食道癌并发症吻合口瘘

食道癌并发症吻合口瘘第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期二概述分类相关因素临床特点预防观察与护理第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期二食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期二1.食管胃吻合口瘘的概念狭义的食管吻合口瘘：吻合线的瘘，吻合口闭合/愈合不良广义想食管吻合口瘘：各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期二第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期二吻合口的分类1.早期吻合口瘘5天内2.中期吻合口瘘6-14天3.晚期吻合口瘘大于14天第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期二2.相关因素1.食管本身的解剖特点食管有粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜，但无浆膜覆盖。食管的肌纤维呈纵行走向比较脆弱，易发生撕裂。2.食管血液供应呈节段性3.与感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等有关第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期二食管胃吻合口瘘形成的原因造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因主要原因技术原因生物原因物理原因化学原因次要原因生理原因感染原因营养原因器械原因人为原因护理原因第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期二3.临床特点胸腔引流中有食物残渣病人出现持续性体温升高脉快呼吸困难胸闷频繁刺激性咳嗽听诊术侧呼吸音明显减弱或消失、胸部剧痛及全身中毒症状。但有文献报道，极少数病人由全身情况差，机体反应降低，表现为体温不升。第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期二4.吻合口瘘的预防吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的范围内。第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期二4.预防--1.术前（1）冲洗食管：术前一日用3%的碳酸氢钠或庆大霉素稀释液冲洗食道，减轻局部充血水肿，减少术中污染，降低感染及吻合口瘘的发生率。（2）结肠代食管手术者肠道准备应充分：术前一周开始进食少渣饮食，术前三日口服肠道抗生素，术前两日开始进食无渣流质饮食，术前一日开始禁食，术前3日每晚灌肠一次，术前晚行清洁灌肠。（3）加强口腔卫生（4）加强营养：进食高蛋白、高维生素、易消化的软食。（5）纠正贫血：根据患者情况予以输血等营养支持。第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期二4.预防--2.术晨除常规准备外，需合理置入胃管和胃肠营养管。置入胃管：充分润滑胃管，采取适当的置入方法（快速插胃管法：尽可能缩短置入胃管的时间，缩短胃管对候上神经刺激的时间，减轻插胃管时恶心呕吐症状）。如因肿瘤堵塞食管，不可强行置入。以免肿瘤破裂出血，置入肿瘤上方即可。第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期二4.预防--3.术后（1）保持胃肠减压通畅（2）防止胃管滑脱（3）加强饮食护理（4）做好口腔护理（5）有效地抗感染治疗第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期二5.治疗胸内瘘的治疗支架治疗第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期二5.胸内瘘的治疗早期胸内吻合口瘘处理一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期二支架治疗采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈的4例中均是术后1周内明确诊断吻合口瘘后，经吞钡造影3例瘘口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行记忆合金覆膜支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明显减少，2周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为2.5厘米病例在支架术后4周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形成第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期二了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期二6.观察与护理1.观察胃液的颜色、性质及量食管、贲门手术病人术后胃液量的变化因手术方式不同差异较大第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期二食管胃体胃液量食管手术切除部分食管保留较多贲门手术不切除切除部分或大部分胃较少颈部吻合术切除保留略少第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期二正常术后胃液颜色的变化术后胃液由咖啡色→草黄色→草绿色→黄色→淡黄色第二十页，共二十四页，编辑于2023年，星期二异常术后胃液颜色的变化如胃管抽出大量胆汁样液体，应考虑胃管插入过深，可退出部分胃管至抽吸出淡黄色液体如食管切除游离或带蒂空肠重建消化道病人的胃管抽出洗肉水样液体则为移植肠管坏死的表现。第二十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期二6.观察与护理2.严密观察病人的生命体征，胸腔闭式引流的颜色、性质及量认真听取病人的主诉。第二十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期二警惕！如果胸腔引流液中有食物残渣，病人出现持续性体温升高、脉快、胸闷、呼吸困难、频繁刺激性咳嗽、听诊术侧呼吸音明显减弱或消失、胸部剧痛及全身中毒症状，应及时通知医生，加强护理。第二十三页，共二十四页