有升高趋势，丢失↓）第五十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二影响骨密度测定的因素：怀孕期禁忌！近期使用过造影剂或核素检查及同位素治疗，脊柱畸形或有金属内置物，平卧困难，干扰因素：硬币、金属纽扣，肠内钡、钙剂未吸收，一般食物不影响检查，但最好进餐后2-4h为宜。腹部厚度>30cm,可影响检查结果第六十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二WHO的诊断标准/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨质疏松症：

1.无骨折者2.伴有一处或多处骨折者－严重的骨质疏松症低骨量正常骨量第六十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二WHO制订诊断标准为：1.骨密度标准差（SD）诊断法正常：BMD不低于年轻妇女（峰值）均值的一个SD骨量减少：BMD介于年轻妇女（峰值）均值以下的1个和2.5个标准差之间(1-2.5SD)。骨质疏松症：BMD等于或低于年轻妇女（峰值）均值以下2.5个标准差。重症骨质疏松症患者：骨质疏松症患者BMD低伴有一处或多处骨折，或虽无骨折但BMD<-3SD第六十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二2.丢失峰值骨量百分率诊断法：>BMD-12%为正常BMD<-13%～-24%为骨量减少BMD<-25%

为骨质疏松症（分为轻、中两级）BMD<-25%伴有一处或多处骨折，重症骨质疏松症BMD<-37%

无骨折，也可诊断重症骨质疏松症3.日本：丢失20－30%为骨量减少，<-30%骨质疏松治疗监测：用雌激素或二膦酸盐治疗2年后，腰椎BMD增加约5-10%，股骨颈和前臂BMD增加不到5%。而骨代谢生化指标在3-6个月内就有变化。第六十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二定量超声测定法：是一种无创、方便、快捷的方法，对骨质疏松的诊断有参考价值，可预测骨折风险，用于人群调查和筛查。（四）X线摄片法：可观察到骨小梁细微结构的形态学表现，如骨结构模糊、横向骨小梁减少或消失、小梁间隙增宽、椎体双凹征；但敏感性低，特异性差，通常出现骨质疏松改变提示骨量丢失已超过30%,不能早期诊断骨质疏松症，主要用于骨折的定位和定性，原发性骨质疏松症占全部骨质疏松的90－95%以上，但必须排除继发性骨质疏松后才能诊断，尤其警惕肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤。第六十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二五.预防和治疗预防骨质疏松症应该从儿童开始，通过良好的生活习惯和适量运动，获得最佳骨峰值。药物治疗的目标是借助药物的抗骨吸收能力以维持骨量和提高骨量，达到增强骨强度，超越骨折阈值，降低骨折发生率。到目前为止，已知的各种治疗方法只能使骨小梁增粗、增厚，小孔修复，但无法连接已断裂的骨小梁，因此预防比治疗更重要。第六十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二何时开始治疗：有骨折：骨质疏松、骨量减少均治疗，无骨折：骨质疏松--治疗，骨量减少：有骨折风险者、有要求者酌情治疗。第六十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐雌激素降钙素雷洛昔芬（SERMs）雄激素PTH(生理剂量)（氟化物；特乐定）活性维生素D维生素K锶盐中药等第六十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二（一).一般治疗鼓励患者多食富含钙质、蛋白质、多种维生素的食物，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制品和坚果类。参加户外活动，多接触阳光，适当体育锻练，改善视力，避免跌倒，减少摔跤和外伤的机会，尤其老年体弱者用助步器。避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。骨折患者：应给予牵引、固定、复位、和手术治疗。同时应早期辅以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能。第六十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二（二）.药物治疗1.钙剂正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐绝经后和哺乳期妇女、老人每日钙推荐量为1000－1200mg，成人800mg。当饮食钙不足(国人平均摄钙388.8mg/天)时，应酌量补充。常用钙剂有磷酸钙、碳酸钙、氯化钙、氧化钙、枸橼酸钙、氨基酸鳌合钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂作为预防和治疗骨质疏松的基础措施，尚无充分证据表明能够替代其他抗骨质疏松药物。第六十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二钙的吸收可分为主动吸收和被动吸收，一般钙剂成人肠钙净吸收率30%左右;肠钙净吸收率和代谢平衡值的影响因素：

a.维生素D

b.机体对钙的需要量“钙饥饿”吸收相对较高c.膳食中蛋白质、植物的含量

蛋白质被消化成氨基酸(如赖、色、精、亮、组等氨基酸)后,能与钙形成可溶性钙盐,促进钙吸收；但蛋白质过高,会促进尿钙排出,又是不利因素。植物性食物含植酸,与钙结合后会影响钙吸收。

d.不同的生理状态有研究表明:

中青年人（47%）,比老年人（21%）肠钙净吸收率高。

王金龙,姚鲁也.钙制剂的进展[J].中国医院药学杂志,1999,19(6):359

第七十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二口服钙制剂的最佳时间:

晨和临睡前各服一次为佳(血钙水平在后半夜及清晨最低)

若采用一日3次用法,最好在饭后1～1.5h服用（植物性食物的植酸和草酸,与钙离子结合成不溶性的盐,动物性食物含大量脂肪酸,过量的脂肪酸与钙离子结合成“钙皂”而不被人体利用）必须长期服钙剂(例如较明显的老年性骨质疏松)而允许间断服用者,以间断服用更为合理（持续服药易致铝的积累，肠钙净吸收率降低）国外已提出补钙的最高量(UL)是2.5g/d

伍汉文.口服钙剂的合理应用[J].中华内科杂志,1995,34(6):423第七十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松性骨折进一步加剧钙流失骨质疏松性骨折：肢体制动或长期卧床骨质疏松加重，增加再次骨折的发生率正常骨代谢丧失平衡，破骨细胞相对活跃：

造成骨钙溶出增多，血钙上升，尿钙排泄增加骨骼处于无负荷、无应力刺激状态刘忠厚.骨质疏松学.北京科学出版社.1998,199-209;672-678.田纪伟,等.中国矫形外科杂志,1997,10(5):406-407.第七十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二Chapuyetal.,NEJM.1992;327:1637–1642法国RCT试验：3270名健康女性，平均年龄84岁，随机接受钙剂和维生素D3（1200mgCa+800IUVitD/d）或安慰剂治疗18个月0612180.000.030.060.09Ca+VitD组月43%P=0.040髋部骨折发生危险安慰剂组钙剂防治骨质疏松性骨折的循证据

(法国大型随机对照研究)第七十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二LarsenER,etal.JBoneMinRes,2004,19:370-89605名66岁以上居民接受钙剂和维生素D3（Ca1000mg/d＋VitD400IU/d）或不接受补充剂，为期3年钙剂防治骨质疏松性骨折的循证证据

(北欧随机大型人群干预研究)16％

p<0.025接受Ca+VitD组未接受Ca+VitD组第七十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二刺激骨转换，防止成骨细胞死亡强健骨骼防止跌倒防止跌倒和骨折维生素D维护肌肉强度第七十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二维生素D的作用肠道：促进肠道钙磷的吸收维生素D通过成骨细胞中维生素D受体的基因调控：促进非胶原蛋白的合成，提高碱性磷酸酶的活性，减少胶原合成，刺激生长因子和细胞激动素的合成，促进骨形成和骨矿化过程作用于甲状旁腺中维生素D受体：抑制甲状旁腺素基因转录，使PTH下降，降低骨吸收CorelssD,etal.Lancet,1995,I:140-144.

JonesG,etal.CanMedAssoc,1996,155:955-961.第七十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二*AkessonK,CalcifTissueInt,1997;60:100-105*FeldmanD,Osteoporosis(MarassR,Ed)pp205-235.AcademicPress,1995*VeenstraTD,JInvestmed,1997;45:249A活性VitD治疗骨质疏松的机制肠Ca吸收↑甲状旁腺增殖↓PTH合成/释放↓骨吸收性细胞因子↓

骨质量↑

骨吸收↓

跌倒倾向↓成骨细胞分化↑骨基质合成↑骨生长因子↑肌力↑神经肌内协调性↑平衡功能↑

骨折率↓第七十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二需要多长日照时间才能产生维生素D？5-10分钟/次，2-3次/周或增加1-25(OH)2-维生素D3的产生增加肠道钙吸收还包括钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入HolickMF.AmJClinNutr.2004Dec;80(6)1678S-88S第七十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二维生素D缺乏的原因冬季，由于大多数人往往较少进行户外活动，导致阳光照射不足衣物厚重减少了暴露阳光的皮肤面积较少摄入奶制品及富含油脂的鱼冬季到达地球表面的日照辐射减少空气污染进一步降低阳光照射到地球表面过多使用防晒霜第七十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

维生素D缺乏的原因(续)肤色较浅的年轻人每日大约需要日光照射15至30分钟，而肤色较深者则需要照射更久老年人的皮肤产生维生素D能力下降无法外出或住在养老院的老年人维生素D缺乏率达30％至80％第八十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二维生素D简明分级标准理想水平轻度缺乏中度缺乏重度缺乏分级血清浓度

维生素D

50nmol/L25-50nmol/L12.5-25nmol/L<12.5nmol/mL影响甲状旁腺素分泌增加，高骨转换骨密度降低，高骨转换，老年人髋部骨折风险增高骨痛及肌痛，乏力，假性骨折，骨皮质变薄第八十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二钙/维生素D与骨折:研究总结单独补钙或/和维生素D合用能够提高骨密度，降低骨折风险钙和维生素D虽然无法替代特定的抗骨吸收药物治疗，但两者均为任何有效抗骨质疏松治疗方案的必需组成部分第八十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二2.活性维生素D它能促进小肠钙的吸收，加强骨的矿化，增加肌肉的协调性，防止摔跤。每天摄入量为维生素D400IU

①双羟维生素D3、罗钙全（1,25(OH)2D3骨化三醇）0.25-0.5μg/天。口服后数小时起效，因不需肝脏的羟化，故肝功能不全的病人也可以使用。②单羟维生素D3

商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol1α-(OH)D3）0.25-1.0μg/天，起效快，作用时间短，口服后要经肝脏25-羟化酶作用，使单羟D3变为双羟D3起作用，肾功能不全者和老年增龄性肾功能减退者适用。使用中定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。第八十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二继续推荐钙与维生素D的适量补充――

对新英格兰医学杂志“补钙和维生素D与骨折危险”的评述

新英格兰医学杂志2006,02,16发表Jackson“补钙和维生素D与骨折危险”一文，为Women’shealthinitiative(WHI美国妇女健康倡议项目)的部分绝经后妇女18,176例补钙和维生素D组，18,106例安慰剂组，9年临床观察，结论：补钙和维生素D组使髋部骨密度少量增加，但未能减少髋部骨折的发生。

中国骨质疏松者是否坚持补钙？第八十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

研究设计方面的问题：钙摄入的基线太高，研究组为1148±654mg/d，安慰剂组为1154±658mg/d;骨折作为观察终点－骨折影响因素太多；研究对象依从性较差；统计学的局限性。

中国妇女：钙摄入低，平均388.8mg/d；体重BMI多在24.65-25.88,而美国妇女为29以上绝经后雌激素治疗率低不及1%,美国老年妇女HRT治疗占1/2以上。

故中国妇女骨质疏松骨折危险因子与美国妇女不同所以，中国骨质疏和骨矿盐分会仍然推荐：

绝经后妇女为了骨骼健康应该补钙和维生素D.第八十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二北美绝经学会（NAMS）共识

足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分多数骨质疏松患者每天需要1200mg元素钙，同时推荐400～600IU/天的维生素DTheroleofcalciuminperiandpostmenopausalwomen:consensusopinionoftheNorthAmericanMenopauseSocity.Menopause.2001,8:84-95第八十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二欧洲联合管理委员会共识骨质疏松症是一种疾病，需要长期关注，给予合理治疗适量的钙剂和维生素D对骨质疏松性骨折的防治是有效和安全的钙剂和维生素D补充在骨质疏松防治策略中是一种基本的措施，再加上抗骨吸收药，可达到最大获益在骨质疏松防治中，钙剂和维生素D的效价比为优人们对钙和维生素D在骨质疏松处理中有效的认识还很差，需要对医师、病人和高危人群做工作钙剂和维生素D属于药物类，需优化规范其生产和指导其合理应用BoonenS,eta1.TheneedforclinicalguidanceintheuseofcalciumandvitaminDinthemangementofosteoporosis:aconsensusreport.OsteoporosInt.2004,15:51l-519.第八十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二治疗药物分类基础补充剂；Ca,维生素D（400-1000u/d不致中毒）,抑制骨吸收：双膦酸盐、降钙素、SERMs（雷诺昔芬）、雌激素（植物雌激素－－依普黄酮）密固达（唑来膦酸1/月，肿瘤溶骨性骨转移?）促进骨形成；PTH、锶盐（雷奈酸锶，每天一次，一次2g）。其他：活性维生素D、维生素K、中药药物疗程:3-5年是合适的.第八十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二抗骨吸收药物的作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素+++绝经症状乳腺癌,子宫内膜癌↑，血栓降钙素+++有效止痛恶心、过敏雷洛昔芬++

+乳腺癌↓心血管病潮热二磷酸盐+++消化道刺激骨的作用骨以外的作用第八十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨质疏松性骨折患者的治疗－钙和维生素D制剂－－降钙素－－SERMs（雷洛昔芬）雌激素替代治疗－－

依替膦酸盐

利塞膦酸盐

阿仑磷酸盐双膦酸盐椎体外髋部椎体骨折部位抗骨吸收药物（）随机安慰剂对照临床试验证实的疗效；（－）无效或无足够证据/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html第九十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

3.双膦酸盐多数国家的防治指南把双膦酸盐作为一线药物

它是焦磷酸盐的稳定和有活性的衍生物，能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，抑制骨吸收。用于治疗高转换的原发性骨质疏松和各种骨吸收明显增加的代谢性骨病，如类固醇性骨质疏松、多发性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等。特别是哪些绝经早期有雌激素替代治疗禁忌症患者及不愿接受雌激素替代治疗的女性,可作为首选。

第九十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

临床的药物主要有阿屈膦酸盐(Alendronate,阿仓膦酸钠)依屈膦酸盐(Etidronate,羟乙膦酸钠)帕屈膦酸盐(Pamidronate,帕米膦酸钠,帕米膦酸二钠)

利屈膦酸盐(Risedronte，利噻膦酸钠)替鲁膦酸盐(Tiludronate)埃本膦酸盐(Ibondronate)、斯孟膦酸盐(Cimdronate)、氯屈膦酸盐(Clodronate,氯甲双膦酸二钠)等第九十二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二①阿伦膦酸盐（alendronate）:如福善美、固邦等，10mg/天,清晨空腹白开水300ml送服，服药至少半小时后才能进食或服用其他药物，服药后应保持坐或立位，避免对食道和胃刺激；应持续服药6个月，晚上服钙剂，临床观察已有10年报告。

每周一次的阿伦膦酸盐制剂（福善美40-70mg），服用方便、不良反应减少，依从性增加。治疗期间（3-5年）应追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。第九十三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二阿仑膦酸钠对绝经后骨质疏松妇女骨矿化的影响Boivinetal.2000Bone27:687-694安慰剂阿仑膦酸钠10mg/d，3年第九十四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二②羟乙膦酸钠（etidronate）:如邦得林和依瞵，主张间歇性、周期性治疗，每3个月为1个周期，每周期开始时连续服14天，400mg/天；然后停药2.5月，直至下一个周期开始，否则引起骨矿化不全。同时持续晚上服钙剂。副作用：少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血和流感样综合征的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。

二磷酸盐制剂抑制骨吸收的剂量与导致骨矿化障碍的剂量相近似,而骨矿化障碍所导致的骨软化将导致疲劳性骨折的发生，治疗时应明确其剂量与对骨转换的抑制作用的关系

第九十五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二③双膦酸盐制剂(Aclasta)

帕米磷酸二钠:临用前稀释于生理盐水或5%葡萄糖液中,缓慢滴注4小时以上，浓度<15mg/125ml，一次用药15mg。--每年只需使用一次从7,736位参加Ⅲ期临床实验的绝经后妇女中得到的数据进行了阶段性分析,结果表明:在3年的实验期间,受试者每年只输注一次便可使新发生脊椎压缩性骨折的危险性降低70%,与安慰剂的对照组相比,显著差异(P<0.0001).用药者骨矿物密度保持12个月不下降。诺华制药(Noavartis)提出了上市申请主要不良反应是发烧、肌肉痛、类似流感症状、头痛和骨痛,这些症状大多发生在首次给药后的前3天以内,而在以后给药时,症状会有所减轻第九十六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二唑来膦酸注射用唑来膦酸5mg注射液美国FDA近日批准扩大使用,一年1次,静脉滴注15分钟，伴以每天钙剂和维生素D的补充，患者将得到一整年的保护；骨折再发研究纳入2100多例50岁及以上遭遇过髋部骨折的男性和女性骨质疏松症患者。结果表明,与安慰剂相比，可增加骨密度(BMD)和降低35％再发临床骨折风险（再发脊柱骨折的风险降低46％和再发非脊柱骨折风险(如髋关节、手腕和肋骨)降低27％)。第九十七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二4.雌、孕激素一方面可直接抑制骨吸收,另一方面通过抑制骨吸收性细胞因子而抑制骨吸收,此外对骨形成有促进作用。雌激素亦能促进钙的吸收,减少尿钙的排出,防止钙缺乏引起继发性甲状旁腺机能亢进,使骨对PTH感受性降低,促进降钙素的分泌等,间接地抑制因钙缺乏后,PTH分泌亢进,CT分泌不足引起的骨吸收亢进。雌激素能提高1α-羟化酶（肾)的活性,促进血中1,25-(OH)2D3的转化,从而促进肠钙的吸收,抑制继发性甲状旁腺机能亢进引起的骨吸收。由此可见雌激素对骨质疏松具多重治疗作用。是其它防治骨质疏松措施所无法比拟的。第九十八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

雌激素只用于女性,并强调早期应用.

雌激素的给药途径有口服、皮贴、皮下埋植和阴道给药。有子宫者应用雌激素时应配适量孕激素；每位患者所需剂量有个体差异，治疗中要求患者定期随访，寻找达到最佳疗效的最低剂量并严密监测乳腺和子宫变化。用药控制在5年内。长期使用可能使子宫内膜癌、乳腺癌、冠心病、血栓性疾病（水肿、体重增加、胆石症）发生率增加。禁忌症：对于有难以解释的阴道出血、活动性肝炎、乳癌、活动的静脉血栓患者禁用；偏头痛、高脂血症、子宫肌瘤、内膜异位症、子宫癌、良性乳腺病、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤和血栓栓塞性疾病者慎用，严密监测。第九十九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二①倍美力：天然结合型雌激素，0.3-0.625mg/天,可连续服用,或月经周期的第8天起连服。倍美盈、倍美安是倍美力的系列产品，分别加入了5mg和2.5mg的醋酸安宫黄体酮，更适绝经后妇女长期服用。②利维爱：含7-甲基异诀诺酮，具有雌、孕激素和少量雄激素作用，1.25-2.5mg/天,连续服用，③诺更宁：含微粒化17β-雌二醇2mg和醋酸诀诺酮1mg，适于停经后1年以上的妇女使用；系列产品诺坤复是1mg的微粒化17β-雌二醇包装；而诺康律也是同类药物，适合围绝经期妇女；三种药物均按每日一片口服使用。④尼尔雌醇：合成的雌三醇，1-2mg/2周，口服。⑤补佳乐：含1mg戊酸雌二醇1mg/天（21片)口服。第一百页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二表.性激素补充疗法中雌激素、孕激素的配伍

配伍方式缩写雌激素孕激素备注Ⅰ单用雌激素ERT连续使用不用只用于子宫全切术后妇女Ⅱ雌孕激素联合CHRT连续使用周期或连续使用适用于子宫完整的妇女Ⅱa序贯联合ScHRT连续使用每周期10～14d

有撤退性出血,适用于绝经早期妇女Ⅱb连续联合CcHRT连续使用连续使用闭经率高,适用于绝经1

年以上的妇女第一百零一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二近年雌激素补充治疗概念与方法的变迁20世纪30年代,人工合成的雌激素补充治疗(ERT)70年代中期，雌、孕激素的联合补充称为（HRT

）Heartandestrogen/progesteronereplacementstudy(HERS)历时7年,其研究对象为患有冠心病的老年妇女,结果表明,HRT未能改善冠心病的复发率和死亡率,也未能减少中风的发生率。对于较为年轻的健康人群,ERT/HRT的效果又如何？Women’shealthinitiative(WHI、美国妇女健康倡议项目)

便是针对这一问题而设计的。与人们的预期相反,HRT组和对照组经过5.2年的比较,心血管病的发病率发生了增加，而非下降(表)。近10余年临床研究，HRT可有效预防骨质疏松的绝经后妇女发生临床椎体和非椎体骨折,增加各部位的BMD。第一百零二页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二表WHI研究中联合补充激素组与对照组比较各种疾病发生及死亡数的增减项目

每10000妇女年的病例变化(例)冠心病

+7中风

+8乳腺癌

+8肺血管栓塞

+8结肠癌

-6髋关节骨折

-5子宫内膜癌 -1死亡

无显著改变第一百零三页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二骨折减少33%乳癌增加26%Women’sHealthInitiative

结果

中风增加29%心脏病增加41%风险益处Adaptedfrom:WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321-333.平衡线2002年终止HRT组观察大肠癌减少37%第一百零四页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

HERS和WHI的结果以及目前由此产生的临床处理方法,并不意味着对激素补充盖棺定论。

HERS和WHI研究使用的雌激素为0.625mg/d的妊马雌酮(马尿中提取的混合雌激素)孕激素为0.25mg/d的甲羟孕酮人们质疑如果使用其他类型、其他剂量、其他药物吸收途径的ERT/HRT结果是否会有不同。现在,低剂量人工合成雌激素和选择性雌激素受体调控剂(SERM)的临床研究已经在探索之中。第一百零五页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二目前在国外,一些行之有效的方法被用来代替雌、孕激素补充疗法。

抗抑郁药物Paroxetinel(帕罗西汀)和Venlafaxine(万拉法新)能显著地减轻停经前后的血管性状.Fluoxetine(氟西汀)有类似作用但较弱。Alendronate(阿仑膦酸钠)等双磷酸盐类被普遍用为骨质疏松治疗的首选药物,与补充维生素D和钙同时使用。生殖器黏膜和软组织萎缩退行带来的症状可通过局部雌激素治疗来缓解,第一百零六页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

绝经后妇女雌激素治疗的利与弊

利弊缓解绝经期症状引起周期性子宫出血防止骨量丢失与骨折子宫内膜癌风险增加预防缺血性心脏病（？）乳腺癌风险增加预防老年痴呆症（？）可诱发偏头痛降低结肠癌的风险深静脉血栓和肺梗塞风险增加提高生活质量第一百零七页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二性激素补充疗法的用药原则

(1)尽可能选用天然雌激素及对血脂影响较小的孕激素。(2)短效制剂:

长效制剂作用时间长,有积累作用,不易短期消除,短效制剂如有副作用可随时停止使用。(3)使用最小的安全有效剂量。(4)用药个体化。疗效：按Kupperman或Greene评分法评定症状、血脂及骨密度变化等。第一百零八页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

安全性

(1)实施性激素补充疗法之前必须全面了解患者的病史、家族史、生理及心理健康状况、患者的要求等。(2)使用性激素补充疗法前应常规测定血压、肝肾功能、血糖及血脂;乳腺检查:触诊、B超或X线检查;妇科检查:子宫颈防癌涂片检查及子宫内膜厚度,如厚度>4mm,必要时行内膜活检。(3)长期服用者应每0.5～1.0年复查上述检查,并评价有无新生疾病、副作用及阴道出血情况,以评价能否继续使用该疗法或调整方案。第一百零九页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二作用骨骼心脏乳房子宫安全性在骨骼产生与雌激素类似作用、在骨骼外产生拮抗雌激素的作用选择性雌激素受体调节剂

——雷洛昔芬第一百一十页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二

雌激素、SERM作用部位及其效应

子宫++

-

乳腺+-

-

骨ob+++

oc+++

脂肪++-

血脂+++

血管栓塞+？-

部位\药物雌激素他莫昔芬雷洛昔芬第一百一十一页，共一百五十三页，编辑于2023年，星期二4.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）在骨和肝显示雌激素激动作用，是抗骨吸收药物;乳腺和子宫显示雌激素拮抗作用①三苯氧胺（