脑动脉狭窄的诊断及治疗课件

脑动脉狭窄的诊断

及治疗

1脑动脉狭窄的诊断及治疗

病理研究危险因素脑动脉狭窄的诊断

脑动脉狭窄的治疗2病理研究卒中最常见类型：动脉粥样硬化性脑梗死，占所有脑梗塞的61%，不包括短暂性脑缺血发作（TIAs）。（Framingham研究）国际心、肺及血液研究院的动脉粥样硬化危险因素的社区研究：缺血性卒中占所有卒中的83%，其中38%是腔隙性，14%是血栓-栓塞性，剩余的是大动脉性卒中。

3病理研究脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉分叉部及转折处:1.颈内动脉起始部及虹吸部2.大脑中动脉主干分叉部3.基底动脉起始部4.椎动脉起始部及入颅处4脑动脉狭窄的诊断及治疗

病理研究危险因素脑动脉狭窄的诊断

脑动脉狭窄的治疗5危险因素危险因素分:1.可变因素通过生活方式的改变及药物的干预可以得到控制或消除。2.不可变因素是个体的，固有的，具有不可改变的特点。

61.不可改变的危险因素：（1）年龄在成年人，每10年卒中的危险性增加2倍，（2）性别男性的危险性大于女性。（3）种族黑人卒中的发生率较高。

72.可改变的危险因素：（1）高血压：高血压是心血管疾病主要危险因素。舒张压下降6-7mmHg，5年卒中的发生率下降42%。（2）

高血脂：胆固醇的水平明显影响着动脉粥样硬化形成的程度及进展速度，LDL及总的胆固醇水平的降低可以减少颈动脉斑块及狭窄程度。（3）糖尿病：无论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病，加强治疗使血糖水平降至正常水平左右可明显减少微血管并发症82.可改变的危险因素：（4）吸烟：吸烟是卒中的一个危险因素，随着吸烟的增加，颈内及颈总动脉的厚度明增加。

（5）炎症及慢性感染：炎症反应及系统感染在动脉粥样硬化形成中起一定的作用。

另外，多个危险因素则增加了严重颈动脉狭窄发展的机会。9脑动脉狭窄的诊断及治疗

病理研究危险因素脑动脉狭窄的诊断

脑动脉狭窄的治疗10脑动脉狭窄的诊断依据临床表现及物理检查确诊

11临床表现

一、颈部动脉狭窄1、颈动脉2、椎动脉狭窄3、锁骨下动脉狭窄二、颅内动脉狭窄

1、后组动脉2、前组动脉12临床表现一、颈部动脉狭窄13颈动脉（1）颈动脉杂音

一组有神经系统症状的331人研究：半数病人有颈动脉杂音，经颈动脉多普勒超声扫描，仅有37%为高度狭窄北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）：同侧局部的颈动脉杂音的敏感性为63%，其中的75%为中到重度狭窄

14颈动脉Framingham研究：无症状的病人存在颈动脉杂音可使卒中的危险性增加2倍。另一项基于人口的研究提示有杂音的病人：A.狭窄>50%，每年所有的大的血管事件的发生率为11%B.狭窄<50%，大的血管事件的发生率仅为4.2%C.狭窄率〈80%的病人，每年无前驱症状的卒中的发生率为1.4%D.狭窄率〉80%的病人的发生率为4.2%15颈动脉（2）脑缺血或栓塞TIA：通常持续〈24小时可逆性神经功能缺损（RIND）：症状持续1天到3周进展性卒中：发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内（<6h）达到高峰。16颈动脉（2）脑缺血或栓塞单眼失明或黑朦Horner综合征单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木语言障碍偏盲其中单眼失明或黑朦、Horner综合征多提示病变位于眼动脉发出前。17颈动脉（2）脑缺血或栓塞在完全性卒中发生前，多有TIA的发生首次TIA发生后，第1月内首发卒中的危险性为8%，第1年为12%，5年内多达30%。18颈动脉颈动脉病变症状的出现增加了发生卒中的危险性狭窄率〈75%的病人，每年发生卒中的比例为1.3%狭窄率〉75%的人，发生率为3.3%狭窄率大于〉75%的无症状的病人，每年同侧卒中的发生率为2.5%19椎动脉狭窄头晕、眩晕、一过性双眼黑朦发作性双下肢无力，共济失调眼球震颤晕厥、倾倒发作等症状有反复发作的倾向20锁骨下动脉狭窄（1）锁骨上窝闻及血管杂音（2）椎-基底动脉供血不足：一过性或反复发作性，患侧上肢用力时容易出现，表现为头晕、伴或不伴视物转，耳鸣，视物模糊，共济失调等症状。（3）患侧上肢缺血：患侧上肢运动不灵活，麻木，乏力，发冷。患侧桡动脉搏动减弱或消失，血压较健侧低2.67kPa(20mmHg)以上。（4）亦可无症状。21临床表现二、颅内动脉狭窄22后组动脉基底动脉狭窄的临床表现:狭窄通常发生在椎动脉远端（PICA水平）、椎基底动脉交界和基底动脉。单纯基底动脉狭窄的表现多样并且可以变化，典型者呈现共济失调、眩晕、视觉障碍、伴有构语障碍（亦可见于椎动脉远端狭窄伴对侧椎动脉闭塞）这些症状未必都存在，但单独的眩晕发作可能预示着该病的存在。23后组动脉颅内椎动脉狭窄的临床表现眩晕（最常见）、发作性跌倒同侧共济失调（向一侧倾斜）、对侧肌无力（通常对上下肢的影响相当）垂直性复视、构语障碍、听觉缺失、眼球震颤、咽下困难、同侧面部麻痹。24后组动脉后组循环狭窄的其它表现任何部位的颅内动脉狭窄都可能会引起慢性局限性头痛，PTA后能得到缓解。后颅窝狭窄（通常是基底动脉）另一个间接表现是特发性高血压，PTA后血压可以下降。25

前组动脉

MCA主干狭窄：可出现各种程度的上肢重于下肢的一侧偏身感觉缺失、偏瘫、构语障碍、忽略症（狭窄严重或完全性梗塞时）、失语（左侧）。优势侧MCA上支狭窄可以引起部分性偏瘫和偏身感觉缺失、Broca

失语、和/或语言形成困难。优势侧MCA下支受累可以引起Wernick失语、偏盲。26前组动脉MCA主干狭窄：非优势侧可以出现偏盲伴有意识模糊和不能精确的复述或描写一个观察到的有趣的现象。说话仅轻度受损。通常症状不如卒中严重而局限于很小区域，如仅手部。说话困难也是常见的症状。27

前组动脉ACA狭窄：ACA孤立性狭窄罕见，通常位于A1段远端这可以引起下肢的运动和感觉障碍、语言和理解的各种障碍，这些症状通常被快速起立（姿势性低血压）所诱发28

物理检查

非侵袭性检查：多普勒超声波检查法（CDUS）及核磁共振血管造影（MRA）侵袭性检查：脑血管造影29物理检查脑动脉多普勒超声波检查联合B型超声成像与多普勒超声波（CDUS）检查检测脑动脉狭窄，其中CDUS是目前最广泛应用的检测脑动脉狭窄的非侵袭性检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒超声检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。30

非侵袭性检查颈总动脉、颈内动脉颅外段及颈外动脉狭窄的声像图表现:（1）二维图像表现（以颈动脉为例）颈动脉壁：通常表现为管壁增厚，内膜毛糙。早期的动脉硬化仅表现为中层增厚，只有少量类脂质沉积于内膜而形成脂质条带，呈线状弱回声。脂质贴附在内膜上形成内膜局限性增厚。31

非侵袭性检查（1）二维图像表现（以颈动脉为例）粥样硬化斑块形成：多发生于颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉起始段。斑块呈弱回声或等回声者多为软斑块；斑块纤维化、钙化内部回声增强，后方伴声影者为硬斑块。斑块内有出血时，表现为不规则的低回声区。32非侵袭性检查（1）二维图像表现（以颈动脉为例）血栓形成：血栓的回声水平取决于血栓发生的时间。急性血栓呈很低的回声，甚至二维图象难以发现，需借助彩色血流显像加以证实。随着血栓时间的延长，血栓回声水平逐渐增强。33非侵袭性检查（2）彩色多普勒表现：轻度狭窄者无明显的湍流，中度狭窄或重度狭窄表现为血流束明显变细，且在狭窄处尤其是狭窄后呈现色彩镶嵌的血流信号，完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号。靠近闭塞上端血流速度减低，并且会出现逆流或涡流。颈总动脉闭塞或重度狭窄，可引起同侧颈外动脉血液逆流入颈内动脉。34非侵袭性检查（3）频谱多普勒表现：颈动脉轻度狭窄时的频带增宽，峰值速度无明显变化，或轻度加快。中度以上的狭窄表现为频谱充添，峰值与舒张末期流速加快。狭窄远端的血流频谱低平，表现为峰值流速减低，加速时间延长。35非侵袭性检查（3）频谱多普勒表现：严重狭窄时近端血流阻力增大，闭塞段动脉腔内不能引出多普勒频谱。当颈内动脉闭塞时，同侧颈总动脉频谱呈高阻型，舒张期仅有少量血流信号或没有血流信号甚至出现反向波。36非侵袭性检查(4)狭窄程度的计算方法

a.形态学指标：

通过B型超声成像及多普勒超声波图像测量内径减少的百分比或面积减少的百分比。37内径减少百分比的计算公式为：内径减少百分比=（d1-ds）/d1×100%内径减少百分比=（d2-ds）/d2×100%内径减少百分比=（d3-ds）/d3×100%38非侵袭性检查对于颈动脉狭窄来说，不是所有情况都能获取有效的狭窄前或狭窄后正常动脉的内径。如图2颈内动脉起始部狭窄，不能获取狭窄前正常动脉的内径。如图3颈总动脉近分叉处狭窄，不能获取狭窄后的正常动脉内径。39非侵袭性检查b.血流动力学指标按照血流动力学原理，动脉狭窄的程度与血流速度成正比。由于多普勒频谱能够较为准确地测量动脉的血流速度，因而可以判断动脉狭窄的程度。准确地判断动脉狭窄程度的血流动力学指标有：①狭窄处的峰值流速；②狭窄处的舒张末期速度；③峰值血流速度之比；④舒张末期血流速度之比。

40非侵袭性检查(5)颈动脉狭窄程度的判断方法：颈内动脉狭窄分级的多普勒频谱诊断标准：内径减少0%-50%（无血液动力学意义狭窄）：收缩期峰血流速率小于120cm/s;

频窗存在。内径减少51%-70%（中度狭窄）收缩期峰值流速大于120cm/s;

舒张末期流速小于40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于2。

41非侵袭性检查颈内动脉狭窄分级的多普勒频谱诊断标准：内径较少71%-90%（严重狭窄）收缩期峰值流速大于170cm/s;

舒张末期流速大于40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于2内径较少91%-99%（极严重狭窄）收缩期峰值流速大于200cm/s;

舒张末期流速大于100cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于4。42非侵袭性检查椎动脉颅外段狭窄的声像图表现:（1）二维图像表现椎动脉管壁增厚，内膜毛糙，可伴有斑块形成。

43非侵袭性检查（2）彩色多普勒及频谱多普勒表现：显示动脉管腔明显狭窄，同时可见狭窄处血流束变细，彩色血流紊乱，多普勒频谱峰值流速突然加快，频带增宽。完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号。对侧椎动脉可呈代偿性改变，表现为内径增宽、流速加快和血流量增加。

44非侵袭性检查（3）椎动脉狭窄分级的多普勒诊断标准：尚未见报道。

45非侵袭性检查锁骨下动脉狭窄的声像图表现:（1）超声所见：多在椎动脉发出前存在狭窄或闭塞表现为闭塞段管腔内无血流信号，也不能引出多普勒频谱狭窄处及靠近其下游的血流呈杂色血流信号，流速加快，频带增宽正常锁骨下动脉的峰值流速为80-120cm/s46非侵袭性检查（2）椎动脉正向血流的改变：完全窃血者患侧椎动脉可无正向血流，呈部分性窃血者患侧椎动脉舒张期仍存在正向血流。椎动脉上游动脉如锁骨下动脉狭窄或闭塞，表现为波峰圆钝、加速时间延长、加速度减少。椎动脉反向血流，多提示锁骨下动脉椎动脉开口前的狭窄。

47非侵袭性检查（3）上肢动脉血流的改变：锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，患侧腋、肱、尺、桡动脉均可表现为流速减低，舒张期反向血流消失。（4）锁骨下动脉狭窄分级的多普勒诊断标准：尚未见报道。48非侵袭性检查颅内脑血管狭窄的TCD基本表现（1）狭窄段的血流速度增加

TCD对<50%管腔狭窄难于做出明确的诊断。但对于狭窄>50%的重度狭窄有肯定的诊断价值以成人大脑中动脉（MCA）为例：

轻度狭窄，Vs<140cm/s

中度狭窄Vs140-160cm/s

高度狭窄，Vs>200cm/s

49非侵袭性检查颅内脑血管狭窄的TCD基本表现（2）狭窄远段的血流速度降低

脑动脉轻度狭窄时，狭窄远端的血流速度无明显变化。当重度狭窄时，由于狭窄远端横截面积的迅速增加，血流突然速。（3）侧支循环的血流变化

表现为参与代偿的血管血流速度增加，或出现反向血流50非侵袭性检查颅内脑血管狭窄的TCD基本表现：（4）频谱图形异常，有两种异常频谱：

一为频谱充填伴频谱紊乱二为位于基线两侧的对称性分布的杂音频谱。两者可同时出现（5）血管杂音

在明显狭窄的病例，通过扬声器可闻及血管杂音，包括噪音性杂音和乐音性杂音。杂音的强度取决于管腔狭窄的程度51非侵袭性检查CT血管造影（CTA）

主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。磁共振血管造影（MRA）

无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。52侵袭性检查脑血管造影

可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。

适应症：无创检查无法确定，但临床高度怀疑脑血管狭窄的病人；欲行介入治疗的病人。

禁忌症：无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向、碘过敏和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。53侵袭性检查狭窄率测量方法：

ICA狭窄率的常用测量方法有3种：NASCET法(应用最广泛，可应用于ICA、椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统)公式：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径×100%。ECST法的公式是：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计的正常直径×100%。CC法的公式是：狭窄率=（颈总动脉直径-狭窄段直径）/颈总动脉直径×100%。54侵袭性检查脑动脉狭窄的临床分型非症状性狭窄症状性狭窄(ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%)

Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。

Ⅱ型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血），狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。

Ⅲ型狭窄：混合型

各型又细分A、B、C三个亚型

55侵袭性检查Ⅲ型狭窄三个亚型，即：

A型：相应区域无梗塞，或有腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症，乙酰唑（Diamox）激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。

B型：相应区域小面积梗塞或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。

C型：相应区域大面积梗塞，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。56脑动脉狭窄的诊断及治疗

病理研究危险因素脑动脉狭窄的诊断

脑动脉狭窄的治疗57脑动脉狭窄的治疗饮食疗法

饮食防治原则：1.限制食物中的胆固醇量2.较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸3.适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，控制体重58脑动脉狭窄的治疗Conner阶段疗法（美国）：

第一阶段：避免含胆固醇和饱和脂肪酸很高的食物，较少蛋黄、黄油、猪油及动物内脏等食品量，以人工软奶油代替奶油，以植物油或短链脂肪酸代替猪油，去脂奶代替全奶。

第二阶段：逐步将每日肉量从454g减至170-226g，较少油脂及乳酪，用谷物、豆类及蔬菜组成新的食谱。

第三阶段：主要吃谷物、豆类、水果、蔬菜。用肉做调味品，用低胆固醇奶酪。额外的肉食、乳酪、巧克力、水果糖、可可等只能在特殊的情况下使用。59脑动脉狭窄的治疗

脑动脉病变危险因素的干预a.全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压130/85mmHgb.应戒烟c.冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰、及心脏瓣膜病应给予适当治疗d.应禁止过量的酒精摄入，轻到中度的酒精摄入（1-2杯）可减少卒中的发生率

60脑动脉狭窄的治疗e.建议治疗高血脂:应用降脂药物,尤其是statin。治疗的目标应使LDL<100mg/dlf.建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。g.建议进行体育锻炼（每次30-60分，每周≥3-4次）。h.建议不中断绝经期后雌激素替代疗法61脑动脉狭窄的治疗脑动脉狭窄的药物治疗抗血小板药物

1.

阿司匹林仍然是治疗TIA最经济和最常用的抗血小板药物。阿司匹林的剂量，从25mg

bid到325mg

qid

均已表明对TIA后卒中预防的有效性。阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血，与剂量相关。62脑动脉狭窄的治疗抗血小板药物2.噻氯吡啶（Ticlopidine）可以阻止由ADP诱导的血小板聚集，对TIA或小卒中病人的卒中复发的预防作用已得到证实。它可使大的血管事件的发生率减少了23.3%。与阿司匹林相比，噻氯吡啶减少了卒中及各种原因的死亡率12%。63脑动脉狭窄的治疗常见副作用：

（1）腹泻，最常见，发生在12.5%病人。（2）中性粒细胞的减少，常见，发生在2.4%病人，0.8%的病人症状严重但可逆。严重的中性粒细胞的减少多发生在开始治疗的90天内，应每2周检查一次全血细胞计数以筛查出这种潜在的副作用。（3）血小板减少性紫癜。

噻氯吡啶的副作用限制了它的应用，常用于不能耐受阿司匹林和服用阿司匹林期间仍有缺血性事件发生者。64脑动脉狭窄的治疗抗血小板药物

3.氯吡格雷（Clopidogrel）化学结构与作用机制与噻氯吡啶相似，但其副作用较噻氯吡啶少，是临床上倍受关注的抗血小板药物。为临床提供了另一种治疗选择，特别是对阿司匹林不能耐受的病人。较常见的副作用为腹泻和皮疹，骨髓毒性较小，所以建议不用象噻氯吡啶那样，常规检查全血计数。65脑动脉狭窄的治疗抗血小板药物4.潘生丁和阿司匹林联合的药理作用优于二药中任何单一药物。

大规模的欧洲卒中预防研究(ESPS-2)证实，联合治疗组可使卒中的危险度明显下降（37%），优于阿司匹林组（18%）及缓释型潘生丁组（16%）。阿司匹林与缓释型潘生丁的联合治疗耐受性较好，为阿司匹林卒中预防提供了另一种选择。66脑动脉狭窄的治疗抗凝药物（Anticoagulants）：

目前尚无充足的资料证实抗凝治疗对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响67脑动脉狭窄的治疗手术治疗1、颈动脉内膜切除术（CEA）

2、血管内治疗

颅外段脑动脉狭窄内支架成形术颅内段脑动脉内支架成形术68

脑动脉狭窄的治疗颅外段脑动脉粥样硬化性狭窄的好发部位：颈内动脉起始部椎动脉起始部其它部位亦可发生狭窄，如：颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉、椎动脉第2、3段。

69脑动脉狭窄的治疗颅外段脑动脉狭窄与缺血性卒中的关系：

NASCET(1)报告：颈内动脉狭窄（≥70%）的年卒中率为13%。

WASID研究组(5)报道：椎动脉狭窄(≥50%)的年卒中率为7.8%。70

椎动脉内支架成形术适应症和禁忌症：

适应症：

（1）症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率≥50%，合并对侧椎动脉闭塞。（2）症状性优势侧椎动脉狭窄。（3）症状性双侧椎动脉狭窄。（4）症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。（5）无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（比如病人同时合并有颈动脉闭塞）。71

椎动脉内支架成形术适应症和禁忌症：禁忌症：（1）合并颅内肿瘤或AVM。

（2）卒中或痴呆所致的严重残疾。（3）6周内发生过卒中。

（4）无合适的血管入路。

（5）病人或病人家属不同意。72锁骨下动脉内支架成形术适应症和禁忌症

适应症：

直径狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。

禁忌症：

慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。73颈内动脉内支架成形术的适应证和禁忌症

适应症：

外科高危性狭窄，直径狭窄率≥50%的症状性狭窄和≥60%无症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法。即：〔1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/远端正常血管直径〕×100%。

禁忌症：

与椎动脉内支架成形术相同。74

颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护

（1）术前3天起，口服抵克立得250mg

或氯吡格雷75mg

2/

日，术后3天改服1/日。（2）术前3天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。（3）术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。（4）术中采用镇痛、镇静麻醉监。（5）术中采用TCD和EEG监测。

75

颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护

（6）术中采用ACT监测，指导肝素使用。

（7）术后即刻做神经功能评价。

（8）拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。

（9）无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。

（10）术后常规使用广谱抗菌素3天。76脑动脉狭窄的治疗颅内段脑动脉内支架成形术颅内段动脉粥样硬化性狭窄的好发部位：

大脑中动脉颈内动脉虹吸段椎动脉远端椎基底动脉交界处和基底动脉77脑动脉狭窄的治疗颅内段脑动脉狭窄与卒中的关系：

大脑中动脉狭窄的年卒中率为8%。

Marzewsky等报道，在平均随访3.9年内，颅内段颈内动脉狭窄病人的脑缺血事件率为27.3%，其中卒中率为15.2%Craig等报道，在30个月的随访终止点时，颅内段颈内动脉狭窄病人的卒中率为29%，同侧大卒中率为7.6%/年

WASID研究组报告，即使进行抗凝或抗血小板治疗，基底动脉狭窄的年卒中率仍高达10.7%，小脑后下动脉和大脑后动脉狭窄的年卒中率为6.0%78

适应症和禁忌症

目前尚无明确的颅内脑动脉内支架成形术适应症，下列情况可考虑使用内支架成形术：

（1）症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作（TIAs）

（2）脑动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。79适应症和禁忌症不宜使用内支架成形术的情况：

（1）非“罪犯”病变，或病变开通后病人不能获益。

（2）其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症80

颅内段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护

（1）术前3天起，口服抵克立得250mg

或氯吡格雷75mg

2/

日，术后3天改服1/日。（2）术前3天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。（3）术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。（4）术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。（5）术中采用TCD和EEG监测。81

颅内段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护

（6）术中采用ACT监测，指导肝素使用。（7）术后即刻做神经功能评价。（8）术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。（9）拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。（10）无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。（11）术后常规使用广谱抗菌素3天。82脑动脉狭窄的治疗颅内-颅外血管搭桥术颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人（A-1）。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya

病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益（C-2）。

注：建议中，1-5级为证据的水平，A、B、C级为建议治疗的力度，A1为证据的最高水平。83脑动脉狭窄的治疗外科及血管内治疗适用于具有明显椎-基底动脉狭窄的患者，这些患者即使药物治疗仍有后循环的持续症状。对于椎动脉起始段明显狭窄的患者，可采用椎动脉与颈总动脉搭桥或血管成型术及支架植入术等治疗(C-2)。对于椎动脉远端明显狭窄的患者，采用动脉内膜切除术、建立旁路及血管内治疗等。对于有固定狭窄或姿势性堵塞、有缺血症状的椎动脉中段损伤的患者，外科重建或减压对于缓解症状是有效的(C-2)。

8485Thankyou！8687PrintSlide8889护理查房90目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想291基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。92“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房93护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。94护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。951、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容96护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房97查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

98按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

99护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房100护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

101护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。102制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房103查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。104制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。105物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。106查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。107查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。108查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

109查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。110病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

111评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。112评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。113查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。114英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

115中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

116中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。117中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

118举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。119按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

120健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

121护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

122护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

123举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。124科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

125科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。126查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

127

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！128ThankYou!谢谢！129三级护理查房及内科护理

查房示例130

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房131三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

132三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

133三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房134

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长135

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务136

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

137

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

138

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周139三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

140

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织141

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织142

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织143

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织144

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织145146

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。147脑梗塞（内科护理查房）148基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。149主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。150现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。151既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。152功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。153功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。154功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。155家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。156心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。157客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。158客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。159主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍160调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。161低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。162营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质163排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染164皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损165便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。166躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善167谢谢！168护理查房169目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2170基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。171“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房172护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。173护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1741、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容175护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房176查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

177按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

178护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房179护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

180护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。181制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房182查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。183制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。184物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。185查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。186查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。187查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

188查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。189病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

190评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。191评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。192查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。193英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

194中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

195中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。196中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

197举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。198按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

199健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

200护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

201护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

202举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。203科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

204科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。205查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

206

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！207ThankYou!谢谢！208三级护理查房及内科护理

查房示例209

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房210三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

211三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

212三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房213

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长214

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务215

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

216

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

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三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周218三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

219

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织220

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织221

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、