纵隔肿瘤护理查房课件

胸外科纵隔肿瘤查房目标1了解纵膈的解剖2掌握纵膈肿瘤的临床表现3掌握纵膈肿瘤的围手术期护理4.掌握纵膈肿瘤切除术后护理措施及并发症的观察重点分析内容：1纵膈肿瘤的临床表现2纵膈肿瘤术后护理措施、并发症观察及处理护理查房目标

患者吴英英，女，41岁，因2月10日“发现右后纵膈阴影2月余”收住胸外科。2月8日肺CT：后纵膈良性占位，神经源性肿瘤可能性大，考虑纵膈肿瘤收住入院。既往体质可，无手术史、疾病史。完善各项检查后2月11日在全麻VATS下行纵膈肿瘤切除术，术后病理：右纵膈胶原纤维组织增生伴小区梭形纤维母样细胞增生，术后予胸腔闭式引流（外露30cm在位通畅，咳嗽时水柱波动明显，无气泡逸出，无液体流出）、心电监护、禁食、留置导尿、氧驱动吸氧、止痛、抗感染、化痰止咳及补液支持等治疗。术后第二天2.13自主咳嗽咳痰情况好，胸腔闭式引流引流管流出淡血性液体160ml，医生予拔除胸管，肛门已排气，指导患者流质饮食，疼痛能耐受，护士协助下床活动，生命体征平稳，予改二级护理，停心电监护，改鼻导管吸氧，继续抗感染治疗。2.16术后恢复过程顺利，出院。

汇报病史纵隔位于双侧胸腔之间，胸骨后，脊柱前，上为颈部入口，下达膈肌。为了便于诊断和治疗，人为地将它分为上下纵隔（以胸骨角与第4胸椎下缘），下纵隔又分为前中后纵隔四个区域。在这个区域里有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等，所以它是重要生命器官的所在地。纵隔的解剖纵隔的分区前纵隔上方上纵隔，前方胸骨，后方至心包中纵隔前纵隔到后纵隔之内所有结构后纵隔心包后方所有组织什么是纵隔肿瘤什么是纵膈肿瘤？

纵膈丌是器官，而是一个解剖的区域。纵膈里的组细器官多，因而可収生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化呾神经系统的功能障碍。儿童纵膈肿瘤的収病率较成人为低，但癌发机会多。约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，这是呾儿童胸腔容量小有关。有些病儿在胸部X线检查时偶而収现，如果是恶性肿瘤则有贫血呾消瘦现象。収现上述症状应及早就医，医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位大小，通过超声波检查得知肿瘤的性质

纵隔肿瘤的好发部位上纵隔前纵隔中纵隔后纵隔胸腺瘤畸胎瘤纤维肉瘤神经源性肿瘤淋巴瘤胸腺瘤支气管囊肿胸导管囊肿胸内甲状腺肿淋巴瘤淋巴瘤脂肪瘤纤维瘤血管瘤检查X线、CT等影像学检查有助诊断。诊断1、胸闷、胸痛、咳嗽、气短是最常见的症状。2、体检可有胸骨隆起，颈部或锁骨上淋巴结肿大，局限姓哮鸣音，或出现上腔静脉综合征。3、X线检查可见纵膈肿块阴影或囊性阴影。4、CT和核共振检查可见纵膈占位病变。5、纵膈肿块穿刺活检，细胞学检查以明确诊断。治疗纵隔肿瘤的治疗，一般需要手术治疗。恶性肿瘤在手术后，还要进行必要的放疗和化疗。常见症状如下：1、呼吸道症状2、神经系统症状3、感染症状4、压迫症状5、特殊症状纵隔肿瘤的临床表现胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。1、呼吸道症状由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。如压迫脊神经引起肢体瘫痪。

霍纳氏综合症：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。2、神经系统症状如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。3、感染症状：上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。4、压迫症状畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。

5、特殊症状1：认真接待病人，使尽早熟悉病房环境。2：做好入院宣教，介绍其他病友的治愈率，使恐惧心理减少。3：给予安静的休息环境，必要时镇静药物助睡眠。4:术前一周进行呼吸功能锻炼，以改善肺功能指导并鼓励病人有效咳嗽、咳痰。对于痰液较多病人应予抗感染或雾化治疗。5：做好口腔护理6：术前应加强营养，给予高热量、高蛋白、含丰富维生素饮食。7：协助完善术前检查术前准备工作1.体位半卧位，予心电监护使用，监测各项生命体征，术后24小时尤其关注血压情况，若血压持续性下降，应考虑是否为出血或循环血量不足。2.保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，予氧驱动雾化吸氧，指导有效咳嗽咳痰、予定时叩肺，必要时雾化药物化痰。3.胸腔闭式引流管护理：保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲、打折，保持引流装置的密闭性。观察引流液的量、性状和色，当引流液每小时100-200时（排除术后第一次体位改变），结合生命体征情况来判断是否有活动性出血。4注意输液速度，预防肺水肿，不可输液过快。一般在24h内输液量不可超过1500～2000ml。5.肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡易消化流汁、半流汁，饮食为高蛋白、高热量、丰富维生素以保证营养，提高机体抵抗力，促进切口愈合。术后护理措施6.鼓励病人早期活动，早期活动可预防坠积性肺炎及静脉血栓形成，常规术后第一天开始，生命体征平稳，扶患者床边活动，或体力好的，可病室外活动3-5分钟，观察病人病情如出现头晕、气促、心动过速、心悸和大量出汗等症状，应立即停止活动。术后第二天，病室外活动5-10分钟左右，以后根据病人情况逐渐增加活动量。7.做好疼痛护理，护士用手轻按手术切口，鼓励病人克服疼痛，一次尽量坚持把痰咳干净，必要时遵医嘱使用止痛药物。8.做好功能锻炼：（1）继续进行呼吸功能训练（2）患侧肢体及肩部关节运动，预防术后术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩，病人麻醉清醒后，可指导病人进行臂部轻度活动，每4小时1次，术后第一日开始作肩部运动。9.伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血情况10.做好心理护理：给予情感支持，关心、同情、体贴病人，动员家属多关注病人，平常，耐心地回答病人所提出的所有问题，以减轻焦虑。1.疼痛与手术有关2.营养失调与术后禁食有关3.清理呼吸道无效与手术、麻醉、可随时胸部切口疼痛有关4.部分自理受限与术后限制卧床、管道、疼痛有关5.焦虑与恐惧与对疾病和手术的恐惧，担心预后有关6.并发症：1胸腔内活动性出血2肺部感染3重症肌无力4肺不张5心律失常6急性肺水肿7肺栓塞等术后护理问题并发症护理1复张性肺水肿纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织，由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，毛细血管壁因缺血而受损，在肿瘤切除肺复张后，呈现肺血管再灌注损伤，同时有毛细血管通透性增加的因素，使体液极易渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如抢救不及时，极易引起死亡。复张性肺水肿常发生于术后4~72h。

立即通知医生并配合抢救。(1)保持呼吸道通畅，正确及时清理呼吸道分泌物，给予有效的氧疗和正压通气，必要时，及时给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，保持SaO2持续在95%以上。(2)遵医嘱及时准确使用强心、利尿、扩血管药物，酌情使用激素药物。纠正低氧血症和低血容量，提高血浆胶体渗透压。复张性肺水肿处理

并发症的护理2、重症肌无力危象15%~25%的胸腺瘤患者合并重症肌无力危象，而重症肌无力危象患者30%~50%有胸腺瘤。重症肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。护理要点：(1)护理要点：慎用镇静、镇痛药物(2)按医嘱正确使用抗胆碱酯酶类药物，慎用肾上腺皮质激素类药物，带气管插管时可经胃管给予吡啶斯的明60mg口服，6~8h1次，对心率慢、分泌物多者适当使用阿托品。(3)保证呼吸道通畅，及时有效地吸痰，严格执行无菌操作原则。同时给予痰细菌培养加药敏试验，根据药敏选用合理抗生素，病情均得到明显缓解，为自主呼吸恢复奠定了良好基础。(4)对机械辅助通气超过3~5天者可考虑及早气管切开，防止喉头水肿，同时也便于呼吸道吸痰。(5)做好患者的心理护理和基础护理，增强早日康复的信心，尽早肠内营养，补充必要的营养要素，同时适时补充血浆和人血白蛋白。并发症护理（重症肌无力危象）并发症护理3、出血纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。护理要点：(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压10~12cmH2O。(2)保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量>100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。4、心功能不全纵隔巨大肿瘤会长期压迫心脏大血管，切除肿瘤后，由于心脏突然解除外在压迫以及神经内分泌系统(常见于胸腺瘤)的功能失衡，极易诱发心脏停搏或心功能衰竭。护理要点：(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压10~12cmH2O。(2)保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量>100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。并发症护理5、上腔静脉综合征因肿瘤压迫引起上腔静脉综合征，术后均消除或缓解。护理要点：(1)体位。麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30°~45°，这样有利于上腔静脉回流，防止血栓形成，也使膈肌下降，增加肺通气量。(2)观察尿量和头颈、双上肢水肿情况。控制补液总量及输液速度，适当使用白蛋白和利尿剂。宜采用下肢静脉穿刺输液为主，以免加重上腔静脉回流障碍。(3)监测中心静脉压和动脉压，根据中心静脉压调整输液、输血的速度。并发症护理纵膈肿瘤为什么会引起重症肌无力胸腺瘤与重症肌无力之间的关系非常密切，故胸腺切除后症状大多能得到改善或缓解，这与切除胸腺组织减少了胸腺素的分泌有关，70%重症肌无力病人有胸腺异常，最常见的是伴明显生发中心的增生性反应。然而，约10%(主要为老年男性)伴发淋巴上皮细胞性胸腺瘤。其相伴的胸腺瘤可能因侵犯其邻近的生命结构而致麻痹。河北省胸科医院胸外科齐科雷安徽医科大学第二附属医院心胸外科沙纪名循证问题

切口应选择暴露好，创伤少，兼顾应急措施的需要。有些提倡小切口，虽有创伤小，恢复快之利，但不利暴露常带来众多不便，影响肿瘤广泛完整切除，有时因病变粘连，术中出血等处理困难。

1、前胸切口：主要应用于前纵隔肿瘤，若需要时延长切口横断胸骨。

2、胸后外侧切口：应用较多，暴露好，最适合纵隔肿瘤。

3、前胸横切口：根据病变，多取第2~4肋间切口。往往应用前纵隔较大病变波及双侧胸腔。

4、胸骨正中切口：正中锯开胸骨，充分暴露前纵隔，由适合前上纵隔肿瘤或双侧前纵隔肿瘤。5、颈切口：多为横切口，多应用于胸骨后甲状腺肿瘤，若暴露与手术有难度，而后补加胸骨正中劈开或部分劈开，此切口也可用于较小的胸腺瘤。常采用胸骨正中切口胸腺摘除及纵膈脂肪清除术，其优点是视野较大，易于摘除胸腺(包括异位胸腺)。传统手术多采用正中切口，此术式缺点是创伤大、康复慢，优点是术中显露好，故目前只用于部分III期病人。现在更多采用胸腔镜手术，优点是：微创、美观、康复快、切除肿瘤彻底，故适用于所有I、II期病人和部分III期病人。颈部切口、的缺点很多，如术中显露不佳、切除不彻底，故只在配合胸腔镜手术时偶尔使用。侧开胸切口多数情况下已被胸腔镜手术替代，仅个别情况下用于巨大肿瘤突入一侧胸腔时使用。纵膈手术切口选择

胸腺瘤属于酸性肿瘤，建议多吃碱性食物，改善自身酸性体质，同时补充营养，恢复自身免疫力。碱性食物如：蔬菜，水果，乳类，大豆，菌类等。新进展谢谢观看

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。41HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡42如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通46做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感