肝硬化中医药治疗中难点及对策课件整理

肝硬化中医药治疗中难点及对策肝硬化中医药治疗中难点及对策肝硬化中医药治疗中难点及对策南京中医药大学金实对肝硬化中医药治疗中的几个难点疑点的探析肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性的坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和肝小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压和多种并发症。首先，侧重立意，凸显思想的深刻性。微作文是一种具体而微、简约而深的文章，短而不空，少而不泛。因此，掌握微作文的深刻立意颇为重要。如，2006年重庆卷：以“车站一瞥”为题，请写一篇描述性的文章，200字。车站一瞥我才一落座，就见一中年妇女抱了一个孩子从走廊的那头走来。还没等我看明白怎么回事，她已经站在我的面前并伸出了一只手掌……说实话，一时间我有点惊慌失措，不是因为她伸出的那一只乞讨的手，而是她怀里抱着的孩子。孩子估计3岁左右，脸色苍白，没有表情，我惊讶的还不是我看不到像他这样的年龄应该有的天真无邪，而是孩子一颗比一般的孩子要大很多的，我从未见过的硕大头颅。也许是我的表情吓到了孩子，一丝惊恐在他的眼中闪过，他随即转过脸，没让我再看到他。记得那次我因为口袋里没零钱，而让那个乞讨的女人无声地从我的身边走开了。我为此一直耿耿于怀至今。我知道几个硬币根本拯救不了她什么，却可以拯救我忏悔的灵魂。所以，从那次以后，只要出远门我都会准备些零钱，以备再次遇到类似的“不测”。这是一段写乞丐乞讨的文字，写得生动传神。文段突出地描写了中年妇女的惨状：怀抱一个脸色苍白、头颅硕大的不健康的孩子。在这种状况下，“我”本应该给些零钱的，可恰恰身上无零钱，所以，“我”有些耿耿于怀――恻隐、同情。“我知道几个硬币根本拯救不了她什么，却可以拯救我忏悔的灵魂。”作者敏锐地捕捉到了这一特写镜头，特别是内心自责的表白，凸显了短文深刻的思想内涵。微作文的特点是贴近现实，短小精悍，操作简单，自由多样。强调学以致用，分析身边问题。要有针对性，要注意写作的目的、对象。其次，侧重思辨，追求内容的辩证性。微作文尽管短小，但短小不等于无序，片段也不可无章。观点辩证，剖析到位，是微作文的基本要求。江西考生：《先秦诸子选读》是人教版高中语文选修教材之一，主要选录了儒、道、墨、法四家著作的代表篇章。先秦的诸多经典，犹如国学中的珍珠玛瑙，都是我国传统文化的宝贵遗产，这些著作不仅流派众多，各有千秋，像文化的万花筒般异彩纷呈，而且犹如一位位学富五车的智者，充满了智慧。这些代表性的篇章，散发着诱人的芬芳，具有无穷的魅力，吸引着我们的后代读者。从文体上看，它们又基本上属于议论文，就流派风格之多，哲思之深、影响之远而言，可谓空前绝后。短文从《先秦诸子选读》选录的代表性写到经典性，又写到各具特色，层次性颇为明显。“各有千秋”又彰显行文的思辨性，很好地把握住内容的分寸。北京考生：顺其自然首先，家长送考不能责备考生。90%以上的送考家长，都是他们自愿的。从我自己来说，家长来与不来都一样。但也不能责备家长。高考在我们国家来说，毕竟是一个人成长经历中一次最重要的转折点之一，送孩子到考场在情理之中。不过，客观上是希望帮助孩子考得更好，其实更多的是在以此来安慰他们担忧的心。短文突出了考生富有思辨性，对某些家长送考的行为，他主张不要责备考生，也不要责备家长，从家长言及考生，从个人说到国情，这样的评论有理有据，文章有分量，也有说服力。第三，侧重表达，追求语言的鲜活性。微作文的语言更为重要，要根据题目的要求最大限度的彰显自己的语言特色，以扣住读者的眼球。比如，在句式的运用上以及修辞手法的运用上，都可以展示你的特色，显示你的语言精彩之处，达到吸引人的目的。江西考生：你怒发冲冠，表达着对现实的不满情绪;你双目迥然，窥视着全社会的黑暗色彩;你双唇紧闭，控诉着人间的罪恶。你的眉总是那么浓黑，凝聚着你满腔的热血。对国家，对社会，对人民，期望用你的热血洒出希望，拯救民族危亡。双颊之间的消瘦是你瘦骨嶙峋的体现，我能看出你对这个社会的忧虑与控诉。你总是冷眼看这个世界，你的目光像一把利剑，尖锐地刺痛黑暗的心脏，让世人既敬仰又畏惧。你总是一袭长衫，乍一看，似乎是对封建社会的留念，其实是你对现实的另一种批判。你就是这样，独特而鲜明。此篇微作文虽只有200余字，但结构相对完整，从具体的肖像描写适当地上升到内在的精神刻画，最大的特色是，短文运用排比、比喻修辞，使描写生动具体，刻画了考生心目中鲁迅的形象，富有一种立体感。谢继合，卜廷才，教师，现居江苏淮安。一、高校音乐素养养成教育的必要性（一）大学生成长教育的需要现代大学生正处于人生的重要的成长期，正是人生观，世界观和对世界美的认识形成的重要时期，而音乐教育对他们的成长起到重要的作用。音乐的形式多种多样，音乐具有独特的艺术魅力，这种魅力正是表达形式大自然和人类生活情操的艺术感受。通过音乐的魅力可以启发人，感染人，最重要的是塑造人。因而对高校大学生生进行音乐素养养成教育具有重要意义。（二）大学素质教育的需要大学生在未进入高校之前接受的多为应试教育，音乐素养作为一种素质教育的形式不受重视，也没有条件得到重视，都是作为形式主义存在的。学生进入高校后大学生的这方面的素养缺失就显现出来了。随着现代社会对人才的素质教育的要求的提高，特别是当今创新人才视角下作为大学生重要的素质教育的内容，对于提升大学生整体文化艺术素养，起到重要作用，而目前高校这方面对大学生的音乐素养养成教育严重缺乏，高校这方面的师资等条件不足，因而对大学生进行音乐素养养成教育是大学素质教育的亟需。二、高校音乐素养养成教育的措施和途径（一）改变传统教学方法，提高教学效果音乐教育作为大学生的素质教育和艺术教育形式存在着，因而大学生以这样的接触逐渐形成了音乐素养。但目前音乐教育在高校中，与其他课程相对来说不受重视没有地位的现象是普遍存在的，其教学方法滞后也是客观存在的。要想在现如今创新人才视角下培养高素质人才，要培养高校大学生音乐素养养成，就必须在传统的教学方式上必须有所突破，有所创新，才能真正将大学生对音乐的喜好激发出来。因而需要不断更新传统观念，教学方法改为自主学习型，讨论式学习，分析探讨的形式学习等，同时教师也应该不断加强艺术教学的研讨和改革，加强艺术教育的管理。（二）创造音乐教育氛围，提高学习兴趣大学作为人青年时期重要的教育时期，对文化和艺术的接受教育也的最为敏感的时期。高校里仅仅依靠有限的素质教育课堂，是难以形成大学生的音乐素养养成的，因而高校里需要努力创设各种音乐的学习和感受的环境来熏陶学生对于音乐的喜好和热爱。兴趣不仅是最好的老师，更重要的是最良好习惯的导师。因而高校应不断完善各种音乐教育的场所和设施，不间断地加强音乐素质教育的环境营造等。对于高校音乐教育教师而言，应不断完善自我知识体系，更新教育教学方法，到一线去，将自己首先改造成双能型教师，可以根据现如今新时代下大学生的特点，采用多种课堂教学的形式，激发他们的兴趣，从而满足创新人才培养的需要，提高教育教学效果。（三）采用新媒体教学手段，激发动力现代高科技的迅速发展，新媒体的不断出现，大学生面对的不再是单一的媒体形式，因而高校要培养大学生的音乐素养必须要运用多种媒体形式，才能起到很好的效果。同时音乐艺术教育的特点也决定了运用多媒体手段可以更充分的展示音乐的魅力，通过手机，电脑等网络客户端，APP等软件，可以充分展示各种声光电影资料，突破时空的限制，音乐教育的丰富性和生动性将达到大大的提高和加强，使得学生在音乐的学习和熏陶中更加觉得震撼，这将进一步吸引学生热爱音乐，从而激发并保持他们的热情，从而形式良好的音乐素养。三、高校培养大学生音乐素养的意义（一）有利于大学生的性格和品行养成大学生正处于身心发育和性格品德形成的重要阶段，是人生的关键时期。大学生阶段的音乐教育，可以让学生感受到音乐的魅力和感染力，从而帮助大学生形成各?N正能量，悦耳动听的旋律给大学生以愉快的情绪，净化心灵，放松身心，释放精神压力，塑造灵魂，从而形式良好的性格和品行，同时也有利于大学生身心健康，从而形成对未来的希望和憧憬。经典优秀的作品中很多蕴含着健康明朗，积极乐观的精神，能很好的激发大学生对未来美好理想和目标的期待。（二）有利于培养大学生的人文素养现代社会对创新人才的需要不仅体现在对高科技的驾驭和创新上，更体现在对人才的整体素质上，包括重要的文化素养上。音乐这种艺术形式来源于生活而高于生活，是历史和文化的积淀，是劳动人民长期生活和创造的积累。因而音乐这种艺术作品是在不同的时期，不同的时代背景，不同的社会文化土壤中沉淀形式的。有的音乐作品歌颂英雄气概壮志不到，有的感慨民族家园的危忘，有的歌颂美好未来等等，我们要理解这些作品必然要接触这些文化基础，这必然也就潜移默化的培养了大学生的人文素养。作品不仅体现了音乐符号的排列的完美，更重要的是作者对这些音乐符号寄托了创造者的感情和思想，分析和聆听作品正是对中国传统文化的深入理解，也正是对大学生人文素养的培养过程。在现代教育越来越重视人文素质教育的当今，音乐教育被提到了很重要的地位，不仅是因为音乐教育是对于大学生这样的年轻群体是一种充满生机和活力，具有娱乐性和想象力的学习，更重要的是音乐素养的形成是现代大学生吸取传统文化素养，感受外来新鲜事物，面对当今社会的发展的必须具备的重要人文素质，因而高校必须高度重视并不断完善相关措施。一.肝硬化治疗是否以活血化瘀、软坚散结药为主？问题：临床中不少人，一见到肝硬化就用大黄虫庶虫丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等，或大剂中药，以达到活血化瘀、软坚散结、抗纤维化的目的，但是往往难以收效。个人体会：

△重视湿、热、郁、瘀、毒的病理因素，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重。此时，应强调疏肝运脾、清热化湿、凉血解毒治则，“邪去则正安，毒去则肝宁”。△肝功能大致稳定后以活血化瘀，软坚散结为主。

注意配合扶正：

①提倡平补，避免壅滞。（药如：太子参、山药、白术、茯苓、枸杞、女贞子、白芍、当归、灵芝、虫草）。

②张锡纯：黄芪、莪术、鸡金

化瘀宜缓，持之以恒：

①汤剂可选用丹参、当归、莪术、三七、鳖甲、瓦楞子等。

②丸剂缓图可加大黄、庶虫、桃仁、山甲等。

③首求病情稳定，坚持活血软坚调理（案例）李某，男，66岁，南京市人。

1996、10、12，就诊，有输血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾肿大，高血压，冠心病史，在南京某三甲医院诊治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69IU/L，AST：84IU/L，TB：30.04umol/L，DB：12.6IU/L，A/G为3.72/3.20案例一

刻诊：右上腹隐痛，心前区闷胀时痛，纳减乏力，头昏，苔薄腻微黄，舌暗红，脉细弦。气滞血瘀，胁下结症，但湿热瘀毒内蕴，治疗当先调肝运脾，清化瘀毒。处方：

丹皮10克、山栀10克、炒柴胡6克、黄芩15克、法夏10克、香附10克、枳壳10克、姜黄10克、赤芍10克、平地木15克、连翘15克、垂盆草30克、车前草30克、甘草5克治疗二个月后肝功能逐渐改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾脏肿大，脾脏肋间厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，续治一年半。1998、2、17，复查HCV—-RNA阴性（第一次），肝功能复常（13个月）。B超检查肝硬化，脾脏肿大未有改变。辨证：湿热毒邪渐退，气血瘀积，肝脾两伤，治疗好转，以调养肝脾，化瘀软坚为主，佐以清化湿毒。处方：

女贞子15克、北沙参12克、白芍12克、太子参10克、炒柴胡6克、莪术10克、丹参15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黄芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基础上随证加减治疗，2003年起病情稳定，脾脏逐渐回缩。B超号

20052255，20062460，20074873三次复查脾脏均已复常。2007、5、24，B超示：肝脏回声欠均匀，脾肋间厚3.38cm，形态大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA阴性。二.门静脉高压食道胃底静脉曲张是否可逆?问题:食道胃底静脉曲张是门静脉高压所致。因为静脉扩张，管壁变薄，凸出明显，故日本又称食道胃底静脉瘤，饮食稍有不慎(如尖锐、坚硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿的标志之一，治疗非常棘手，临床效果如何?是否可逆?个人体会:△部份患者治疗得当，气血流畅，肝脾调和，门静脉压力降低，是可逆可缓解，甚至可消除的。△出血后气血两虚，邪实而正虚，宜健脾益气，补血柔肝。但应注意脾胃以健为补，肝血以柔为养。△宜和络而不宜攻逐。

络以肝胃之络为主，和以活血调养为主。常用和络药物活血和络:丹参、丹皮、川芎、赤芍、姜黄、莪朮、路路通、茜草。调气和络:柴胡、枳壳、郁金、香附、佛手、苏梗。养血和络:当归、白芍、枸杞、阿胶。案例二年某，男，23岁，安徽天长人。初诊:2008年1月17日

病史:发现肝硬化已三年，属失代偿期，因食道静脉曲张吐血，已住院二次，长期中西医药治疗。因吐血于07年12月10日入住鼓楼医院，07年12月26日出院。住院期间查胃镜示:食道静脉曲张重度，慢性浅表性胃炎。刻诊:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘胀闷时痛，有时泛吐酸水，大便1/日，苔白腻，舌淡暗紫，脉细涩。

辨证:肝胃失和，气血两虚，瘀阻络滞。

治法:疏肝理胃，健脾养血，佐以和络。

处方:炒党参10克白朮10克陈皮10克

法夏10克白蔻后下4克苏梗10克煅瓦楞子20克煅乌贼骨12克枳壳10克炒当归10克丹参10克

丹皮10克路路通10克炙鸡金12克甘草6克。前方加减服药三个月，未再吐血，神倦乏力，胃脘胀痛均明显好转，仅胃脘有时胀闷不痛，少量泛酸，轻度乏力，有时便溏。

4月16日于鼓楼医院复查胃镜示:食管静脉曲张消失，仅有轻度浅表性胃炎。原法继进巩固疗效。

11月19日再次鼓楼医院复查胃镜:未发现食道静脉曲张，至今仍在服中药治疗，病情穏定。附胃镜报告图片:三.腹水是否可用峻下逐水药？问题：胀急欲攻，攻则有弊。《丹溪心法·鼓胀》：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿益甚，病邪甚矣，真气伤矣。”个人体会:

谨慎使用，趋利避害。△避害：①邪实体实者用，体虚便溏、出血倾向者忌。②只可暂用，配合输液，调节电解质、补充白蛋白。△趋利：①适当逐水可减少腹水压迫，增加肾血流量和有效灌注。②减轻胀急，促进消化。③商陆为峻下逐水药中之缓剂，﹤8g可不致泻，8-12g可致微泻，3-5日后尿量可增加。范某，女，60岁，慢乙肝，肝硬化五年，经治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水难消，依赖利尿西药已三年。1980年8月27日：ALT40IU/L，AST37IU/L，TB16umol/L，DB6IU/L，A/G为3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾脏略肿大，中度腹水。案例三80年9月5日，来邹老处就诊，停利尿药近旬，腹水又起，腹胀明显，下肢轻度浮肿，乏力纳减，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡红，有紫气，脉细弱。辨证：肝脾不足，气滞络瘀，水湿内停。治法：调养肝脾，活水利水。处方：

炒当归10克、枸杞10克、炒党参15克、炒白术10克、猪茯苓各20克、丹参15克、水红花子10克、生鸡金15克、黄芩10克、陈皮8克、砂仁后下4克、商陆8克、车前子（包）30克、大枣5枚。药后大便1-2次/日，稀软，四五天后小便量增加，腹胀减轻。前方服用四周后去商陆，加黄芪15克，炙鳖甲15克，二个月后腹胀，足肿消失，复查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G为3.8/3.0,查B超腹水消失。四.腹胀用行气消胀药为何常常无效？问题：肝硬化患者腹胀用行气消胀药往往初用胀减，继用无效，甚至愈行气愈胀。个人体会：①肝硬化代偿期腹胀要辨别气滞、湿热、食积、脾虚等原因，分别使用疏肝运脾、化湿清热、消导食积、补气健脾等法。

②失代偿期腹胀辨别气、血、水的偏重。依据腹水内积、脾脏肿大、肠胀气、合并感染等原因针对性用药。

③注意合并症引起的腹胀，如胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、溃疡等，标急治标。刘某，男，42岁，慢乙肝六年，三年前发现肝硬化（失代偿期），有慢性胆囊炎，慢性胃炎病史，近二个月，腹胀加重，经用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等药后，尿量增加，腹胀略有减轻，但仍胀闷不已，前来中医院就诊。案例四2005年3月9日，初诊：满腹胀闷，食后胀甚，得嗳气矢气后略减，有时恶心，不思饮食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黄腻，舌暗红，脉细弦滑。患者有慢性浅表性胃炎，重度活动，HP+++，考虑腹胀与胃病有关，治法：健脾清化，苦辛通降。处方：

法半夏10克、黄芩12克、黄连6克、干姜4克、砂仁（后下）4克、党参10克、枳壳10克、川朴10克、炙鸡金12克、炒柴胡6克、蒲公英15克、车前草30克、甘草3克。药后腹胀好转，并逐渐消失。五.黄疸难以消退怎么办？问题：肝硬化出现黄疸往往是严重肝功能不全的表现，临床常用茵陈蒿汤、重用赤芍等活血化瘀药、苦参素葡萄糖注射液等，有时，不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。个人体会：

①中药清利肝胆湿热药（茵陈、山栀、金钱草、田基黄、芒硝、黄芩、海金砂、车前草等）加涼血化瘀药（姜黄、郁金、赤芍、大黄、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黄作用。

②吴又可：“退黄以大黄为专攻”。大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收。芒硝有利胆通腑退黄作用。保持稀软大便1-3次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄。无便秘者可用小剂量硝黄（如各3-5g）。

③脾虚便溏者，不但硝黄，而且山栀、当归等皆易致泻。如大便过于稀溏，药物、食物难以吸收，与病情不利。应去致泻药，加炒白术、芡实等健脾止泻。

④胆红素显著升高而转氨酶大致正常者，可重用赤芍（30-40g），有良效；ALT显著升高者，赤芍不可重用（限15g以下），可用姜黄、郁金化瘀通络配合清利肝胆湿热之品。

⑤张仲景：“诸病黄家，但利其小便”，利湿药有促进胆红素肾脏排泄的作用。

⑥细菌感染（如自发性腹膜炎、尿路感染、胆道感染等）可导致胆汁瘀积，胆红素升高，清热解毒、清利湿热中药有利于黄疸消退。梁某，男，73岁，2001年发现肝硬化，02年3月出现黄疸，住南京某三甲医院二个月，诊断为原发性胆汁性肝硬化，予熊去氧胆酸，强的松，硫唑嘌呤及保肝药，改善