鲍慧慧心律失常

鲍慧慧心律失常第一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常

概述窦性房性房室交界区性室性传导阻滞第二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

大纲要求1、掌握常见心律失常的分类2、掌握常见早搏、SSS的诊断和治疗原则3、掌握心房纤颤、房室传导阻滞的诊断及处理原则第三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二概述(1)第四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

心脏传导系统

--特殊心肌细胞

冲动形成冲动传导神经支配交感N

迷走N

心脏传导系统解剖第五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦房结房室结希氏束右束支左束支第六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常定义

心脏冲动频率节律起源部位传导速度激动次序

异常

第七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常分类(1)（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常第八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

（一）冲动形成异常---部位

1窦房结2异位

窦速窦缓窦不齐窦停第九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二冲动形成异常2、异位心律

房性

交界性

室性第十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二（二）冲动传导异常生理性干扰，房室脱节病理性激动形成障碍传导阻滞房室间传导异常

预激综合征

第十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

心律失常发生机制冲动形成异常

自律性改变

1）原有自律性的心肌细胞异常

2）原无自律性的心肌细胞异常

触发活动

动作电位后产生的除极活动（后除极）第十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

触发活动早期后除极延迟后除极触发活动第十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常发生机制冲动传导异常

病理性传导阻滞

折返第十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常发生机制折返两个以上部位传导性与不应期不相同单向阻滞另一通道传导缓慢αβ第十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二快、不应期长慢、不应期短折返环内有单向阻滞折返环内缓慢传导折返激动的三个条件第十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常的诊断病史

存在？类型？诱发因素？频率？起止方式？影响及后果？体检心电图（最重要的非侵入性检查）第十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二动态心电图（Hotler）食道心电图运动试验心内电生理心律失常的诊断第十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二24h自动记录症状与心电事件适应症心律失常心肌缺血动态心电图第十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心

内

电

生

理第二十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常

概述

窦性房性房室交界区性室性传导阻滞第二十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓病态窦房结综合症窦性停搏窦房阻滞第二十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

窦性心动过速

窦性心律

(P波I，II，avF直立，avR倒置)

P波频率>100次/min第二十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦性心动过速第二十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

ECG及临床特点

1、窦性心律

2、频率100—150（180）次/min3、逐渐加快逐渐减慢

4、刺激迷走神经可使频率减慢窦性心动过速第二十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二临床意义

生理性（运动、烟、酒、茶）

病理性

心外因素（发热、甲亢、贫血、休克）心源性(心肌缺血、心力衰竭)第二十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

1、去除病因：治疗原发病

2、去除诱因

3、镇静剂

4、减慢心率：

β阻滞剂（倍他乐克、心得安）

心力衰竭时注意！治疗第二十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

临床及ECG特点

1、窦性心律

2、频率<60次/min

3、常伴窦性心律不齐窦性心动过缓

第二十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦性心动过缓第二十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

窦性心律不齐P-P间期差异>0.12s

常伴有窦缓与呼吸有关：青少年，无临床意义与呼吸无关：与心室收缩排血有关第三十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

临床意义

1、健康人（运动员、睡眠、青年人）

2、病理因素心外因素（甲减、颅内疾病、低温、药物）

心脏因素（窦房结病变、下壁心梗）窦性心动过缓第三十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦性心动过缓治疗

1、无症状--无需治疗

2、有症状

药物

阿托品异丙肾上腺素中药心脏起搏器第三十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二概念

窦房结病变－功能减退多种心律失常的综合表现病因

感染、纤维化退行性变、淀粉样变

病态窦房结综合症Sicksinussyndrome(SSS)第三十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

临床表现

心率慢

头晕、乏力晕厥（阿--斯综合征）

心率快

心悸心绞痛病态窦房结综合症SSS第三十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二病态窦房结综合症心电图特点

1、持续而显著的窦缓<50次/min2、窦性停搏、窦房阻滞

3、可有房室传导阻滞（双结病变）

4、快速异位节律心动过缓--心动过速综合症(慢快综合征)

(bradycardia-techycardiasyndrome）

第三十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦性停搏第三十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二SSS诊断试验阿托品试验

静注0.04mg/kg，心率<90次/分为阳性电生理检查

1、固有心率=118.1-(0.57x年龄)2、窦房传导时间与恢复时间第三十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二SSS治疗

1、无症状无需治疗--随访

2、病因治疗

3、对症－提高窦房结功能（阿托品、异丙）

4、心脏起搏器

5、起搏器+抗心律失常药物第三十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心脏起搏器植入第三十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二SSS心室起搏第四十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常

概述窦性房性房室交界区性室性传导阻滞第四十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二(3)房性心律失常

房性期前收缩（早搏）

房性心动过速

心房扑动心房颤动第四十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房性期前收缩ECG

1、提早出现P’-QRS-T2、P‘-R>0.12S3、代偿不完全

房早未下传房早伴差传第四十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二ABC房性室性交界性第四十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二病因

正常人各种心脏病、甲亢、电解质紊乱临床表现

心悸、乏力轻者无症状

房性期前收缩第四十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房性期前收缩

治疗

1去除诱因、病因治疗

2镇静剂

3抗心律失常药物

β--阻滞剂维拉帕米

洋地黄类(心衰)第四十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

心房颤动

Atrialfibrillation(Af)第四十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二1P波消失，代之以“f”波2频率350-600次/min3心室律不规则4QRS室上性心房纤颤心电图V1第四十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二第四十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心房颤动的危害血流动力学

心输出量减少、CHF心房血栓形成、栓塞第五十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心房纤颤的病因

心脏病

高血压心脏病、冠心风心二狭老年退行性变

甲亢

“正常人”

少数(孤立性房颤)

家族性

第五十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

心房纤颤临床表现

症状

心悸栓塞诱发或加重心衰

体征

三个不一致

S1强弱不一致快慢不一致心率脉率不一致（脉搏短绌）

第五十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心房纤颤的治疗

阵发性房颤（急性房颤）

有血流动力学改变--同步电复律无血流动力学改变减慢心室率（洋地黄、β阻滞剂、维拉帕米）复律药物：奎尼丁、胺碘酮

同步电复律射频消融防Af起搏器第五十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二复律

不复律

慢性心房纤颤的治疗第五十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二适应征

病程<1年（6m）原有疾病解除心房<45mm

年龄<60岁左房血栓无栓塞史

准备抗凝>48h华法林前3后4（W）肝素方法

药物电复律

慢性房颤的复律第五十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二控制心室率

--药物同前

长期抗凝(阿斯匹林、华法林)

凝血酶原时间国际标准化比值（INR）

2.0-3.0

心室率不能控制

房室结改良（消融）－三度AVB

心室起搏/双腔起搏慢性房颤不复律

第五十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房颤患者心室率变为规则1恢复窦性心律

2三度AVB3房性心动过速4Af–AF(房扑)伴规则传导5交界性或室性心动过速

可能性？

第五十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常

概述窦性房性

房室交界区性室性传导阻滞第五十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二与房室交界区相关的折返性心动过速第五十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

(PSVT)

第六十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二阵发性突发突止室上性心动过速QRS窄

P’不明确心房交界区心房－交界心房－心室150-250bpm第六十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二阵发性室上性心动过速病因

常见于正常人症状

心悸、头晕，心绞痛

突发突止(刺激迷走N)

体征

心率快（>150次min）规则第六十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二机制：折返的三个条件？第六十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二ECG表现

1心率150--250次/min2QRS室上性（形态正常）

3P’可有可无，逆行P’

PSVT第六十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二第六十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二发作期治疗

1刺激迷走神经

2药物

3电学治疗

PSVT的治疗第六十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

1刺激迷走神经

诱导恶心、颈动脉窦按摩

Valsalva动作冷刺激

PSVT的治疗valsalva动作深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒临床意义:增加胸腔内压力，显著减少静脉回流；兴奋迷走神经

第六十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二2药物

首选腺苷维拉帕米普罗帕酮心衰者应选西地兰PSVT的治疗第六十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二电学治疗

电复律同步

超速抑制食道内

PSVT的治疗第六十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二PSVT的预防药物射频消融治疗

第七十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二射频消融第七十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二预激综合征

指房室之间存在异常的传导组织，能使心房激动提早到达心室的某一部分，并使之提前兴奋，心室预激本身不产生血流动力障碍，故无症状

EKG表现为：QRS波群起始部粗钝模糊，形成预激波（称“⊿”波）第七十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二预激综合征A型预激：在V1-V6导联上，预激波均为正向，QRS主波全部向上，P-R间期缩短(提示左侧旁道）第七十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

B型预激：V1-V2导联预激波和QRS波均向下，呈QS，Qr或rS型；V5-V6导联上QRS主波向上,P-R间期缩短(提示右侧旁道）V1V3V5第七十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常

概述窦性房性房室交界区性

室性传导阻滞第七十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二(5)室性心律失常

室性期前收缩室性心动过速心室扑动心室颤动第七十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

室性期前收缩心电图

1提前宽大畸形QRS，无相关P波

2代偿间歇完全

3配对间期恒定或不恒定

单个、成对多源性、插入性第七十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二第七十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

多源性室早在同一导联中有≥2个QRS形态不同的室早。联律间期不等。第七十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二室性期前收缩病因

1

正常人

--随年龄增长而增加

2

心外因素药物中毒（洋地黄、抗心律失常药）电解质紊乱、烟、酒、咖啡

3

心脏因素--各种心脏病冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂第八十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二室性期前收缩临床表现

症状

可有可无

1心悸、头晕、晕厥

2心绞痛、低血压

体症

听诊：提前－长间歇桡动脉：搏动减弱或消失第八十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二恶性室性期前收缩

容易诱致室速或室颤的室早多形性或多源性室早

第八十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二室性期前收缩治疗根据类型、频度、症状及心脏情况不一

1无器质性心脏病--去除诱因、镇静为主

2急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注）首选利多卡因，胺碘酮

3慢性心脏病--纠正心衰为主

胺碘酮、β-阻滞剂第八十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二尖端扭转型室速torsadedepointes

（TDP）

室速每隔3~10个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常出现显著Q-T延长伴T波高耸。第八十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二TDP常见原因先天性长Q-T间期综合症严重的房室传导阻滞,逸搏心律伴巨大的T波低钾、低镁伴有异常的T波及U波药物引起(奎尼丁、胺碘酮)第八十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心室扑动

VF

QRS波群特点消失波幅大而规则150－300次/分第八十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心室颤动Vf

QRS波群特点消失波幅小而不规则第八十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二Vf时心室内存在多个折返环第八十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电除颤第八十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二埋藏式自动复律除颤器（ICD）对生命有威胁的VTVFVf第九十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心律失常

概述窦性房性房室交界区性室性传导阻滞第九十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二窦房传导阻滞房内传导阻滞(6)心脏传导阻滞第九十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房室传导阻滞AtrioventricularblockAVB第九十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二心室内传导阻滞第九十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房室传导阻滞---ECG表现I度

P--R延长

无脱漏II度

(Mobitz)I型（wenckebachblock）

P--R逐渐延长至脱漏

II型

P--R固定（延长或正常）

间歇性心室脱漏III度

P完全不能下传

P多于QRS

第九十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二I度房室传导阻滞PPPII第九十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二ppppppII度I型房室传导阻滞文氏现象第九十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二III度房室传导阻滞PPPPPP第九十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二

房室传导阻滞（AVB）概念（在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期）心房冲动传导延迟或不能传导至心室分度一度：延迟二度：部分不能三度：完全不能第九十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房室传导阻滞的病因迷走N兴奋各类心脏病

冠心病高心病心肌疾病先心瓣膜病

传导系统退行性变（Lev、Lenegre病）药物中毒、电解质紊乱损伤第一百页，共一百一十页，编辑于2023年，星期二房室传导阻滞---临床表现症状

1一度常无症状

2二度可引起心悸或心搏脱漏感

3三度取决于心室率快慢头晕、乏力、晕厥

A-S综合征心衰加重第一百零一页，共一百一十页，编辑