难治性支气管哮喘的诊断与治疗授课课件

难治性支气管哮喘经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素（简称激素）治疗后症状仍难以控制临床上大约占5%―10%既是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延，甚至致死的常见原因。

脆性哮喘分为Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型：虽经积极、正规治疗，仍有持续性、极其明 显的最大呼气流量（PEF）波动和反复哮喘发作Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然急性哮喘 发作可在没有明显触发因子情况下，在数分钟（Ⅰ型）―数小时（Ⅱ型）内发作哮喘长期给予激素（口服或吸入）治疗不能防止其急性发作；发作间歇期肺功能可能正常；⑷PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会因素等。急性重症哮喘常伴有高碳酸血症或需要机械通气即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现这种严重发作需要接受多个疗程的全身性激素治疗常见原因：未及时给予抗炎药物治疗、对阿斯匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会因素等。InflammationSalmeterol50µgbd+FP100µgbdGlobalInitiativeforAsthma学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应用β2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。吸入激素(500-1000gBDP或相当剂量)加上缓释茶碱或吸入激素(500-1000gBDP或相当剂量)加上口服长效受体激动剂

或吸入高剂量激素(>1000gBDP或等剂量)

或吸入激素(500-1000gBDP或相当剂量)加上白三烯调节剂舒利迭®准纳器TM临床使用体会抗炎药使用原则气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管Daysoftreatment随着β受体激动气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。80-90年代哮喘本质认识-气道慢性炎症GINA2002年80-90年代哮喘本质认识-气道慢性炎症舒利迭™50/100gBID50/250µgBid慢性难治性哮喘

存在持续性、“固定性”气道阻塞肺功能进行性下降；服激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖致死性哮喘：发作时需要气管插管的呼吸衰竭伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿危险因素：嗜酸性粒细胞（EOS）明显增加PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低一秒钟用力呼气容积（FEV1.0）等值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。胃道反流（GRE）-常见原因及处理现以明确GRE是引起难治性哮喘的常见原因：酸性胃内容反流到食管刺激食管中、下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳。应同时治疗GRE。变应原或其它因子持续存在哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其它致喘因子，可能其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的变应原种类繁多：阿斯匹林等解热镇痛药物在ICU病房内接受机械通气治疗的哮喘患者中，8%对阿斯匹林等解热镇痛药不耐受义齿或其它嵌入体内的金属异物食物或添加剂过敏变应原或其它因子持续存在其它：丝绵衣或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等职业性变应原：邻苯二甲酸酐（PA）、甲苯二异氰酸甲酯（TDI）、木尘、蚕丝等。对于动物饲养者来说，鼠尿也可能是导致难治性哮喘重要的致喘原。

鼻窦炎引起的哮喘鼻窦炎导致支气管哮喘难治化的可能机制：鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻－支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞上、下气道形成的慢性嗜酸性粒细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露等潜在的肺部感染：依赖口服皮质激素（平均35mg/d泼尼松）仍需经常看急诊的重度哮喘患者做支气管肺活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以EOS和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质（血栓烷和白三烯B4（LTB4））增加为特征。该结果提示难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关主张给予克拉霉素等治疗对平喘药物的“耐药”随着β受体激动气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应用β2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。短效β2受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症、长期、规则地单独应用短效β2受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。对平喘药物的“耐药”一旦停用该药，在24小时内患者的气道反应性显著增高，并可持续2周以上。气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难于控制。

对平喘药物的“耐药”抗β2受体自身抗体的存在，哮喘患者体内有抗β2受体自身抗体，它们可像配基一样与β2受体结合，调节腺苷环化酶（AA）的活性，也可以封闭β2，导致β2受体功能低下，使β受体与α受体、胆碱能受体之间的平衡失调，导致难治性哮喘的形成。7、依从性差的患者与患者未能遵照医嘱有关。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。特应性哮喘：特应症（atopy）患者作过敏原皮试时往往对多种变应原均呈阳性反应。这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。近年来的研究注意到，β2受体的遗传具有多态性（polymorphyizm），重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有高频的Gly16，即16位的精氨酸（Arg）被甘氨酸（Gly）替换的几率较多。RA的处理程序首先明确患者是否确实患有哮喘？对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在，应作支气管激发试验和外周血和痰嗜酸性粒细胞计数。乙酰甲胆碱激发试验阴性和（或）外周血和痰嗜酸性粒细胞数量不增高，不支持症状性哮喘的诊断。患者哮喘的严重程度是否能解释它所有的临床表现？应当想到患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况。应在积极治疗哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。RA的处理程序患者能否正确地应用平喘药？例如在应用定量手控气雾器（MDI）吸入平喘药物时，是否同时应用储雾罐（spaicer）装置？能否正确掌握吸入技术？在应用茶碱类药物时，是否及时作了茶碱血药浓度的监测？如果未做到，应指导患者去做。患者的依从性怎样？如果依从性不好，应找出原因改善其依从性。RA的处理程序患者是否存在GER？应当详细询问是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状？是否需要作食管内pH的动态监测？对于伴有GRE的哮喘患者，应积极地治疗GRE。患者是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入型糖皮质激素或色甘酸钠等？对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正。对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在，应作支气管激发试验和外周血和痰嗜酸性粒细胞计数。患者哮喘的严重程度是否能解释它所有的临床表现？无需应用短效B2激动剂Rudigeretal,2000临床哮喘严重度分级的注意事项鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞如果依从性不好，应找出原因改善其依从性。如果与某种特定的环境有关，应当查出使该患者哮喘症状加重的变应原或其它致喘因子，并避免与之接触最少的(不常有的)哮喘发作(加重)已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整抗炎药使用原则短效2受体激动剂快速缓解症状目的：分级诊断，规范治疗用药在ICU病房内接受机械通气治疗的哮喘患者中，8%对阿斯匹林等解热镇痛药不耐受RA的处理程序患者是否同时患有鼻窦炎？对于诊断明确的伴有鼻窦炎哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。

患者是否对某种（些）药物或食物添加剂过敏？例如阿斯匹林等非甾体类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂。如果是，则应避免接触这些变应原。患者是否自行滥用异丙肾上腺素气雾剂，如果大量应用可能引起“闭锁肺”，使哮喘症状持续存在，难以缓解。RA的处理程序患者哮喘症状的恶化是否与环境有关？如果与某种特定的环境有关，应当查出使该患者哮喘症状加重的变应原或其它致喘因子，并避免与之接触患者是否患有变态反应性支气管曲菌病？如果是，则应较长期口服糖皮质激素。患者是否有必要给予细胞毒性药物（如氨甲喋呤）？部分RA患者需要氨甲喋呤等芗治疗。

哮喘－气道的慢性炎性疾病各型、各期哮喘的共同病理学特征变异的气流阻塞

-可逆性

-自发性，治疗后气道高反应性

过敏原

，非过敏原炎性细胞的浸润炎性介质的释放哮喘严重程度分级间断发作轻度持续中度持续重度持续GlobalInitiativeforAsthma哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况哮喘治疗的目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2002年)哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2002年)哮喘用药原则支气管扩张剂不逆转气道炎症，气道高反应性用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物糖皮质激素是最强的抗炎药

GlobalInitiativeforAsthma

抗炎药使用原则分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗早期足量用药长期用药阻断气道炎症的发展·

控制症状、改善肺功能降低气道的反应性

联合用药在低－中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好治疗避免或控制激发因素STEP1:间歇性发作避免或控制激发因素STEP2:轻度持续避免或控制激发因素STEP3:中度持续避免或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂缓解药按需吸入ß2激动剂缓解药按需吸入ß2激动剂缓解药按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护GINAGuidelines1998中国哮喘控制现状与治疗目标的差距影响哮喘疗效的因素正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置

病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工，机会成本哮喘诊断不足是一个普遍的问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA2002)因未考虑用药因素许多患者的病情被低估

(n=4362)Liard,ERJ,2000“间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和FEV1间歇发作60%轻度持续22%中度持续15%重度持续3%200400600200同一组病人根据症状FEV1及

使用药物35%以上病人的病情被低估分级正确65%低估35%Liard,ERJ,2000未考虑用药 step1 step2 step3 step4Step1953 575(60%) 207(22%)

140(15%)

31(3%)Step21368 659(48%) 295(22%)

414(30%)Step31269 824(65%) 445(35%)Step4743 743(100%)将用药情况考虑后的严重度重新分布考虑用药因素后的病人重新分布根据使用急救药物的次数病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ199902,0004,0006,0008,00012410,000病人数BTSguidelinesstep未得到控制需要升级治疗的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用

短效2-激动剂>2次表示病情未得到控制)未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度被低估的原因未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)目前治疗用药级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续重度持续严重程度分级间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续病人症状及目前治疗的肺功能 2002年GINA方案新型分级的意义鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所致的病情低估有利于已治疗患者（糖皮质激素/支气管扩张剂）的分级纠正以前的不规则治疗更好指导升级治疗不会由此引起治疗过度，因按此分级控制满意3个月同样降级治疗白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的注意事项临床哮喘严重度分级的注意事项来门诊看病的大多数患者都已是中度以上的哮喘患者

哮喘控制的定义最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2002年)

哮喘治疗-遇到的问题

部分病人治疗控制不满意

－持续接触过敏原

－感染(病毒、细菌、霉菌)

－食道反流

－鼻窦炎

－药物的问题

相对快速缓解药而言，抗炎药物使用滞后抗炎药物快速缓解剂Dataonfile.GlaxoSmithKlineRabeetal.EurRespirJ20000204060801002018161080787042020406080100USA2626301876817544020406080100重度中度轻度间歇11128758595151病人%

病人%

欧洲亚太地区重度中度轻度间歇重度中度轻度间歇哮喘治疗药物问题

激素吸入剂量不足药物性质的局限副作用的影响吸入方法不正确病人依从性差吸入剂量不足－普遍存在的问题对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入剂量不足－解决办法正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不满意者升级通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药50-70年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主80-90年代哮喘本质认识-气道慢性炎症上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎

提倡高剂量目前认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗气道炎症

：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthmaAcuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ短效B2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱哮喘病人的治疗方案加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物

如控制不好:低剂量吸入激素平滑肌功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式激素与2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体

激素对ß2-受体的作用

激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001激素增加呼吸道粘膜ß2-受体数量Baraniuketal199700.100.200.300.40基线BDP100µg3天ß2-受体密度*p<0.04*沙美特罗增加细胞浆中糖皮质激素受体的移位对照SalmeterolFPSalmeterol+FP细胞浆细胞核Rudigeretal,2000哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素BarnesNice2001加用长效2受体激动剂与增加吸入激素剂量对轻-中度哮喘患者的疗效比较

05101520253035159131721治疗周数Greeningetal:Lancet1994PEF的改变(L/min)BDP200µgb.d.+Salmeterol50µgb.d.BDP500µgb.d.

Condemietal,AnnAllergyAsthmaImmunol1999*****010203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治疗周数平均清晨PEFR的改变(l/min)Salmeterol50µgbd+FP100µgbdFP250µgbdp<0.001*低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量

氟替卡松对肺功能改变的比较051015202530351-45-89-1213-1617-2021-24Weeks

无症状天数变化%Salmeterol50µgbd+FP100µgbdFP250µgbd低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对无症状天数的影响***********

p<0.014*

p<0.001

Condemietal,AnnAllergyAsthmaImmunol1999Busse,JAllergyClinImmunol,19991020304001234时间(周)********沙美特罗50µgbd+ICS扎鲁司特20mgbd+ICS*p<0.05,***p<0.001vsZAF清晨PEF(L/min)较基线值的改变吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特吸入激素+沙美特罗vs吸入激素+茶碱对8个随机对照实验荟萃分析涉及1330名哮喘病人吸入激素加用沙美特罗50or100µgbd(n=661)或茶碱150mgbd(n=669)用药时间均超过2周Davies,RespirMed,1998-2002040茶碱沙美特罗

清晨PEF沙美特罗茶碱00.51.01.51.67不良反应危险比吸入激素+沙美特罗vs吸入激素+茶碱

荟萃分析Davies,RespirMed,1998吸入激素与长效2激动剂的协同作用吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量吸入激素可增加2受体数目，减少2受体下调严重度Step3中度持续每日控制用药吸入激素(200-1000gBDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂其他选择方案吸入激素(500-1000gBDP或相当剂量)加上缓释茶碱或吸入激素(500-1000gBDP或相当剂量)加上口服长效受体激动剂

或吸入高剂量激素(>1000gBDP或等剂量)

或吸入激素(500-1000gBDP或相当剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA2002年严重度Step4重度持续

每日控制用药吸入激素(>1000gBDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂根据病情需要，加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2受体激动剂口服激素其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2002年第一天，舒利迭™50/100bd清晨PEF改善明显好于布地奈德400gbdDaysoftreatment平均清晨PEF(L/min)舒利迭™50/100gBIDBUD都保400gBID

Treatmentdifference: **p<0.01 ***p<0.001随机360370380390400410420*****************–3–2–11234567JohanssonetalClinDrugInvest2001吸入激素与吸入长效2激动剂

联合治疗

能否到达哮喘的全面控制？GOAL

GainingOptimalAsthmaControL获得最佳的哮喘控制

针对轻、中、重度哮喘

初步体会中国入组的265例病人在第一阶段两组中达到‘完全控制’的比例约为6%，达到‘良好控制’的比例约60-70%。达到哮喘的控制:(%改善)100Woolcock,ERS2000年月天周无夜间症状PEFamFEV1AHR无需应用短效B2激动剂联合治疗药物在未来哮喘治疗方案中的地位复方制剂(舒利迭)复方制剂(舒利迭)GINA

2002未来的GINA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用短效2激动剂KRabeNice2001吸入激素吸入激素2002年GINA达到控制的方法用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例如，高剂量的皮质激素＋长效Ｂ２激动剂），而后再逐渐降级．或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如需要升级加药治疗第一种方法较好GINA2002吸入方法不正确－解决办法

耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置（如准纳器,都保)

使用雾化吸入重症哮喘婴幼儿,高龄患者药物性质的影响－解决方法

变换药物及装置小剂量联合使用试用新型药物

－如白三烯受体拮抗剂影响临床吸入皮质激素选择的因素-药物是否有效?-是否安全?-使用是否方便?-费用如何?药物与吸入装置综合分析准纳器内部结构图病人的偏好程度两个大型的准纳器和都保的研究4-14的哮喘儿童对吸入装置有关临床使用方面的评估两个研究结果均显示病人明显偏爱准纳器准纳器具备的特点在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好输出颗粒小(2-5微米)使用方便体积小易于携带可以储存多剂量有计数装置经济实用病人吸入有信心Liard,ERJ,2000把沙美特罗和丙酸氟替卡松放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。随着β受体激动气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。二丙酸倍氯米松(BDP)福莫特罗(Formoterol)加用长效2受体激动剂与增加吸入激素剂量对轻-中度哮喘患者的疗效比较Mediatorsof对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在，应作支气管激发试验和外周血和痰嗜酸性粒细胞计数。哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其它致喘因子，可能其哮喘症状变得难以控制。抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物哮喘治疗药物细胞水平的作用发作时需要气管插管的呼吸衰竭平均清晨PEFR的改变(l/min)两个大型的准纳器和都保的研究气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管舒利迭合二为一的优越性把沙美特罗和丙酸氟替卡松放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效

疗效好,能使中重度哮喘得到良好的控制起效快,使哮喘患者瞬间感受到空气清新操作简单,易教、易学、易用依从性好、重复性好准确计数，方便医生病人监测用药含乳糖，易于了解是否有效吸入病人信任程度较高舒利迭®准纳器TM临床使用体会三级中度持续四级重度持续

50/100µgBid

舒利迭推荐使用剂量与方法50/250µgBid成人哮喘慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘治疗简单化万托林+舒利迭哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器的

舒利迭

吸入激素的基础上加用

LAßA

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗展望ICSLABA吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案慢性难治性哮喘

存在持续性、“固定性”气道阻塞肺功能进行性下降；服激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖变应原或其它因子持续存在其它：丝绵衣或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒